- La dermatoscopia es una técnica útil para la valoración de lesiones cutáneas circunscritas, independientemente de su pigmentación y origen melanocítico.
- La dermatoscopia permite un diagnóstico más preciso de lesiones no melanocíticas benignas (queratosis seborreica, dermatofibroma, hiperplasia sebácea, molluscum contagiosum, angioqueratoma, queratosis liquenoide), y malignas (carcinoma basocelular, enfermedad de Bowen).
- Las estructuras vasculares dermatoscópicas son un signo guía para el diagnóstico diferencial de lesiones no melanocíticas.
- La identificación de vasos en horquilla, telangiectasias finas ramificadas, vasos en corona y vasos glomerulares orienta el diagnóstico hacia la queratosis seborreica irritada, el carcinoma basocelular, la hiperplasia sebácea y la enfermedad de Bowen, respectivamente.
- Son características dermatoscópicas de las queratosis seborreicas los seudoquistes de millium, las seudoaperturas foliculares, el patrón en fisuras y criptas, estructuras en huella digital y los bordes apolillados.
- La combinación de un área central blanquecina rodeada de un fino retículo pigmentado está presente en el 90% de los dermatofibromas.
- El algoritmo de Menzies permite establecer el diagnóstico de carcinoma basocelular con una sensibilidad del 93%. Consiste en la combinación de ausencia de retículo pigmentado y presencia de nidos ovoides azul-gris, telangiectasias ramificadas, glóbulos azul-gris, ulceración, estructuras en hojas de arce o estructuras en rueda de carro.
Como continuación de la revisión iniciada en el número anterior sobre dermatoscopia en lesiones no melanocíticas, se describen en esta segunda parte los hallazgos dermatoscópicos de las lesiones no melanocíticas malignas en las que la dermatoscopia ha demostrado utilidad diagnóstica.
LESIONES NO MELANOCÍTICAS MALIGNASCarcinoma basocelularDesde los inicios de la dermatoscopia se ha prestado un especial interés al carcinoma basocelular (CBC) pigmentado, debido a los problemas de diagnóstico diferencial que puede plantear con el melanoma1; sin embargo, el CBC pigmentado representa menos del 10% del total de los CBC2,3.
Actualmente, en la práctica diaria de una clínica de cáncer de piel, el diagnóstico del CBC, independientemente de su pigmentación, es uno de los motivos de uso del dermatoscopio más habituales. Reconocer las estructuras dermatoscópicas que se describen a continuación permite en numerosas ocasiones alcanzar un diagnóstico de CBC en lesiones cutáneas de apariencia clínica banal, tras el diagnóstico diferencial correcto con nevos melanocíticos, hiperplasias sebáceas, queratosis seborreicas e incluso melanomas.
El algoritmo actualmente vigente para el diagnóstico dermatoscópico del CBC pigmentado continúa siendo el desarrollado por Menzies et al4 en 2000. Según este protocolo, el diagnóstico de CBC precisa de la ausencia de retículo pigmentado junto con al menos uno de los cinco criterios positivos definidos (telangiectasias arboriformes, hojas de arce, ruedas de carro, nidos ovoides azul-gris y/o ulceración). Este método presenta una sensibilidad del 93% para el diagnóstico de CBC pigmentados y una especificidad del 85% con respecto al diagnóstico diferencial con el melanoma y del 92% para lesiones pigmentadas benignas (tabla I).
TABLA I. Algoritmo de Menzies et al4 para el diagnóstico del carcinoma basocelular pigmentado
Los hallazgos dermatoscópicos característicos de los CBC se describen a continuación5-7.
Estructuras en hoja de arce. Se caracterizan por proyecciones o extensiones bulbosas de color marrón o azul-gris que aparecen en la periferia del tumor y avanzando sobre piel sana, en lo que también se conoce como signo de Soyer. La presencia de 2 a 3 frentes de avance contiguos es lo que confiere la imagen característica en hoja de arce (fig. 1). Aunque sólo se describe en un 17-50% de los CBC6, su especificidad es del 100%, por lo que se considera que es un criterio patognomónico para el diagnóstico de CBC. Histopatológicamente se correlacionan con crecimientos tumorales nodulares intensamente pigmentados y localizados en la dermis superficial y la periferia del tumor.
Figura 1. Carcinoma basocelular. Estructuras en hoja de arce (flecha), ulceración (*) y telangiectasias ramificadas (>).
Áreas radiadas o estructuras en rueda de carro. Consisten en proyecciones radiales bien circunscritas localizadas en la periferia de la lesión y que confluyen en un área central hiperpigmentada. Suelen presentar un color marrón, aunque en ocasiones se observan de color azul o gris e incluso negras. Si bien es un hallazgo con una especificidad del 100% para el diagnóstico de CBC, tan sólo se describe en el 10% de los casos4 (fig. 2). Histopatológicamente se corresponden con nidos de células tumorales de crecimiento cordonal con un centro hiperpigmentado. Las estructuras en rueda de carro se diferencian de las estructuras en hoja de arce principalmente por presentar un centro hiperpigmentado del que parten las digitaciones o radios periféricos. Es necesario diferenciarlas también de los seudópodos de las lesiones melanocíticas, que están unidos o contiguos a un retículo pigmentado melanocítico7.
Figura 2. Carcinoma basocelular. Estructuras en rueda de carro (flecha). Recuadro: imagen clínica.
Nidos ovoides azul-gris. En un 55-84,5% de los CBC pigmentados se pueden observar estructuras ovales de coloración azul-grisácea y de bordes generalmente poco nítidos. Estas estructuras habitualmente se describen en CBC nodulares, pero son el hallazgo dermatoscópico más frecuentemente observado en el CBC pigmentado, según algunas series3 (fig. 3). Se correlacionan histológicamente con agregados tumorales esféricos localizados a diferentes alturas en la dermis; esta diferente altura de los agregados celulares determina tanto el color como la nitidez que se observan en estas estructuras dermatoscópicas.
Figura 3. Carcinoma basocelular. Nidos ovoides azul-gris (>) y telangiectasias ramificadas (flecha).
Glóbulos múltiples azul-gris. En el 27% de los CBC pigmentados de la serie de Menzies et al4 se observaron estructuras ovaladas de color azul-gris, nitidez variable y diámetro inferior al de los grandes nidos ovoides (fig. 4). Es precisamente este matiz de tamaño lo que diferencia ambas estructuras, hasta el punto de que algunos textos engloban ambos criterios en el concepto de áreas ovoides o más extensas azul pizarra. Histopatológicamente, se correlacionan con agregados tumorales esféricos de pequeño diámetro localizados a distintas alturas en la dermis.
Figura 4. Carcinoma basocelular. Glóbulos múltiples azul-gris.
Ulceración. La ausencia focal de epidermis se observa dermatoscópicamente como un área de bordes bien delimitados y superficie brillante, que ha sido descrita en el 27% de los CBC. A diferencia de lo que ocurre en el melanoma, la ulceración es un hallazgo precoz en la evolución del CBC; en este caso se correlaciona con un adelgazamiento de la epidermis por la compresión del crecimiento expansivo tumoral hasta su completa desaparición, que deja visible la dermis papilar8. Una costra hemorrágica sobre el CBC debe considerarse equivalente a ulceración y, por lo tanto, es criterio diagnóstico de CBC (fig. 1).
Estructuras vasculares.En el 73% de los CBC pigmentados pueden encontrarse estructuras vasculares, la manifestación dermatoscópica más frecuente en los CBC no pigmentados9. Las estructuras vasculares del CBC presentan habitualmente uno de los siguientes patrones:
Telangiectasias ramificadas. En el CBC, los vasos dilatados, ramificados y perfectamente enfocados originalmente fueron descritos en el estudio de Püspök-Sch-warz et al10 (figs. 1, 3 y 5A); en dicho estudio se compararon las características dermatoscópicas de 25 CBC pigmentados y 25 melanomas, y se observaron telangiectasias ramificadas o arboriformes en el 52% de los casos de CBC pigmentados, frecuencia similar a la observada después por Menzies et al4.
Vasos de gran calibre. Especialmente en CBC nodulares, es posible observar estructuras vasculares dilatadas de gran calibre y perfectamente enfocadas, hallazgo que se ha demostrado hasta en el 21% de los CBC (fig. 5B).
Vasos retorcidos (kinking vessels). Un tercer patrón vascular, aunque menos frecuente, consiste en vasos finos, perfectamente enfocados y retorcidos sobre sí (fig. 5C).
Figura 5. Carcinoma basocelular. Estructuras vasculares. A: telangiectasias ramificadas. B: vasos de gran calibre. C: vasos retorcidos (kinking vessels).
Debe insistirse en el interés de identificar estos patrones vasculares para el diagnóstico de CBC no pigmentados. Aunque no existen estudios al respecto, este hallazgo es de gran ayuda para el diagnóstico diferencial de lesiones papulosas no pigmentadas de localización facial, especialmente del CBC, el nevo melanocítico común adquirido y la hiperplasia sebácea, etc.11. Las estructuras vasculares descritas también permiten el diagnóstico dermatoscópico de otros tipos menos frecuentes de CBC; ése es el caso del fibroepitelioma de Pinkus, como se demuestra en una serie descriptiva de 10 pacientes con esa afección, en la que el 100% presentó telangiectasias finas ramificadas6 (fig. 6).
Figura 6. Fibroepitelioma de Pinkus. Telangiectasias finas ramificadas.
Seudoquistes de millium y seudoaperturas foliculares. Estas estructuras dermatoscópicas, ya descritas en el apartado de la queratosis seborreica (QS) pueden encontrarse hasta en el 10% de los CBC4.
Otros hallazgos menos frecuentemente observados en los CBC son el retículo pigmentado (2,8%)3, agregados de puntos negros (6,2%) y el velo blanquecino, similar al observado en el melanoma, hasta en el 9,4% de CBC, hallazgos dermatoscópicos habituales en las lesiones melanocíticas12.
Enfermedad de BowenLa enfermedad de Bowen es un carcinoma espinocelular in situ que se presenta como una placa eritematodescamativa de 5 mm a varios centímetros de diámetro y se localiza habitualmente en el tronco y los miembros inferiores. Este aspecto clínico habitual se asemeja al de una placa de psoriasis; en otras ocasiones la placa puede estar pigmentada y parecer una QS e incluso un me-lanoma13,14.
Estructuras vasculares atípicas. Las series publicadas sobre enfermedad de Bowen describen estructuras vasculares atípicas en un 86,6-100% de las lesiones, y que son consecuencia de la angiogénesis tumoral. Dentro de las estructuras vasculares atípicas se diferencian vasos puntiformes, patrón más frecuente (el 50% de las lesiones), telangiectasias, vasos en horquilla y vasos abigarrados16. Además de estas estructuras vasculares atípicas, en más del 80% de las lesiones de EB se puede observar un patrón vascular específico, conocido como patrón glomerular, caracterizado por vasos de trayecto tortuoso agrupados y la apariencia de un glomérulo renal17,18. Mientras que el patrón vascular puntiforme se ha observado en el melanoma amelanótico, el acantoma de células claras e incluso en verrugas vulgares19,20, el patrón glomerular tan sólo se ha descrito en la enfermedad de Bowen, por lo que puede considerarse un criterio dermatoscópico específico (fig. 7).
Figura 7. Enfermedad de Bowen. Estructuras vasculares atípicas. Vasos puntiformes (*) y vasos glomerulares (flecha). Recuadro: imagen clínica.
Estructura reticular. Se ha observado retículo pigmentado hasta en el 35,7% de las lesiones de enfermedad de Bowen16, lo que puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con el melanoma.
Pigmentación y glóbulos. La distribución irregular o en manchas de pigmento se ha observado en el 64,2% de lesiones de enfermedad de Bowen. En igual proporción de las lesiones (64,2%) se observaron glóbulos pigmentados de distribución irregular, que se halla hasta en el 90% de los casos de enfermedad de Bowen pigmentada.
Hemorragia.En el 26,6% de las lesiones de enfermedad de Bowen, se observan áreas de extravasación sanguínea coincidiendo con ulceración.
Aunque no existe un algoritmo diagnóstico validado para la enfermedad de Bowen, se acepta que la demostración de un patrón vascular glomerular en una lesión de superficie descamativa podría representar un criterio dermatoscópico específico para el diagnóstico de la enfermedad de Bowen.
CONCLUSIONESEn la presente revisión se han descrito los hallazgos dermatoscópicos que pueden resultar de ayuda para el diagnóstico de lesiones cutáneas circunscritas no melanocíticas de naturaleza maligna y para los que diferentes estudios han demostrado una adecuada validez diagnóstica.
AGRADECIMIENTOSAl Prof. F. Camacho por la revisión del manuscrito.
Correspondencia: Dra. L. Ferrándiz Pulido. Departamento de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Avda. Dr. Fedriani, s/n. 41073 Sevilla. España. Correo electrónico: lferrandiz@e-derma.org