La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa de demencia más frecuente y representa alrededor del 55-80% de todos los casos de demencia. La prevalencia de la EA aumenta con la edad. Datos procedentes de Estados Unidos indican que, por encima de los 65 años, la prevalencia se duplica por cada 5 años de edad adicionales.
La demencia es una enfermedad cerebral grave, a menudo desconocida. Es una enfermedad definible, no sólo un síntoma de la vejez, caracterizada por la aparición de cambios cognitivos y conductuales. Estos cambios impiden, a la larga, llevar una vida independiente a las personas que pasan a depender de los cuidados de un familiar o de personal contratado.
En las últimas décadas se ha producido un cambio en los países desarrollados caracterizado por una mejora de la calidad de vida y la calidad de la asistencia sanitaria y un descenso de la tasa de natalidad. Lo mismo sucede en los países en vías de desarrollo. Como consecuencia de ello, un mayor número de personas alcanza una edad avanzada con un buen estado de salud, pero también un mayor número de personas presenta enfermedades degenerativas asociadas con la vejez, como por ejemplo, la demencia.
En la actualidad existe un mayor conocimiento sobre esta enfermedad, tanto en la población general como en la comunidad científica y, paralelamente, está aumentando la demanda de nuevos tratamientos y de una posible curación.
Alois Alzheimer estudió en 1906 el cerebro de una enferma que falleció a causa de una enfermedad que comenzó con un delirio celotípico e inició una rápida y progresiva pérdida de memoria acompañada de alucinaciones, desorientación temporoespacial, paranoia, trastornos de la conducta y un grave trastorno del lenguaje. La muerte se produjo por septicemia debida a escaras de decúbito y neumonía.
La etiopatología de la EA es múltiple. Es hereditaria en menos del 15% de los casos. Probablemente es multifactorial con diversos factores de riesgo que incluyen la predisposición genética, la edad y los factores de riesgo exógenos, como por ejemplo los traumatismos craneoencefálicos.
La EA es más frecuente en personas portadoras del alelo E4 de la apolipoproteína E, especialmente en los casos homocigóticos para este alelo. Por el contrario, el alelo E2 de la misma apolipoproteína tiene un papel protector.
En la EA se produce una atrofia cerebral progresiva, bilateral y difusa que comienza en regiones mesiales temporales, para afectar luego al neocórtex, preferentemente temporoparietal y frontal. Se produce la lesión y, posteriormente, la destrucción de la neurona cerebral en relación con la aparición de depósitos insolubles extracelulares cuyo elemento fundamental es la proteína betaamiloide.
Las lesiones se pueden encontrar también en ancianos sanos. Lo que marca el diagnóstico histológico es su cantidad y topografía, correlacionándose su número y densidad con la intensidad de la demencia en estos pacientes.
Los síntomas se inician con una pérdida de memoria, especialmente la reciente. El paciente no recuerda donde ha dejado las cosas (incluso objetos de valor), olvida recados, citas, acontecimientos, tiene despistes graves (como dejarse el fuego de la cocina encendido) y no recuerda a las personas que acaba de conocer.
Repite las mismas cosas, hace las mismas preguntas varias veces y le cuesta encontrar el término adecuado para expresarse en una conversación. Más adelante, comienza a presentar ideas delirantes y culpa a los familiares de esconderle o quitarle sus objetos personales.
El paciente, en una fase más avanzada de la enfermedad, empieza a descuidar su aspecto y cada vez le cuesta más seguir una conversación quedándose con frecuencia sin saber lo que iba a decir. Empieza a aislarse y a abandonar sus actividades habituales. Aparecen episodios de desorientación espacial que se inician en los entornos menos familiares. La percepción de la realidad se empobrece y el cuadro evoluciona hacia una demencia grave. Empiezan las dificultades para vestirse, asearse y manejar los cubiertos. Descansa mal y está afectado de hiperactividad improductiva. En alguna ocasión se orina en la cama.
Más adelante pueden aparecer crisis epilépticas y mioclonías, el paciente camina con lentitud con el tronco flexionado. Finalmente llega a no poder andar y a la incomunicación absoluta y fallece a causa de los procesos derivados de la enfermedad.
Hay que diferenciar la demencia del deterioro cognitivo leve asociado al proceso normal de envejecimiento. Con una población de edad avanzada en aumento, el diagnóstico temprano de la EA es esencial para garantizar que las personas reciban un tratamiento temprano y que reciban las mejores atenciones para mantener sus facultades mentales y una calidad de vida el mayor tiempo posible.
La demencia puede clasificarse en los siguientes tipos:
Enfermedad de Alzheimer (EA).
Demencia vascular.
Demencia mixta.
Demencia con cuerpos de Lewy.
Otras causas.
La EA es la forma más habitual de demencia y la que presenta una mayor probabilidad de aparición en personas de más de 65-70 años de edad.
La demencia vascular es consecuencia del daño isquémico o hemorrágico de áreas del cerebro implicadas en la memoria y la cognición.
La demencia mixta es la que suma los signos y síntomas de la EA y de la demencia vascular.
La demencia con cuerpos de Lewy podría representar entre el 10-15% de los casos de demencia. Se asocia con un grado variable de la atención y del estado de alerta, alucinaciones visuales y delirio, parkinsonismo, caídas y pérdida de conocimiento.
La demencia puede asimismo ser ocasionada por los siguientes trastornos:
Enfermedad de Parkinson.
Alcoholismo.
Enfermedad de Creutzfeld-Jakob.
Enfermedad de Huntington.
Demencia del lóbulo frontal o frontotemporal (incluida la enfermedad de Pick).
Sida.
Otros trastornos metabólicos.
Otras enfermedades.
Tratamiento de la EA
Con relación al tratamiento de la EA, dos neurotransmisores han adquirido importancia en los últimos años: los valores anormalmente bajos de acetilcolina y los valores elevados del neurotransmisor excitador, glutamato.
Incremento previsto del número de casos de demencia (población de edad avanzada y población total) en los países desarrollados durante el período 1990-2030
Incremento previsto del número de casos de demencia (población de edad avanzada y población total) en los países en vías de desarrollo durante el período 1990-2030
La mayor parte de los tratamientos disponibles en la actualidad, como los inhibidores de la acetilcolinesterasa, tienen por objeto aumentar los valores de acetilcolina y así aliviar los síntomas asociados a la pérdida progresiva de neuronas colinérgicas.
Recientes estudios indican que la demencia cortical con disfunción neuronal puede derivarse, en parte, de la excitotoxicidad provocada por valores de glutamato elevados de forma constante o por el aumento de los valores de la sensibilidad al glutamato, lo que da lugar a un incremento del flujo de calcio que llega a las neuronas, al deterioro de la homeostasis neuronal y a la neurodegeneración en última instancia. El glutamato es el principal aminoácido excitador (AAE) neurotransmisor de las neuronas corticales y del hipocampo.
Uno de los receptores más importantes de los AAE activado por el glutamato es el receptor N-meti-D-aspartato (NMDA). Se ha comprobado que interviene en la potenciación a largo plazo (LTP). Se cree que la LTP es el principal mecanismo neuronal responsable del aprendizaje y la memoria.
Los objetivos en el desarrollo de tratamientos para la EA son los siguientes:
Mejorar el diagnóstico de las personas con EA para garantizar un tratamiento temprano.
Ayudar a los pacientes a sobrellevar los síntomas de demencia y a vivir de manera independiente el mayor tiempo posible.
Proporcionar los cuidados necesarios al número creciente de pacientes con demencia.
Desarrollar tratamientos que resulten eficaces, incluso en EA grave.
Asumir los costes de los cuidados a largo plazo.
Ofrecer apoyo a los cuidadores de los pacientes con EA, quienes presentan un alto riesgo de presentar enfermedades físicas o mentales.
Patrón de los síntomas que aparecen con el paso del tiempo en los pacientes con enfermedad de Alzheimer
Se consideran eficaces los tratamientos capaces de estabilizar o retrasar la progresión de los síntomas de la enfermedad. Por lo general, los fármacos disponibles atenúan sin curar los síntomas de la enfermedad leve o moderada, pero no en su fase avanzada. Es necesario un fármaco que retarde la progresión de la enfermedad y que mantenga el mayor tiempo posible la calidad de vida del paciente.
Memantina
Memantina es el primer fármaco de una nueva clase terapéutica (antagonistas de los receptores NMDA) para el tratamiento de los pacientes con EA de diagnóstico moderadamente grave a grave. Es el único fármaco autorizado para esta indicación, puesto que no se disponía de ningún tratamiento hasta la fecha.
Memantina es eficaz y bien tolerada en el tratamiento de los síntomas clave de los pacientes con EA moderada o grave. Su singular mecanismo de acción restablece la transmisión neuronal glutamatérgica, fisiológica y evita los efectos excitotóxicos producidos por los valores tónicos patológicamente elevados de glutamato sináptico, que pueden dar lugar a una disfunción neuronal.
El objetivo del tratamiento con memantina es retardar la progresión de los síntomas de la EA para mejorar la calidad de vida del paciente e impedir su deterioro. También supone un apoyo para los cuidadores al ayudar al paciente a valerse por sí mismo en sus actos cotidianos. De este modo, los pacientes pueden residir más tiempo en su hogar sin necesidad de acudir a centros asistenciales.