Síndrome de Wells’: presentación de 2 casos y revisión de la literatura

Introducción

El síndrome de Wells’ (SW) o celulitis eosinofílica fue descrito por Wells en 1971, que lo denominó «dermatitis granulomatosa recurrente con eosinofilia»¹. Posteriormente, Wells y Smith simplificaron el término a «celulitis eosinofílica»².

Se trata de una dermatosis inflamatoria infrecuente, cuya etiopatogenia no está bien establecida. Aparece a cualquier edad, con manifestaciones clínicas diversas que obligan a la correlación clínico-histológica para su diagnóstico. Puede asociar alteraciones analíticas y sintomatología sistémica, con curso recurrente a pesar del tratamiento.

Casos clínicos

Caso 1

Niña de 7 años, sin antecedentes de interés, que presentaba lesiones pápulo-nodulares eritematosas y pruriginosas en la región pretibial bilateral de 10 días de evolución (fig. 1). Asociaba un cuadro de astenia y febrícula. La biopsia cutánea mostró edema dérmico (fig. 2 a) y numerosos eosinófilos perivasculares e intersticiales (figs. 2 b y c), algunos de ellos en torno a haces de colágeno formando figuras en llamarada (fig. 2 d). La analítica reveló eosinofilia periférica y la serología compatible con infección activa por citomegalovirus. Tras la correlación clínico-patológica se diagnosticó de SW secundario a infección por citomegalovirus. Se pautaron corticoides tópicos de alta potencia y antihistamínicos orales con resolución del cuadro, sin que haya recidivado pasados 7 años.

Figura 1.

Caso 1. Pápulas y nódulos eritematosos, indurados a la palpación, localizados en la región pretibial bilateral.

Figura 2.

Estudio histológico del primer caso; a: panorámica de piel con importante edema en dermis, hematoxilina/eosina × 10; b: marcado infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial, hematoxilina/eosina ×10; c: múltiples eosinófilos constituyendo el infiltrado inflamatorio dérmico y de tejido celular subcutáneo, hematoxilina/eosina ×20; d: figuras en llamarada correspondientes a gránulos eosinofílicos depositados entre las bandas de colágeno dérmico x40.

Caso 2

Varón de 65 años, sin antecedentes de interés, valorado por lesiones cutáneas diseminadas de 15 días de evolución, no evanescentes y pruriginosas. No asociaba clínica sistémica. Se describían placas redondeadas, de borde eritemato-edematoso y centro violáceo, algunas confluentes (fig. 3). El estudio histológico mostró edema dérmico y en el tejido celular subcutáneo (figs. 4 a y b), múltiples eosinófilos (fig. 4 c) y figuras en llamarada (fig. 4 d). No presentaba eosinofilia periférica y los estudios complementarios no revelaron desencadenantes. Se estableció el diagnóstico clínico-patológico de SW y se pautaron corticoides y antihistamínicos orales. Las lesiones remitían, pero recidivaban tras la suspensión de la corticoterapia. Se inició tratamiento con sulfona que frenó las recurrencias.

Figura 3.

Caso 2. Placas redondeadas de diferentes tamaños, algunas confluentes, con borde eritemato-edematoso y centro azulado-violáceo diseminadas en la zona dorsal, pectoral y abdominal.

Figura 4.

Estudio histológico del segundo caso; a y b: panorámicas de piel en las que se observa edema en la dermis y el tejido celular subcutáneo, además de un infiltrado inflamatorio significativo perivascular e intersticial, hematoxilina/eosina × 10 y ×10; c: numerosos eosinófilos intersticiales entre los haces de colágeno, hematoxilina/eosina × 20; d: detalle de la degranulación eosinofílica adyacente a las fibras colágenas dando lugar a las figuras en llamarada, hematoxilina/eosina × 40.

Comentario

El SW es una dermatosis inflamatoria, con patogénesis mal definida. Actualmente se atribuye a un mecanismo de hipersensibilidad tipo iv, en respuesta a diferentes estímulos endógenos o exógenos, con un aumento de linfocitos T CD4+ y CD7– que estimularían la producción de interleucina 5 (IL-5) en la sangre periférica y en el tejido afecto, más acusado en los brotes de la enfermedad. Esta linfocitoquina activaría la eosinofilopoyesis en la médula ósea y la sangre periférica, e induciría la expresión de la cadena alfa del receptor de IL-2 (CD25) en la superficie de los eosinófilos, logrando su activación (eosinófilos CD25+) y degranulación en presencia de IL-2, con la cascada inflamatoria que ello conlleva^3,4. Este mecanismo es compartido por otros cuadros mediados por eosinófilos (síndrome hipereosinofílico, síndrome de Chrug-Strauss o fascitis eosinofílica), lo que ha llevado a considerar al SW una manifestación cutánea de los anteriores y no una entidad en sí mismo. Sin embargo, a pesar de los casos descritos de solapamiento entre estas entidades, el SW tiene características clínicas e histológicas propias^5,6.

Se han descrito como desencadenantes: infecciones, picaduras de insecto, asma, vacunas, fármacos, enfermedades autoinmunes, alteraciones hematológicas y tumores sólidos. En la serie presentada (tabla 1) tan solo se identificó un agente causal en el 21% de los casos⁷. Davis et al. recogen 3 casos de SW en una misma familia asociado a malformaciones, planteándose la existencia de un componente hereditario⁸. Para Caputo et al. el SW es idiopático y su diagnóstico debe excluir la presencia de desencadenantes⁹.

Tabla 1.

Datos epidemiológicos, etiopatogénicos, clínicos, histológicos y terapéuticos más relevantes de los casos revisados

Autor/año	Edad/sexo	Factor desencadenante	Forma clínica	Síntomas sistémicos	Eosinofilia periférica	Histología Fig. en llamarada	Tratamiento	Recurrencias
Actual Caso 1	7/mujer	Citomegalovirus	Pápulo-nodular localizada	Astenia, febrícula	Presente	Presentes	CE tópicos y anti-H orales	No
Actual Caso 2	65/varón	No	Granuloma-anular-like diseminada	No	Ausente	Presentes	CE orales Sulfona	Sí
Wells^1 1971	39/varón	ND	Tipo placa localizada	ND	Presente	ND	No. Autolimitado	Sí
Wells ^1 1971	51/varón	ND	Tipo placa localizada	ND	ND	ND	CE orales	Sí
Wells^1 1971	71/mujer	ND	Forma urticarial diseminada	ND	Presente	ND	CE orales Sulfona	Sí
Wells^1 1971	26/mujer	ND	Tipo placa localizada	ND	Presente	ND	CE orales	Sí
Wells et al.^2 1979	28/mujer	No	Granuloma-anular-like diseminada	No	Presente	Presentes	Antibióticos y anti-H orales	Sí
Wells et al.^2 1979	11/varón	Parotiditis	Forma ampollosa diseminada	Fiebre, MEG	ND	Ausentes	CE orales	Sí
Wells et al.^2 1979	51/mujer	Artritis reumatoide	Granuloma-anular-like diseminada	No	Ausente	Ausentes	No. Autolimitado	Sí
Wells et al.^2 1979	12/varón	No	Tipo placa localizada	No	Presente	Ausentes	CE orales	Sí
Wells et al.^2 1979	59/mujer	No	Pápulo-nodular diseminada	No	Presente	Presentes	No. Autolimitado	No
Wells et al.^2 1979	32/varón	Tiña pedis	Granuloma-anular-like diseminada	No	Presente	Presentes	Griseofulvina	No
Wells et al.^2 1979	26/varón	No	Granuloma-anular-like diseminada	No	ND	Ausentes	Griseofulvina	Sí
Wells et al.^2 1979	72/mujer	No	Granuloma-anular-like diseminada	No	Ausente	Ausentes	CE tópicos	Sí
Fisher et al.^14 1982	45/mujer	No	Forma ampollosa diseminada	No	Presente	Presentes	Sulfona	No
Fisher et al.^14 1982	55/varón	No	Pápulo-vesicular localizada	No	Ausente	Ausentes	CE orales	Sí
Aberer et al.^18 1988	59/varón	Policitemia vera	Tipo placa localizada y urticarial diseminada	No	Ausente	Presentes	CE orales y tratamiento policitemia	Sí
Aberer et al.^18 1988	40/mujer	No	Tipo placa localizada	No	Presente	Presentes	CE orales Sulfona	Sí
Aberer et al.^18 1988	46/varón	Amigdalitis	Pápulo-vesicular y urticarial diseminada	Artralgias	Ausente	Presentes	CE orales	Sí
Lindskov et al.^15 1988	2/varón	No	Pápulo-vesicular diseminada	No	Ausente	Presentes	Antiséptico tópico	Sí
Lindskov et al.^15 1988	5/mujer	No	Tipo placa y pápulo-nodular localizada	Fiebre	Presente	Presentes	Antiséptico tópico	No
Lindskov et al.^15 1988	4/mujer	No	Tipo placa y forma ampollosa diseminada	No	Ausente	Presentes	CE orales	Sí
Lindskov et al.^15 1988	9/varón	No	Pápulo-vesicular diseminada	Fiebre	Ausente	Presentes	Antiséptico tópico	Sí
Lindskov et al.^15 1988	56/mujer	No	Tipo placa y forma ampollosa diseminada	No	Ausente	Presentes	CE orales	Sí
Yagi et al.^5 1997	54/mujer	No	Pápulo-nodular diseminada	No	Presente	Presentes	CE orales Interferón gamma	Sí
Bogenrider et al.^6 1997	38/mujer	No	Granuloma-anular-like diseminada	Artralgias, cefalea, astenia, disnea	Presente	Presentes	CE orales	Sí
Davis et al.^9 1998	7/varón hermano	No	Tipo placa y pápulo-vesicular diseminada	Retraso mental, malformaciones	Presente	Presentes	CE orales y tópicos	Sí
Davis et al.^9 1998	5/mujer hermana	No	Tipo placa localizada	Retraso mental, malformaciones	Presente	Presentes	No sistémico	Sí
Davis et al.^9 1998	36/mujer madre	No	Tipo placa diseminada	Retraso mental, malformaciones	Presente	ND	No sistémico	Sí
Selvaag et al.^17 1999	12/varón	No	Granuloma-anular-like diseminada	No	Presente	Ausentes	No. Autolimitado	No
Selvaag et al.^17 1999	43/mujer	No	Pápulo-nodular localizada	Fiebre y MEG	Presente	Presentes	CE orales	No
España et al.^4 1999	24/mujer	No	Tipo placa y ampollosa localizada	No	Presente	Presentes	CE orales Sulfona	Sí
Fujii et al.^13 2003	35/mujer	No	Tipo placa localizada	Dolor epigástrico, clínica respiratoria	Presente	Presentes	CE orales	Sí
Fujii et al.^13 2003	26/varón	No	Tipo placa localizada	Dolor abdominal	Presente	Presentes	No. Autolimitado	Sí
Fujii et al.^13 2003	60/varón	No	Forma urticarial y tipo placa diseminada	Dolor epigástrico, neuropatía periférica	Presente	Presentes	CE orales	Sí
Moosavi et al.^11 2003	2/mujer	No	Pápulo-vesicular y ampollosa localizada	No	Ausente	Presentes	CE orales y tópicos	No
Moosavi et al.^11 2003	46/varón	Urticaria por presión	Tipo placa localizada	No	Ausente	Presentes	CE orales	Sí
Moosavi et al.^11 2003	58/mujer	Mielofibrosis	Tipo placa diseminada	No	Ausente	Presentes	CE orales y tópicos	No
Moosavi et al.^11 2003	85/varón	Absceso dental	Tipo placa localizada	No	Ausente	Presentes	CE tópicos	No
Moosavi et al.^11 2003	26/mujer	Urticaria y anemia	Tipo placa localizada	No	Ausente	Presentes	Doxiciclina	No
Moosavi et al.^11 2003	46/mujer	No	Pápulo-nodular localizada	No	Ausente	Presentes	CE orales y tópicos, anti-H orales	Sí
Moosavi et al.^11 2003	57/mujer	Hipotiroidismo	Pápulo-nodular diseminada	No	Presente	Presentes	CE orales Azatioprina	Sí
Caputo et al.^8 2006	4/mujer	No	Forma ampollosa diseminada	Fiebre	Presente	Ausentes	CE orales Amoxicilina	Sí
Caputo et al.^8 2006	55/mujer	No	Tipo placa localizada	No	Ausente	Presentes	CE orales Sulfona	Sí
Caputo et al.^8 2006	81/varón	No	Granuloma-anular-like diseminada	No	Ausente	Presentes	CE orales y tópicos	Sí
Caputo et al.^8 2006	55/mujer	No	Granuloma-anular-like diseminada	No	Presente	Presentes	CE orales Amoxicilina	Sí
Caputo et al.^8 2006	6/mujer	No	Pápulo-nodular localizada	No	Presente	Ausentes	CE tópicos	Sí
Caputo et al.^8 2006	51/varón	No	Tipo placa y forma urticarial diseminada	No	Presente	Presentes	CE tópicos Anti-H orales Ceftriaxona	Sí
Caputo et al.^8 2006	45/mujer	No	Granuloma-anular-like diseminada	No	Presente	Ausentes	CE orales Sulfona	Sí
Caputo et al.^8 2006	51/varón	No	Pápulo-nodular localizada	No	Presente	Presentes	CE tópicos	Sí
Caputo et al.^8 2006	62/mujer	No	Forma urticarial diseminada	No	Presente	Ausentes	CE tópicos Anti-H orales	Sí
Caputo et al.^8 2006	39/mujer	No	Tipo placa y ampollosa localizada	No	Presente	Ausentes	CE orales Ceftriaxona	Sí
Caputo et al.^8 2006	53/varón	No	Granuloma-anular-like, y papulo-vesicular localizada	No	Ausente	Ausentes	CE tópicos Anti-H orales	Sí
Caputo et al.^8 2006	70/varón	No	Pápulo-nodular localizada	No	Ausente	Ausentes	CE tópicos	Sí
Caputo et al.^8 2006	17/varón	No	Tipo placa localizada	No	Ausente	Presentes	No. Autolimitado	Sí
Caputo et al.^8 2006	3/mujer	No	Pápulo-vesicular localizada	No	Ausente	Ausentes	CE orales y tópicos	Sí
Caputo et al.^8 2006	15/varón	No	Tipo placa localizada	No	Presente	Presentes	No. Autolimitado	Sí
Caputo et al.^8 2006	4/varón	No	Pápulo-nodular localizada	No	Presente	Presentes	CE orales	Sí
Caputo et al.^8 2006	16/mujer	No	Tipo placa localizada	No	Ausente	Presentes	CE tópicos	Sí
Caputo et al.^8 2006	15/varón	No	Tipo placa y EFM-like diseminada	No	Ausente	Ausentes	CE tópicos Amoxicilina	Sí
Caputo et al.^8 2006	12/mujer	No	Granuloma-anular-like localizada	No	Ausente	Ausentes	CE tópicos	Sí
Sendagorta et al.^12 2009	9/varón	No	Tipo placa y ampollosa localizada	No	Presente	Ausentes	CE orales y tópicos	No
González et al.^19 2009	4/varón	No	Tipo placa y pápulo-vesicular localizada	No	Presente	Presentes	CE tópicos	No
Sinno et al.^10 2012	23/varón	No	Tipo placa y ampollosa localizada	MEG	Presente	Presentes	CE orales	ND
Sinno et al.^10 2012	44/mujer	No	Pápulo-nodular localizada	No	Presente	ND	CE orales	No
Brun et al.^7 2015	6/mujer	No	Tipo placa localizada	No	Ausente	Presentes	CE orales y tópicos, tacrolimus, dapsona	Sí
Brun et al.^7 2015	5/varón	No	Pápulo-nodular localizada	Febrícula	Presente	Presentes	CE orales	Sí
Brun et al.^7 2015	10/varón	No	Tipo placa y granuloma-anular-like localizada	No	Presente	Ausentes	CE tópicos	Sí
Brun et al.^7 2015	5/varón	No	Tipo placa y granuloma-anular-like localizada	No	Presente	Presentes	CE tópicos	Sí
Brun et al.^7 2015	3/mujer	Picadura insecto	Tipo placa y ampollosa localizada	No	Presente	Presentes	CE orales y tópicos, tacrolimus dapsona	Sí
Brun et al.^7 2015	4/mujer	Picadura insecto	Tipo placa localizada	No	Presente	Ausentes	CE tópicos Anti-H orales Amoxicilina	Sí
Brun et al.^7 2015	10/mujer	No	Tipo placa localizada	No	Presente	Presentes	CE tópicos	Sí
Brun et al.^7 2015	6/mujer	Picadura insecto	Tipo placa y ampollosa localizada	No	Ausente	Presentes	CE tópicos	Sí
Brun et al.^7 2015	4/mujer	Picadura insecto	Tipo placa localizada	No	Presente	Ausentes	Analgésicos orales	No
Brun et al.^17 2015	4/varón	No	Tipo placa y granuloma-anular-like localizada	No	Ausente	Ausentes	CE tópicos	Sí

Anti-H: antihistamínicos; CE: corticoesteroides; MEG: mal estado general; ND: no disponible;.

Aparece a cualquier edad, desde el nacimiento (30% de los casos en niños) hasta la vejez, siendo más frecuente en adultos jóvenes (media de 46 años según esta serie). No existe clara predilección por el sexo, 55% de mujeres y 45% de varones afectos, coincidiendo con los datos recogidos en otras publicaciones¹⁰.

El cuadro se inicia con quemazón y/o prurito en las zonas donde aparecerán las lesiones, que van adquiriendo aspecto morfeiforme, para resolverse en 2-8 semanas sin dejar cicatriz, aunque se han descrito casos de hiperpigmentación residual o atrofia local¹¹. Tiene un curso recurrente en la mayoría de los pacientes (78% en esta serie, superior a otras publicadas). La afectación puede ser localizada, en el 59% de los casos recogidos; o generalizada, en un 41%, siendo más frecuente en niños la primera y en adultos la segunda¹². La apariencia clínica es muy variada, estableciéndose 7 patrones: tipo placa (más frecuente en niños), tipo granuloma-anular-like (más frecuente en adultos), forma pápulo-nodular, forma pápulo-vesicular, forma urticarial, tipo exantema fijo medicamentoso y forma ampollosa¹⁰.

En el 23% de los casos se asocia clínica sistémica como fiebre, mal estado general, astenia y/o artralgias¹³. La afectación sistémica es más frecuente en los niños, pero se relaciona con un curso clínico más grave y prolongado cuando aparece en adultos.

Pueden existir alteraciones analíticas, siendo el hallazgo más habitual la eosinofilia en sangre periférica (61% de los casos en la serie presentada)¹⁴. También se ha descrito aumento de IgE y VSG, y las determinaciones de IL-5 y proteína básica mayor eosinofílica (componente de los gránulos de los eosinófilos) realizadas por España et al. demostraron su elevación en sangre periférica y tejido afecto, más acusada durante los brotes⁴.

A nivel histológico podemos diferenciar 3 estadios¹¹. Una fase aguda, con edema y numerosos eosinófilos perivasculares e intersticiales a nivel dérmico. Posteriormente, los eosinófilos se degranulan en torno a los haces de colágeno dando la imagen de figuras en llamarada, descritas en el 90% de los casos en la literatura y tan solo en el 68% en la serie recogida. Finalmente, los eosinófilos son sustituidos por histiocitos y células gigantes en torno a las figuras en llamarada formando granulomas¹⁰. No existen datos de vasculitis y la inmunofluorescencia directa es negativa, aunque se han descrito casos con positividad para IgM, IgA y C3 sin patrón de especificidad^14,15.

La correlación clínico-histológica es necesaria para el diagnóstico. Caputo et al. propusieron 8 criterios: lesiones cutáneas con resolución espontánea o tras tratamientos no agresivos, curso recidivante, comportamiento clínico benigno, ausencia de enfermedad sistémica, ausencia de desencadenantes, cambios histológicos de dermatosis eosinofílica con o sin figuras en llamarada, inmunofluorescencia directa negativa y eosinofilia periférica incostante⁸. Es importante realizar una anamnesis y una exploración física completas, analítica con parámetros de rutina, estudio de parásitos en heces y biopsia¹⁶. La afectación multiorgánica es excepcional, aconsejándose estudio onco-hematológico exhaustivo en casos que presenten un curso crónico, con eosinofilia periférica de más de 6 meses o datos clínico-exploratorios que sugieran afectación de otros órganos¹³.

El diagnóstico diferencial incluye entidades que cursan con clínica (celulitis, urticaria, granuloma anular, etc.) o histología (penfigoide ampolloso, herpes gestacional, picaduras de insectos, etc.) similar¹⁷. A pesar de las diferencias clínicas e histológicas, la enfermedad de Churg-Strauss, la fascitis eosinofílica y el síndrome hipereosinofílico pueden dar lugar a cuadros overlap, describiéndose casos de SW con afectación sistémica propia de estas entidades o viceversa¹⁸.

El número reducido de casos y la posibilidad de resolución espontánea (11% de los pacientes presentados) dificulta la realización de un algoritmo terapéutico. Si existe causa desencadenante se recomienda tratarla. Los corticoesteroides (CE) orales son el fármaco más empleado (50% de los casos recogidos), con tasas de respuesta de hasta el 92%¹⁰. Los CE tópicos también han demostrado su eficacia, sobre todo en los niños⁷. Los antihistamínicos orales se han utilizado como terapia coadyuvante para el prurito, aunque existen casos resueltos con éxito en monoterapia ⁸. El fármaco más empleado en el mantenimiento es la sulfona, combinado o no CE¹⁹. Por último, se ha propuesto el interferón gamma, inhibidor de IL-5, como diana terapéutica, pero la experiencia en su utilización es todavía limitada⁵.

A partir de los pacientes presentados y los recogidos de la literatura hemos elaborado la revisión más extensa publicada hasta la actualidad con un total de 75 casos de SW, un cuadro con gran variabilidad epidemiológica, clínica y terapéutica que debemos conocer para no errar en su diagnóstico y tratamiento.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.