Las manifestaciones dermatológicas asociadas a la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) son múltiples y variadas, y aunque su incidencia real probablemente esté sub-informada o sub-diagnosticada, teniendo en cuenta el gran porcentaje de casos asintomáticos y paucisintomáticos, en las series de casos más numerosas esta oscila entre el 5 y el 20% de los pacientes afectados1–3.
Se han identificado 6 patrones clínicos principales: 1) erupción urticariana, 2) erupción eritematosa/maculopapular/morbiliforme confluente, 3) exantema papulovesicular, 4) patrón acral simil sabañón, 5) patrón de livedo reticular/racemosa y 6) patrón purpúrico «vasculítico»2,4,5. Sin embargo, también existen otros patrones menos frecuentes que no pueden incluirse en esta clasificación, como el eritema multiforme, la pitiriasis rosada y la enfermedad de Grover.
Presentamos un caso de exantema tipo eritema multiforme con extenso compromiso mucoso y precedido por el fenómeno de Koebner, en el contexto de una infección por COVID-19.
Un hombre de 20 años, presentó una dermatosis pruriginosa localizada en los miembros superiores e inferiores, de predomino distal y compromiso mucoso. Las lesiones se produjeron 2 semanas después del inicio de los síntomas de infección leve por SARS-CoV-2, durante la cual recibió tratamiento con paracetamol durante 10 días. El paciente tenía antecedentes de asma bronquial en tratamiento con salbutamol inhalado a demanda, aunque negó el consumo de otra medicación, incluidas las drogas recreativas. No había sufrido erupción similar anteriormente y tampoco infección herpética.
El examen físico reveló lesiones eritematosas en diana, algunas con ampolla central, localizadas en los lados ventral y dorsal de los brazos y las piernas (fig. 1A y B) y ulceraciones dolorosas en los labios (fig. 2), la lengua y los genitales, que impedían la ingesta y ocasionaban molestias al orinar. Además, se observaron en el abdomen lesiones similares de disposición lineal, en el sentido al trauma por rascado, que precedieron 72 h a las lesiones descritas, compatibles con el fenómeno de Koebner (fig. 3).
Las pruebas de laboratorio, incluidas las pruebas serológicas para virus herpes simple (VHS), virus Ebstein-Barr y Mycoplasma pneumoniae, no arrojaron resultados positivos. La biopsia cutánea evidenció desprendimiento epidérmico completo con formación de ampolla subepidérmica, múltiples cuerpos apoptóticos aislados y agrupados en la unión dermoepidérmica y el estrato malpighiano, y en la dermis escaso infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular e intersticial.
El paciente fue diagnosticado con eritema multiforme mayor (EMM), se inició tratamiento con meprednisona 20 mg/día oral con descenso paulatino de la dosis, asociado a enjuagues bucales con anestésicos y antisépticos tópicos. Al octavo día del tratamiento, las lesiones cutaneomucosas evolucionaron favorablemente y el paciente fue dado de alta sin complicaciones.
El eritema multiforme (EM) es una afección mucocutánea aguda, inmunomediada, caracterizada por máculas, pápulas y lesiones en diana clásicas distribuidas simétrica y acralmente. El EM con afectación extensa de la mucosa (oral, genital, ocular o una combinación de estas) se denomina eritema multiforme mayor; mientras que la ausencia o enfermedad leve de las mucosas, se denomina eritema multiforme menor2,6. Son numerosos los factores asociados al desarrollo de EM, estos incluyen infecciones, medicamentos, neoplasias, enfermedad autoinmune, radiación o inmunización. Las infecciones representan aproximadamente el 90% de los casos y el agente infeccioso más común es el VHS, los medicamentos se informan en menos del 10% de los casos6,7.
Recientemente, han comenzado a surgir informes sobre erupciones tipo eritema multiforme en los pacientes con infección por SARS-CoV-2. En una revisión realizada por Daneshgaran et al.1, que incluyó 34 publicaciones con un total de 996 pacientes con síntomas dermatológicos, concluyeron que las erupciones de tipo eritema multiforme son infrecuentes (3,7% de los casos), se presentan típicamente en los pacientes jóvenes, particularmente en los niños (edad media de 12,2 años), y se asocian con un curso más leve de la enfermedad COVID-19. Y posteriormente, un subanálisis realizado por Catalá et al., de las erupciones maculopapulares asociadas a COVID-19 publicadas en otro estudio transversal, informó que de 176 casos de erupciones maculopapulares, el patrón tipo EM representó el 9,7% (17 casos). La edad media de los pacientes fue de 61,5 años, con predominio en el sexo femenino (88,2%); las erupciones fueron coincidentes o posteriores al inicio de otras manifestaciones de COVID-19 y la ingesta de fármacos fue frecuente7.
En conclusión, presentamos aquí un nuevo caso de EM en un paciente adulto joven cursando un cuadro leve de infección por SARS-CoV-2 que, debido a su cronología y evolución, podría haber sido desencadenado por COVID-19. Somos conscientes de que el EM también podría deberse a la medicación, ya que los pacientes con COVID-19 tienen más probabilidades de tener un mayor riesgo de reacciones adversas a los fármacos e interacciones medicamentosas, aunque los fármacos recibidos por nuestros pacientes son una causa poco probable.
También nos interesa destacar en nuestro caso la presencia del fenómeno de Koebner, observado ocasionalmente en el EM por otras causas, pero aún no descrito en EM producidos por COVID-19. El fenómeno de Koebner, caracterizado por la aparición de lesiones cutáneas con las mismas características e histología que la enfermedad original, puede preceder a la aparición de esta8; lo cual ayuda en el diagnóstico clínico o aumenta el nivel de alerta del dermatólogo.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesNinguno.