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Los estudios más recientes sobre la epidemiología del cáncer de piel dividen la exposición solar en una serie de patrones de exposición que influyen de forma diferente, e incluso pueden actuar como factores protectores frente a la aparición de estos tumores.</p><p class="elsevierStylePara">En el trabajo que presentamos, realizamos una revisión bibliográfica de los estudios epidemiológicos más relevantes relacionados con este tema y exponemos nuestras propias conclusiones acerca de éstos.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de cáncer de piel ha aumentado de forma progresiva en las últimas décadas. Muchas son las causas que explican este fenómeno, pero una de las más importantes es la modificación de hábitos de exposición solar durante años<span class="elsevierStyleSup">1-6</span>. Por tanto, es necesario conocer e investigar a fondo la verdadera asociación entre los diferentes patrones de exposición solar y el cáncer de piel.</p><p class="elsevierStylePara">La relación entre la exposición solar y la aparición de cáncer de piel se conoce desde hace más de un siglo. Pero esta asociación no quedará definitivamente establecida hasta la aparición de los estudios de la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer durante los años noventa<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La tendencia actual de los estudios de investigación sobre epidemiología del cáncer de piel no considera la exposición solar de forma global, sino que la divide en una serie de patrones de exposición que intervienen de forma diferente en la génesis de las principales neoplasias cutáneas<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Tanto es así que, en contra de lo que se ha pensado durante muchos años, algunas formas o patrones de exposición solar pueden actuar como factor protector frente a un tipo de cáncer de piel y, por el contrario, influir negativamente en la aparición de otros.</p><p class="elsevierStylePara">Los principales patrones de exposición solar incluyen la exposición solar crónica, la exposición solar intermitente y la exposición solar aguda (fig. 1). La manifestación clínica de esta última serían las quemaduras solares.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n10-13095751tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Principales patrones de exposición solar relacionados con el cáncer de piel.</p><p class="elsevierStylePara">La exposición solar crónica se define como la exposición a la radiación ultravioleta de forma continuada durante años. Se encuentra en íntima relación con el tipo de trabajo que desempeña el individuo y con las medidas de fotoprotección que utiliza<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La exposición solar intermitente es aquella que se produce sólo durante ciertos períodos del año. Ésta suele ser de mayor intensidad que la anterior y viene determinada por la radiación recibida durante los períodos de ocio o vacacionales<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>. Se ha demostrado que este tipo de exposición puede ser la más perjudicial, ya que se produce sobre pieles «menos acostumbradas» a la radiación ultravioleta de forma continuada.</p><p class="elsevierStylePara">La quemadura solar se define como la reacción cutánea a una exposición solar aguda e intensa. Ésta puede presentarse como simple eritema, o bien con la aparición de edema, vesiculación, ampollas, etc.<span class="elsevierStyleSup">9,11</span>. Como hemos comentado anteriormente, la quemadura solar es la representación clínica de la exposición solar aguda. En la mayoría de los estudios sobre epidemiología del cáncer de piel se distingue entre las quemaduras producidas en la infancia y la adolescencia, y las que aparecen posteriormente, ya que parecen no tener la misma relevancia como factor de riesgo en la aparición de neoplasias cutáneas.</p><p class="elsevierStylePara">Para disminuir la incidencia de cáncer de piel es necesario establecer modelos preventivos eficaces, y para ello es imprescindible conocer la epidemiología y los verdaderos factores causales para este tipo de neoplasias. Para contribuir en este aspecto realizamos a continuación una revisión bibliográfica y una puesta al día sobre el tema, utilizando los estudios más relevantes de los últimos años y elaborando posteriormente nuestras propias conclusiones acerca de éstos.</p><p class="elsevierStylePara">EXPOSICIÓN SOLAR Y CARCINOMA ESPINOCELULAR</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoma espinocelular corresponde al modelo más claro de cáncer de piel fotoinducido. Aunque hay importantes diferencias en los estudios epidemiológicos más recientes sobre el cáncer cutáneo, todos ellos coinciden en que su principal patrón de exposición solar es la exposición crónica<span class="elsevierStyleSup">5,6,8,10,12</span>. La radiación solar recibida por el individuo de forma acumulativa, principalmente durante su vida laboral, se relaciona directamente con la aparición tanto del carcinoma espinocelular como de sus precursores<span class="elsevierStyleSup">8,12</span>. Esta asociación se refuerza por la aparición de este tumor en etapas más tardías de la vida, y por las localizaciones anatómicas en las que suele aparecer; se presenta de forma predominante en la región facial y el dorso de manos, que corresponden a áreas anatómicas fotoexpuestas de forma crónica<span class="elsevierStyleSup">5,10,13,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio multicéntrico Helios<span class="elsevierStyleSup">10,15</span>, que se realizó durante la década de los noventa, se analizaron los diferentes factores ambientales y constitucionales relacionados con el cáncer cutáneo no melanoma en la población mediterránea del sur de Europa. En este estudio, se recogieron los parámetros necesarios para estimar el tiempo medio de exposición solar acumulativa que produjera un aumento significativo en la incidencia de carcinoma espinocelular. Quedó demostrado que a partir de 70.000 h de exposición a radiación ultravioleta durante la vida del individuo se producía un incremento casi exponencial del riesgo de presentar este tipo de neoplasia, y se alcanzaba hasta 8 o 9 veces el valor de referencia cuando se superaban las 100.000 h de exposición solar acumulativa<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La exposición solar intermitente no parece influir de forma tan decisiva en la aparición de carcinoma espinocelular como ocurre con otros tipos de cáncer de piel. Los principales estudios que han investigado esta relación no han alcanzado grados de significación estadística que verifiquen esta asociación causal<span class="elsevierStyleSup">10,13</span>. Una de las posibles hipótesis que pudieran explicar este fenómeno propone la posibilidad de que los individuos que reciben mayores dosis acumulativas de radiación ultravioleta en su trabajo cotidiano disponen de períodos menos prolongados de exposición intermitente<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la relación entre las quemaduras solares y el riesgo de aparición de carcinoma espinocelular, hay mayor controversia. Algunos autores, como Kennedy et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>, afirman que las quemaduras solares que se producen antes de los 20 años son un factor de riesgo para su desarrollo, sobre todo las que se producen durante la infancia. Por el contrario, Rosso et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> y Zanetti et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> no encuentran resultados que apoyen la relación anterior, independientemente del número de quemaduras que se hayan producido durante este período. Sin embargo, sí que existe acuerdo sobre que las quemaduras solares que se producen en la edad adulta no participan en la génesis de esta neoplasia<span class="elsevierStyleSup">6,8,10,15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, cabe destacar la exposición solar recibida durante las actividades de ocio o deportes al aire libre. Este tipo de exposición parece actuar como factor protector frente a la aparición del carcinoma espinocelular. La protección se observa principalmente cuando las actividades al aire libre conllevan exposiciones moderadas y desaparece cuando se analizan los deportes con intensa y prolongada exposición solar, como ocurre con los deportes acuáticos<span class="elsevierStyleSup">6,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">EXPOSICIÓN SOLAR Y CARCINOMA BASOCELULAR</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoma basocelular, a pesar de ser el cáncer más prevalente en el ser humano, continúa siendo el más desconocido en cuanto a su etiopatogenia y su relación con la exposición solar<span class="elsevierStyleSup">4,16-18</span>. Clásicamente, con la denominación de cáncer de piel, se establecía la diferenciación entre el grupo de melanoma y, por exclusión, el grupo de cáncer cutáneo no melanoma<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Este último incluye fundamentalmente a los carcinomas basocelular y espinocelular, ya que la frecuencia del resto de las neoplasias incluidas en este grupo es considerablemente menor. Nosotros<span class="elsevierStyleSup">6</span> consideramos que esta clasificación no es completamente válida, debido a que el comportamiento biológico y las características epidemiológicas de estos dos tipos de cáncer de piel son diferentes<span class="elsevierStyleSup">15,18</span>. Estudios recientes<span class="elsevierStyleSup">6,18,19</span> afirman incluso que el carcinoma basocelular se comporta de forma epidemiológica y tiene una relación con la exposición solar más cercana al melanoma que al carcinoma espinocelular.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente, se considera la exposición solar intermitente como el principal patrón de exposición causante del carcinoma basocelular<span class="elsevierStyleSup">3,5,6,10,16-22</span>. Este tipo de exposición, que se produce fundamentalmente durante unas pocas semanas al año, es especialmente perjudicial debido a que la piel no ha recibido radiación ultravioleta de forma constante a lo largo del año y, por tanto, no ha sido capaz de desarrollar una barrera natural que le permita hacer frente a los efectos nocivos de dosis altas de radiación de forma aguda<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios epidemiológicos<span class="elsevierStyleSup">10,19,23</span>, además de poner de manifiesto la relación entre la exposición solar intermitente y el carcinoma basocelular, subrayan la importancia del momento evolutivo en la que ésta se haya producido. En estos estudios se muestra que es tan decisivo que la exposición solar sea intermitente como que ésta se haya producido en la infancia o en la adolescencia, tomando como límite arbitrario los 20 años de edad. En los resultados obtenidos en los estudios de Corona et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> se expone que la exposición solar intermitente recibida después de los 20 años no constituye un factor de riesgo en la génesis del carcinoma basocelular. En este último estudio de casos y controles en población mediterránea, se analiza la posible relación entre la aparición de este tumor y el número de semanas pasadas al año en la playa durante el período vacacional. Se comprobó que el grado de significación estadística que apoyaba esta asociación aumentaba de forma paralela al aumento de semanas vacacionales y, por tanto, de exposición solar intermitente.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de lo que se ha creído durante varias décadas, hoy día la relación entre el carcinoma basocelular y la exposición solar crónica es controvertida y se encuentra en análisis de multitud de estudios epidemiológicos. Algunos de ellos<span class="elsevierStyleSup">8,18,20</span> asumen que participa en su aparición, aunque en menor medida que para el carcinoma espinocelular. Existen varios fenómenos que nos hacen dudar de esta relación, como el hecho de que este tipo de tumor, aunque aparece fundamentalmente en áreas fotoexpuestas como la cabeza y el cuello, no se localiza predominantemente en las zonas de máxima exposición solar, ni tampoco aparece en edades tan tardías como lo hace el carcinoma espinocelular, lo que se traduciría en dosis acumulativas mayores de radiación ultravioleta<span class="elsevierStyleSup">5,6,10,13,14,16,17</span>. Rosso et al<span class="elsevierStyleSup">10</span>, en su estudio multicéntrico Helios, comparan conjuntamente el riesgo de padecer tanto un carcinoma basocelular como espinocelular en función de las horas acumulativas de exposición solar a lo largo de la vida. En la curva de resultados se observa un incremento en la incidencia de carcinoma basocelular con exposiciones solares acumulativas menores que para el carcinoma espinocelular, de 8.000 a 10.000 h, y se estabiliza e incluso desciende cuando se superan las 100.000 h de exposición solar acumulativa. Estos resultados ponen claramente en duda la posible asociación. Otros estudios, como los de Gallagher et al<span class="elsevierStyleSup">24,25</span> en 1995, Vitasa et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> en 1990 y Corona et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> en 2001 tampoco encuentran una asociación estadísticamente significativa que hable en favor de esta relación. Sin embargo, entre los resultados del último estudio citado, sí que se apreciaba un aumento del riesgo en los individuos que habían trabajado durante 8 años o más al aire libre, por lo que no se podría descartar absolutamente la hipótesis de causalidad. Entre los trabajos que apoyan la relación entre la exposición solar acumulativa y el carcinoma basocelular destaca el de Kennedy et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> en 2003, que aunque advierte en sus conclusiones que no se alcanza una significación estadística en todos los casos, sí que existe una clara asociación clínica que reforzaría la hipótesis. En líneas generales, al analizar globalmente los resultados de todos los trabajos anteriores, se podría extraer la conclusión de que la exposición solar crónica no interviene, o lo hace de forma poco decisiva, en la aparición del carcinoma basocelular.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a las quemaduras solares, la mayoría de los estudios epidemiológicos coinciden en que el carcinoma basocelular presenta un patrón de exposición solar similar al que describíamos para el carcinoma espinocelular<span class="elsevierStyleSup">6,8,15-18,20,22,27</span>. Consideran que las que se producen antes de los 20 años son un factor causal de éste, pero no lo son las que se producen en la edad adulta. Un nuevo matiz que introduce al respecto el estudio Helios<span class="elsevierStyleSup">15</span> es la importancia de la agresión solar aguda en la infancia. Según éste, no resulta tan importante el número de quemaduras que se hayan producido como la intensa exposición solar recibida en etapas tempranas de la vida. En este sentido, en la literatura médica se recogen varios trabajos que arrojan resultados discordantes. Así los estudios de Walther et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> en Alemania destacan que las quemaduras solares son un importante factor causal para el carcinoma basocelular, independientemente del momento en el que se hayan producido. De esta forma, concluyen en sus resultados que cualquier quemadura que se haya producido 20 años antes de la aparición de un carcinoma basocelular ha participado invariablemente en su aparición. Por el contrario, en el estudio de Corona et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> se destaca la falta de asociación entre las quemaduras solares y ese cáncer de piel, independientemente del número de aquéllas y de la edad en que se hayan producido. Estos resultados reflejarían, paradójicamente, que un factor externo tan agresivo para nuestra piel como es la quemadura solar no intervendría en la aparición de un tipo de cáncer fotoinducido como es el carcinoma basocelular.</p><p class="elsevierStylePara">Otro patrón o tipo de exposición solar sería el recibido durante actividades de ocio o deportes al aire libre. Siempre que éstos no supongan una exposición intensa a radiación ultravioleta, no conllevarán un mayor riesgo de aparición de carcinoma basocelular<span class="elsevierStyleSup">10</span>; aunque, a diferencia de lo que ocurría con el carcinoma espinocelular, tampoco actuará como factor protector frente a éste.</p><p class="elsevierStylePara">Un nuevo elemento introducido recientemente en la epidemiología del carcinoma basocelular se basa en la observación de que los pacientes que presentan carcinomas basocelulares tienen menor número de arrugas faciales y, por ende, de elastosis actínica. A partir de esta observación, se han realizado varios estudios de casos y controles que sostienen la hipótesis de que la elastosis actínica y la presencia de arrugas faciales podrían ser factores protectores frente a la aparición de carcinomas basocelulares<span class="elsevierStyleSup">18,21</span>. Para explicar este fenómeno, postulan la existencia de 2 mecanismos o respuestas diferentes para la reparación del colágeno dérmico tras la exposición solar: la respuesta no fibrótica y la fibrótica<span class="elsevierStyleSup">21</span>. En la primera, se produce una disminución del número de fibras colágenas y, por consiguiente, la aparición de arrugas faciales, lo que disminuye la probabilidad de aparición de cáncer de piel. Por el contrario, la respuesta fibrótica conlleva un aumento de las fibras colágenas y la angiogénesis local, lo que aumentaría el riesgo de neo formación tumoral. Las hipótesis propuestas en estos trabajos establecen, por tanto, 2 vías diferentes de progresión dérmica, hacia el fotoenvejecimiento o la fotocarcinogénesis, ante una misma agresión solar. Frente a esta nueva hipótesis de las arrugas faciales como factor protector frente al carcinoma basocelular, aparece el estudio de Corona<span class="elsevierStyleSup">28</span>, que afirma que existen sesgos importantes en los trabajos anteriores, dando lugar a asociaciones estadísticamente significativas, cuando en realidad se trata tan sólo de asociaciones espurias.</p><p class="elsevierStylePara">EXPOSICIÓN SOLAR Y MELANOMA</p><p class="elsevierStylePara">El melanona, además de ser el cáncer de piel que mayor mortalidad provoca, es, en términos globales, la neo plasia maligna que más ha aumentado su incidencia a lo largo de las últimas décadas<span class="elsevierStyleSup">1,2,29</span>. Esta progresión ascendente se debe, en gran medida, a modificaciones en el estilo de vida y en los hábitos de exposición solar, sobre todo los producidos durante la infancia<span class="elsevierStyleSup">2,9</span>. Este fenómeno contrasta con la bibliografía disponible sobre la epidemiología y factores etiológicos del melanoma, que nos ofrecen resultados discordantes entre sí y pocos datos comunes e inequívocos. La importancia de establecer unas bases comunes en relación con el efecto de los factores ambientales implicados en la aparición del melanoma radica en que el 80% de éstos se atribuye a la exposición solar<span class="elsevierStyleSup">30</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para estudiar las características epidemiológicas del melanoma, es necesario dividir los diferentes subtipos de este tumor en 2 grupos con comportamientos biológicos y factores etiológicos diferentes. En el primer grupo encontraríamos el lentigo maligno melanoma, cuya relación con la exposición solar es similar a la del carcinoma espinocelular. En este caso, la exposición solar crónica o acumulativa se considera su principal factor de riesgo<span class="elsevierStyleSup">31,32</span>. Su distribución anatómica en áreas de mayor fotoexposición acumulativa, lenta progresión y aparición en etapas tardías de la vida reflejan esta asociación<span class="elsevierStyleSup">33</span>. En el segundo grupo de melanomas incluiríamos al resto de los subtipos (melanoma nodular, de extensión superficial y lentiginoso acral), ya que éstos sí que comparten factores epidemiológicos similares. A ellos nos referiremos a continuación, centrándonos principalmente en el melanoma de extensión superficial, que es aquel sobre el que se han realizado la mayoría de los estudios.</p><p class="elsevierStylePara">El principal patrón de exposición asociado con el melanoma son la exposición solar intermitente, sobre todo en la infancia y la adolescencia, y las quemaduras solares producidas durante este período<span class="elsevierStyleSup">1,2,8,9,29,30,34,35</span>. Sin duda, éstos son los 2 factores ambientales principales, aunque alguno de los estudios<span class="elsevierStyleSup">34</span> da mayor peso causal al último de ellos. Un hecho claro que apoya esta asociación es el que muestra la relación entre las quemaduras solares y el aumento en la cantidad de nevos melanocíticos y nevos atípicos<span class="elsevierStyleSup">8,9,36</span>. Si consideramos los últimos como precursores del melanoma, asumimos también la asociación de este patrón de exposición con la aparición de este tipo de cáncer. Además, la distribución anatómica más frecuente del melanoma, a excepción del lentigo maligno melanoma, se correlaciona más fielmente con este tipo de exposición solar, ya que no aparece fundamentalmente en las localizaciones de mayor exposición a radiación ultravioleta sino en otras donde la radiación se recibe de forma intermitente<span class="elsevierStyleSup">33,37</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de lo que ocurría con los carcinomas espinocelular y basocelular, varios estudios epidemiológicos<span class="elsevierStyleSup">8,29,34,38</span> afirman que la exposición solar intermitente y las quemaduras solares que se producen en la edad adulta, aunque en menor medida, intervienen también en la aparición del melanoma. Por ejemplo, al analizar los resultados del trabajo de Kennedy et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> de 2003, se obtiene una asociación estadísticamente significativa entre las quemaduras producidas entre los 20 y los 40 años y la aparición de melanomas, pero no más allá de estas edades.</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos comentado anteriormente, para la mayoría de los autores la influencia de la radiación solar en etapas tempranas de la vida es decisiva en la génesis del melanoma. En este sentido, cabe destacar los resultados controvertidos de un estudio de la universidad alemana de Núremberg<span class="elsevierStyleSup">38</span>, en el que se analiza esta relación. En este estudio se sostiene que no hay evidencia suficiente para afirmar que exista un período crítico durante la infancia caracterizado por una mayor susceptibilidad para el melanoma debido a las quemaduras solares. Según sus resultados, las quemaduras solares son un factor de riesgo para el melanoma, independientemente del momento en el que se hayan producido. Incluso establece en 5 el límite de quemaduras a partir del cual se duplicaría el riesgo de aparición del melanoma.</p><p class="elsevierStylePara">La exposición solar crónica, que tan importante es en el proceso de iniciación de otros cánceres de piel, no se considera factor causal para el melanoma<span class="elsevierStyleSup">33</span>. Paradójicamente, recientes estudios<span class="elsevierStyleSup">8,9,34,39,40</span> muestran que este tipo de exposición se asocia a un menor riesgo de aparición de melanoma. Este efecto protector desaparece en los individuos que se encuentran en los grupos de mayor exposición acumulativa, por lo que la protección se presenta tan sólo con exposiciones moderadas<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que ocurre con el patrón de exposición anterior, los deportes y las actividades de ocio al aire libre, en las que se produce una exposición solar moderada, se asocian con menor grado de aparición de melanoma<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Este fenómeno se observa sobre todo en la edad infantil y se basa en la hipótesis de que durante estas actividades se produce una tolerancia a la radiación ultravioleta, fenómenos de melanogénesis y un engrosamiento de la capa córnea. De esta forma, nuestra piel se encuentra más protegida frente a exposiciones agudas. Esta hipótesis sirve igualmente para explicar el supuesto efecto beneficioso que la exposición solar crónica ejercía en la aparición de melanoma.</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSIÓN</p><p class="elsevierStylePara">La radiación ultravioleta, a pesar de ser necesaria para ciertos procesos biológicos de nuestro organismo, se considera, a su vez, el principal factor de riesgo para la mayoría de los cánceres de piel. Como hemos analizado anteriormente, esta radiación no se considera perjudicial en todos los casos, sino que existen ciertos patrones de exposición que incluso preparan nuestra piel y la hacen más resistente frente a la aparición de ciertas neoplasias.</p><p class="elsevierStylePara">Hay multitud de estudios epidemiológicos acerca de esta relación, de los que podemos extraer muchas e interesantes conclusiones, aunque presentan también varias limitaciones. Por definición, son estudios epidemiológicos, de los que en principio sólo se puede extraer hipótesis que deben ser confirmadas posteriormente mediante estudios experimentales. Se configuran como estudios de casos y controles retrospectivos, por lo que se debe asumir ciertos sesgos inherentes a ellos. En la mayoría de los casos, se realizan en poblaciones concretas, lo que dificulta la extrapolación de sus resultados. Por último, a pesar de que la mayoría de ellos coincide en sus conclusiones, encontramos en la literatura médica otros que discrepan con los anteriores, y ofrecen hipótesis completamente contradictorias. A pesar de ello, cuando estudiamos de forma global todos estos trabajos, podemos recoger una serie de conclusiones que pueden ayudarnos a la comprensión de la epidemiología del cáncer de piel (tabla I).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n10-13095751tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las dos principales dificultades que encontramos en el diseño de estos trabajos se centran en el intento de desenmascarar los posibles factores de confusión que pueden influir, juntamente con la exposición solar, en la etiopatogenia del cáncer de piel y la dificultad para medir de forma cuantitativa la exposición solar recibida durante la vida de los individuos que participan en estos estudios.</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello, pensamos que todos los trabajos previos dejan una puerta abierta para el diseño de nuevos estudios epidemiológicos que diluciden la verdadera relación entre el cáncer cutáneo y su principal factor de riesgo.</p>" "pdfFichero" => "21v21n10a13095751pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v21n10-13095751tab01.gif" "imagenAlto" => 462 "imagenAncho" => 548 "imagenTamanyo" => 53342 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales patrones de exposición solar relacionados con el cáncer de piel." ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v21n10-13095751tab02.gif" "imagenAlto" => 248 "imagenAncho" => 1132 "imagenTamanyo" => 19275 ] ] ] ] ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Outdoor activities in childhood: a protective factor for cutaneous melanoma? 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