El síndrome de Brooke-Spiegler (SBS) es una rara genodermatosis, de transmisión autosómica dominante y penetrancia variable, que predispone a la aparición de distintas neoplasias de origen anexial. Clínicamente se caracteriza por la presencia simultánea de múltiples cilindromas, tricoepiteliomas y, menos frecuentemente, espiradenomas1-4. Los primeros tumores suelen aparecer durante la pubertad, mostrando una discreta predilección por el sexo femenino2-5. Lentamente, aumentan en número y tamaño causando repercusión estética y psicosocial. En algunos artículos publicados se ha intentado incluir los siringomas y los carcinomas basocelulares dentro del mismo síndrome; sin embargo, son tan frecuentes en la población general que es complejo establecer una relación directa2,4.
Caso clínicoUna mujer de 55 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial crónica en tratamiento, consulta por un cuadro clínico de 30 años de evolución, caracterizado por aparición progresiva de lesiones cutáneas asintomáticas en la cara y, años más tarde, en el cuero cabelludo. La paciente refiere que su madre y hermano presentan lesiones similares, con menor compromiso en el área centrofacial y el cuero cabelludo. Tras años sin evaluación ni tratamiento médico, la paciente refiere haber presentado un importante aumento en el número y tamaño de las lesiones, afectándose de manera importante su esfera psicosocial.
En el examen físico se observan múltiples pápulas confluentes de milímetros de diámetro, coloración piel, traslúcidas, de predominio centro facial especialmente en la frente y surco naso geniano (fig. 1 A). A su vez, en el cuero cabelludo se apreciaban 4 lesiones nodulares bien delimitadas de 1 cm de diámetro, asintomáticas, de coloración rosada, con telangiectasias en su superficie y de consistencia blanda (fig. 1 B) Dadas las características clínicas observadas, se sugiere diagnóstico inicial de angiofibromas múltiples, motivo por el cual se realiza una biopsia incisional facial y escisional del cuero cabelludo.
El estudio histológico de una de las lesiones centrofaciales mostraba múltiples conglomerados de células basaloides junto a pequeños espacios quísticos queratinizados (fig. 2 A). La lesión del cuero cabelludo reveló un infiltrado nodular dérmico bien delimitado y circunscrito, conformado por células de aspecto basaloide agrupadas, rodeadas por material eosinofílico (fig. 2 B). Ambos hallazgos histológicos fueron compatibles con tricoepiteliomas y cilindromas, respectivamente.
Dada la asociación de tricoepiteliomas múltiples y cilindromas, además de la presencia de las mismas lesiones en familiares de primer grado, como las observadas en su hermano, donde se evidenciaron cilindromas en el cuero cabelludo (fig. 3 A) y unas lesiones faciales similares al otro paciente con un menor compromiso (fig. 3 B), concluimos que dicha asociación clínica e histológica, corresponden al SBS. Por encontrarnos en un hospital público, sin acceso a estudio genético, este nos se realizó.
Comentario
El SBS presenta un patrón hereditario autosómico dominante y tiende a formar múltiples tumores de origen anexial, particularmente cilindromas, tricoepiteliomas y ocasionalmente espiroadenomas1,6-8.
Actualmente, está demostrado que tanto el SBS como, el tricoepitelioma múltiple familiar y la cilindromatosis familiar se han relacionado con las mismas mutaciones en el gen CYLD1. Sin embargo, la penetrancia ha sido estimada entre un 60 y un 100%8-11, por lo que se ha sugerido que estas entidades representan variaciones fenotípicas de una misma entidad y detectar estas mutaciones con antelación, aunque permita corroborar el diagnóstico y realizar consejo genético, no predice con exactitud el cuadro clínico a presentar en el futuro1,7,11,12. El locus genético vinculado a la aparición de estos tumores se ha identificado en el cromosoma 16q12-q1312. Es en este donde se ubica el gen de la cilindromatosis (CYLD1) responsable de actuar como inhibidor del NF-kappa-B, el cual es un factor de transcripción elemental en la proliferación de los anexos cutáneos. Se cree que la pérdida de la función supresora del gen CYLD1 conllevaría a una resistencia celular aumentada a la apoptosis. La variabilidad fenotípica no ocurre solo entre las distintas entidades, sino también intrafamiliar, de manera que miembros de una misma familia, con idénticas mutaciones en el gen CYLD1, pueden presentar de manera aislada o simultánea cantidades variables de cilindromas, tricoepiteliomas y, en forma más rara, espiroadenomas1-3,6-8,10,13,14. Esta variabilidad es evidente en los hallazgos encontrados de nuestra paciente y su hermano.
Desde el punto de vista clínico, los tricoepiteliomas se manifiestan como pápulas o pequeños nódulos translúcidos del color de la piel, de predominio en el área centrofacial, particularmente la nariz y el surco nasogeniano2-4,15. Por su parte, los cilindromas se observan como nódulos múltiples, rosados, que cuando coalescen dan origen a placas en mosaico en cabeza y cuero cabelludo, conformando una especie de turbante. El espiradenoma habitualmente se presenta como un nódulo aislado, del color de la piel o azul-rojizo, que a menudo es doloroso. Puede aparecer en cualquier área del cuerpo, pero por lo general se ubica en la mitad superior. Se ha descrito adoptando una disposición zosteriforme o en grupo2-4,15.
Existe controversia respecto al origen de los cilindromas y los espiradenomas, para los cuales no está claro si su origen es ecrino o apocrino; sin embargo, los hallazgos histológicos de estos tumores anexiales probablemente se explicarían a partir del origen embriológico común de la unidad folículo-sebáceo-apocrina, indicando el origen apocrino de espiroadenomas y cilindromas1,6,9. Por su parte, el tricoepitelioma corresponde a una tumoración benigna producto de la proliferación con diferenciación germinativa del folículo piloso1,9. Se postula que el SBS reflejaría una disfunción genética en la regulación de la unidad folículo-sebáceo-apocrina1,6,9.
No es raro encontrar neoplasias que en una misma lesión muestren una combinación de hallazgos de cilindroma y espiradenoma, con áreas cilindromatosas constituidas por múltiples islotes de células basaloides con un patrón en rompecabezas y rodeadas de una gruesa membrana basal eosinófila y otras áreas de espiradenoma, constituidas por un menor número de islotes epiteliales, pero de mayor tamaño, salpicadas por linfocitos6.
La transformación maligna tanto para los espiroadenomas como los cilindromas está descrita, sin embargo, no es común5,6,13,14,16. Debe sospecharse cuando existe un crecimiento local agresivo y ulceración. Se ha asociado el SBS con carcinoma basocelular, adenoma y adenocarcinoma de glándulas salivares1,6,13,14,16,17.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con procesos que cursan con la presencia de múltiples pápulas faciales firmes hereditarias como son: síndrome de Birt-Hogg-Dubé (fibrofoliculomas), síndrome de Cowden (tricolemomas), esclerosis tuberosa (angiofibromas), Síndrome de rombo (tricoepiteliomas) y síndrome de Gardner (quistes epidérmicos), entre otros2-4.
El tratamiento de los tumores anexiales que conforman el SBS siempre tiene un carácter paliativo2-4. Se han intentado la electrocoagulación, la crioterapia, la dermoabrasión, el ácido tricloroacético, el ácido retinoico o la radioterapia. En los últimos años, el láser CO2ha tenido resultados estéticos satisfactorios18,19. En caso de cilindromas aislados, se recomienda la escisión quirúrgica, mientras que en los casos múltiples se ha propuesto el injerto de piel total, con riesgo de recidiva18,19. Los inhibidores del NF-kappa-B, como la aspirina y sus derivados, pueden tener utilidad tanto en la prevención como en el tratamiento de los cilindromas18,19.
Como conclusión, en nuestra experiencia los tumores anexiales son infradiagnosticados clínicamente20. El SBS es una genodermatosis clínica e histológicamente heterogénea, con múltiples patrones de presentación dentro de un contexto familiar. Esto explica la razón por la cual el hermano de la paciente presenta un fenotipo con tipo y distribución de lesiones diferente. No se puede predecir el comportamiento clínico de esta condición a futuro, sin embargo, es pertinente tenerla en mente frente a condiciones caracterizadas por múltiples pápulas que afecten el rostro y con gran repercusión psicosocial.
Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses.