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La presencia de este tipo de lesiones en las extremidades inferiores de un niño con dolor abdominal es muy orientativa de PSH." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Didac Barco Nebreda, Francisca Corella Vicente, Agustín Alomar Muntañola" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Didac" "apellidos" => "Barco Nebreda" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Francisca" "apellidos" => "Corella Vicente" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Agustín" "apellidos" => "Alomar Muntañola" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13095756?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000002100000010/v0_201307301444/13095756/v0_201307301445/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Mucinosis folicular" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "493" "paginaFinal" => "498" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Domingo García Almagro, Cristina Pérez Hortet, Iván Cervigón González" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Domingo" "apellidos" => "García Almagro" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Cristina" "apellidos" => "Pérez Hortet" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Iván" "apellidos" => "Cervigón González" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología. 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En 1957 Pinkus<span class="elsevierStyleSup">1</span> identificó el cuadro como entidad clinicopatológica con la denominación de alopecia mucinosa. Autores posteriores han considerado que la alopecia mucinosa sería sólo una de las manifestaciones de la mucinosis folicular. Böer et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> en 2004 propusieron una nueva terminología en la que el término «mucinosis epitelial» sustituiría al de mucinosis folicular y el de «micosis fungoide con mucinosis epitelial» desplazaría al de alopecia mucinosa porque consideraron que esta entidad corresponde a una forma de micosis fungoide (MF).</p><p class="elsevierStylePara">ANTECEDENTES HISTÓRICOS</p><p class="elsevierStylePara">Kreibich, en 1925, fue el primer autor que describió la presencia de mucina en los folículos de un paciente que presentaba pápulas foliculares agrupadas en placas rojovioláceas con orificios foliculares prominentes, acompañadas de lesiones similares a las de la parapsoriasis en grandes placas<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Lehner y Szodoray, en 1939, observaron hallazgos clínicos e histológicos similares<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Pinkus, en 1957, denomina «alopecia mucinosa» a una entidad caracterizada por la alopecia y la presencia de mucina en el epitelio folicular<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Ese mismo año, Braun-Falco<span class="elsevierStyleSup">3</span> dividió esta enfermedad, a la que llama <span class="elsevierStyleItalic">«mucophanerosis interfollicularis et seboglandularis»,</span> en 2 entidades claramente diferenciadas: una idiopática o primaria, y otra sintomática o secundaria a una MF<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Jablonska et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>, en 1959, sustituye el término «alopecia mucinosa» por el de «mucinosis folicular»; desde entonces, ambas denominaciones han sido utilizadas como sinónimos por muchos autores.</p><p class="elsevierStylePara">Pinkus<span class="elsevierStyleSup">5</span>, en 1964, al observar la evolución de sus pacientes con alopecia mucinosa, la dividió en 3 variantes: alopecia mucinosa idiopática, linfoblastoma con mucinosis folicular y alopecia mucinosa en transformación a linfoblastoma.</p><p class="elsevierStylePara">En 1985, Hempstead y Ackerman<span class="elsevierStyleSup">6</span> diferenciaron la «mucinosis folicular», que representa un patrón histológico reactivo e inespecífico del epitelio folicular, de la «alopecia mucinosa», entidad clinicopatológica con lesiones cutáneas características e histología de mucinosis folicular.</p><p class="elsevierStylePara">Cerroni et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>, en 2002, propusieron que las formas idiopáticas de mucinosis folicular deben considerarse variantes de MF con buen pronóstico.</p><p class="elsevierStylePara">En 2004, Böer et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> sustituyeron el término histológico «mucinosis folicular» por el de «mucinosis epitelial», ya que los cúmulos de mucina pueden también observarse en el infundíbulo y en el epitelio de las glándulas sebáceas. Estos autores concluyen que la alopecia mucinosa es una forma de MF, a la que denominan micosis fungoide con mucinosis epitelial (tabla I).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n10-13095760tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">CLÍNICA</p><p class="elsevierStylePara">La mucinosis folicular se manifiesta como pápulas foliculares o placas infiltradas eritematosas con descamación y prominencia folicular, más frecuente en la cabeza y el cuello, aunque puede afectar a otras zonas. Cuando afecta a áreas de pelo terminal produce alopecia no cicatrizal y ocasionalmente mucinorrea. Pueden asociar prurito, quemazón, anestesia o disestesia. Asimismo se ha descrito la presentación de placas hipopigmentadas, eritematosas o eccematosas, nódulos infiltrados o erupciones acneiformes. El polimorfismo clínico es común<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha clasificado en formas primarias sin enfermedad asociada y secundarias bien asociadas a procesos linfoproliferativos (14-66% de las mucinosis foliculares)<span class="elsevierStyleSup">10</span> o bien en el contexto de enfermedades inflamatorias.</p><p class="elsevierStylePara">Formas primarias</p><p class="elsevierStylePara">Las formas primarias, idiopáticas o benignas (las más frecuentes) se dividen en:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Forma aguda localizada (figs. 1 y 2): generalmente 1 o 2 lesiones, localizadas más frecuentemente en la cabeza y el cuello, en adultos jóvenes y ocasionalmente en niños, con resolución espontánea antes de 2 años<span class="elsevierStyleSup">8,10</span>. Se deben diferenciar sobre todo de la pitiriasis alba asociada a queratosis pilar y de la lepra, aunque también de infecciones bacterianas y fúngicas, dermatitis eccematosas agudas, dermatitis seborreica, sarcoidosis, lupus eritematoso, neurodermitis, liquen espinuloso<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n10-13095760fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Pápulas foliculares que confluyen formando placas faciales eritematosas infiltradas ligeramente descamativas en un niño.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n10-13095760fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span> Placa redondeada constituida por pápulas foliculares, con superficie levemente descamativa, en una mujer joven.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n10-13095760fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span> Micosis fungoide asociada a mucinosis folicular (micosis fungoide foliculotropa). Placas diseminadas faciales y mitad anterosuperior del tronco con quistes, comedones y alopecia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Forma crónica diseminada<span class="elsevierStyleItalic">:</span> varias lesiones en el tronco, las extremidades y la cara, en adultos de mayor edad con tendencia a persistir o recurrir<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Esta forma clínica es cuestionable, se plantea su posible riesgo de desarrollar una MF<span class="elsevierStyleSup">7,8,11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Mucinosis folicular acneiforme: de curso crónico, persistente y benigno; se caracteriza por pequeñas pápulas faciales, a veces también en el cuello, sobre todo en mujeres de mediana edad<span class="elsevierStyleSup">10</span>. No se ha descrito ningún caso asociado a linfoma<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>. Unos han respondido al tratamiento antiacné habitual (isotretinoína, tetraciclinas), otros a corticoterapia sistémica y otros remitieron de forma espontánea<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Mucinosis folicular urticarial: brotes recurrentes pruriginosos de placas o pápulas eritematoedematosas, sobre una base eritematosa, en la mitad superior del cuerpo en varones de edad media; puede afectar a áreas pilosas, pero sin producir alopecia<span class="elsevierStyleSup">10,14</span>. No se ha descrito su evolución a linfoma; puede presentar mejoría espontánea y su respuesta al tratamiento es variable<span class="elsevierStyleSup">10,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado otras presentaciones no incluidas en la clasificación previa: formas localizadas persistentes, diseminadas autorresolutivas, fotoinducidas y eritrodérmicas<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Forma secundaria</p><p class="elsevierStylePara">La mucinosis folicular secundaria se asocia a neoplasias hematológicas (linfoma T cutáneo, leucemia linfática crónica, linfoma B cutáneo, leucemia mieloide aguda, leucemia mieloide crónica, macroglobulinemia, enfermedad de Hodgkin, tumor de Grawitz, linfosarcoma), en especial a la MF (28-30% de las mucinosis foliculares) (figs. 3, 4 y 5)<span class="elsevierStyleSup">10,15</span>. Habitualmente aparece en mayores de 40 años, sobre todo varones, con lesiones diseminadas, más pronunciadas en la cabeza y el cuello, y curso crónico después del diagnóstico de linfoma (aunque puede aparecer previa o concomitantemente; se ha descrito sólo 1 caso 8 años antes del diagnóstico de MF, aunque antes ya se observaban linfocitos atípicos en la biopsia)<span class="elsevierStyleSup">8,10,16</span>. La MF asociada a mucinosis folicular presenta un curso más agresivo para algunos autores<span class="elsevierStyleSup">17,18</span>, aunque otros, como Böer et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>, no diferencian su pronóstico de otras formas de MF. La clasificación WHO-EORTC de linfomas cutáneos emplea el término MF folicular o foliculotrópica para la variante de MF con infiltrados neoplásicos foliculares con/sin presencia de mucina, porque no existen diferencias clínicas ni de comportamiento entre ellas<span class="elsevierStyleSup">17</span>. La MF folicular es una rara forma clínica caracterizada por hiperqueratosis folicular, comedones, quistes y alopecia, y excepcionalmente hidrosadenitis supurativa; en algunos casos se asocia a lesiones típicas de MF en diferentes estadios evolutivos y también se ha descrito como una complicación de tratamientos de MF, como terapia con PUVA, mostaza nitrogenada o corticoides tópicos<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n10-13095760fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4.</span> Se observan placas descamativas, comedones, quistes y alopecia.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n10-13095760fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5.</span> Placas descamativas con alopecia en el mismo paciente.</p><p class="elsevierStylePara">La edad, la distribución, la extensión, la duración y el número de lesiones no permiten distinguir claramente las formas benignas de las asociadas a linfomas; tampoco hay datos histopatológicos ni de biología molecular que contribuyan a esta diferenciación ni a predecir qué casos benignos pueden desarrollar con el tiempo un linfoma<span class="elsevierStyleSup">16,20</span>, aunque pueden ser orientativos como factores de buen pronóstico<span class="elsevierStyleSup">20,21</span>. Hay casos descritos de lesiones aisladas faciales y de casos infantiles, sobre todo niños, con evolución a linfoma<span class="elsevierStyleSup">8,10,22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se han documentado múltiples condiciones inflamatorias asociadas al diagnóstico histológico de mucinosis folicular, tales como foliculitis eosinofílica en el VIH, hiperplasia angiolinfoide, lupus eritematoso, leishmaniasis, sarcoidosis, alopecia areata, liquen simple, liquen plano, liquen estriado, acné, nevo melanocítico, reticuloendoteliosis familiar, picaduras, síndrome de Goodpasture y otras<span class="elsevierStyleSup">15,18</span> (tabla II).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n10-13095760tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">ANATOMÍA PATOLÓGICA</p><p class="elsevierStylePara">Histológicamente se caracteriza por la acumulación de mucina en el epitelio folicular y glándulas sebáceas, causando la desconexión de queratinocitos. La acumulación de mucina destruye el epitelio folicular, incluso convirtiéndose el folículo en un saco de mucina con células inflamatorias y queratinocitos alterados. La mucina está formada por ácido hialurónico y se aprecia mejor con tinciones como hierro coloidal o azul alcián<span class="elsevierStyleSup">15</span> (figs. 6 y 7). Se observa un infiltrado inflamatorio predominantemente linfocítico, con un número de eosinófilos e histiocitos variable, folicular, perifolicular y perivascular<span class="elsevierStyleSup">15</span> (fig. 8).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n10-13095760fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6.</span> Infiltrado inflamatorio perifolicular con destrucción del folículo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n10-13095760fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7.</span> Destrucción del epitelio folicular; el folículo se convierte en un saco de mucina con células inflamatorias y queratinocitos alterados. Se observa un infiltrado inflamatorio predominantemente linfocítico.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n10-13095760fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8.</span> Detalle del infiltrado inflamatorio linfocítico y la degeneración mucinosa del folículo. </p><p class="elsevierStylePara">En la MF folicular encontramos infiltrados dérmicos perivasculares y perianexiales con variable infiltración del epitelio folicular (foliculotropismo) por células hipercromáticas pequeñas, medianas o grandes con núcleos cerebriformes, a veces con degeneración mucinosa del epitelio folicular; las células T neoplásicas son CD3+, CD4+, CD8­ y algunas CD30+<span class="elsevierStyleSup">17</span>. El infiltrado presenta menos eosinófilos y plasmáticas<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El único criterio histológico para distinguir entre formas malignas y benignas es la coexistencia en la misma biopsia de la mucinosis folicular con hallazgos típicos del linfoma asociado, tales como epidermotropismo y atipias nucleares<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Se han postulado otros criterios, como el grado de mucina, el infiltrado perianexial, el porcentaje de eosinófilos y la presencia de un infiltrado linfocítico en banda en la dermis, pero no han mostrado resultados concluyentes<span class="elsevierStyleSup">23</span>. El mayor número de eosinófilos, la marcada mucinosis, la ausencia de infiltrado en banda dérmico y de linfocitos atípicos indica un proceso benigno<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado población monoclonal de linfocitos T, tanto en las formas idiopáticas como en las asociadas a linfomas<span class="elsevierStyleSup">7,16,20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">PATOGENIA</p><p class="elsevierStylePara">El infiltrado inflamatorio predominante de linfocitos T4 en estas lesiones estimularía la secreción de ácido hialurónico desde los queratinocitos foliculares, por mediación de linfocinas<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">No se conoce la significación clínica de la clonalidad de células T en la mucinosis folicular, pero sí parece evidente que no equivale a malignidad biológica<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La clonalidad puede deberse a una respuesta persistente a antígenos e indica una anormal proliferación que, asociada a mutaciones, puede progresar a una neoplasia<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>. La clonalidad en la mucinosis folicular primaria recuerda a la de otras dermatosis de células T como la papulosis linfomatoide y la pitiriasis liquenoide. El sistema inmunitario alterado puede favorecer una expansión clonal con mutaciones adicionales que resulten en el desarrollo de un linfoma; mientras que un sistema inmunitario sano puede restringir esta clonalidad<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La patogenia de la MF folicular no está clara; sin embargo, se ha encontrado la expresión de molécula de adhesión intracelular tipo 1 (ICAM-1) en el epitelio folicular, que atraería a los linfocitos mediante el antígeno asociado a linfocitos tipo 1; la expresión de ICAM-1 era negativa en los queratinocitos epidérmicos<span class="elsevierStyleSup">19,24,25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda un largo seguimiento con biopsias repetidas en los casos idiopáticos, con un período mínimo de 5 años<span class="elsevierStyleSup">8,16</span>. Se han probado diversos tratamientos para esta entidad con respuestas variables en casos aislados, sin estudios amplios controlados (antibióticos orales, como minociclina, y tópicos, retinoides tópicos, indometacina, isotretinoína oral, betacarotenos, esteroides tópicos, orales e intralesionales, dapsona, metotrexato, inmunosupresores, mostaza nitrogenada, PUVA, UVA, cirugía y radioterapia)<span class="elsevierStyleSup">8,15,21,23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la mucinosis folicular asociada a malignidad se dirige a tratar la malignidad subyacente<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Dado que la MF foliculotrópica presenta el infiltrado neoplásico profundo, folicular y perifolicular, es menos accesible a terapias cutáneas de menor penetración, como PUVA o mostaza nitrogenada, y se recomienda tratar con baño de electrones, PUVA combinada con retinoides o interferón alfa, bexaroteno y radioterapia local para tumores persistentes<span class="elsevierStyleSup">17,23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIÓN</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de mucinosis folicular como patrón reactivo epitelial frente a diversos estímulos se considera bien establecido en la actualidad y comúnmente acep tado.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, la aparición de esta respuesta en diferentes procesos inflamatorios no ha presentado la consistencia y uniformidad suficiente como para considerar una relación directa, sino que parece tratarse de hallazgos histológicos focales. Por ello, algunos autores como Sanmartín et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> abogan por reservar el término de mucinosis folicular secundaria a los casos que se presentan en linfomas.</p><p class="elsevierStylePara">Lo que constituye un tema de controversia actualmente es la consideración de las formas idiopáticas como variantes o no de linfomas. Por un lado tendríamos a autores como Pujol et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> y Brown et al<span class="elsevierStyleSup">26</span>, que insisten en diferenciar formas de alopecia mucinosa idiopática, las cuales, incluso con lesiones diseminadas y reordenamiento monoclonal T, no evolucionan a un linfoma tras un período de seguimiento largo, e insisten en el concepto de dermatosis clonal de naturaleza benigna. En el otro extremo, Böer, Guo y Ackerman<span class="elsevierStyleSup">2</span> afirman que la alopecia mucinosa es una MF con hallazgos histológicos de mucinosis epitelial; consideran la MF como linfoma epiteliotropo y no necesariamente epidermotropo. Posiciones intermedias entre ambos polos están representadas por Cerroni et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>, que no encuentran ningún criterio clínico, histológico, inmunohistoquímico ni genético que permita diferenciar las formas idiopáticas de las asociadas a linfoma, por lo que llegan a la conclusión de que la alopecia mucinosa idiopática corresponde, en realidad, a una variante de MF localizada y de buen pronóstico, equivalente a la forma de Woringer-Kolopp o la MF unilesional<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista práctico, debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de que una forma idiopática pueda encubrir un futuro linfoma. Ello, en nuestra opinión, exige un seguimiento estrecho mientras existan lesiones, y prudencia en el momento de dar el alta, recomendando una revisión si hay cualquier indicio de recidiva.</p>" "pdfFichero" => "21v21n10a13095760pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:12 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v21n10-13095760tab01.gif" "imagenAlto" => 329 "imagenAncho" => 544 "imagenTamanyo" => 18333 ] ] ] ] ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v21n10-13095760fig02.jpg" "Alto" => 689 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 56106 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pápulas foliculares que confluyen formando placas faciales eritematosas infiltradas ligeramente descamativas en un niño." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v21n10-13095760fig03.jpg" "Alto" => 674 "Ancho" => 939 "Tamanyo" => 69914 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Placa redondeada constituida por pápulas foliculares, con superficie levemente descamativa, en una mujer joven." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v21n10-13095760fig04.jpg" "Alto" => 1419 "Ancho" => 871 "Tamanyo" => 80481 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Micosis fungoide asociada a mucinosis folicular (micosis fungoide foliculotropa). 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