Los ergóticos (ergotamina y dihidroergotamina) son formas derivadas del cornezuelo del centeno con múltiples efectos secundarios, a pesar de lo cual, y favorecido por su bajo coste y su fácil disponibilidad, tienen un uso muy extendido, disfrutan de popularidad y son de los fármacos con que más se automedican los pacientes que sufren cefaleas por abuso de medicación (CAM)1.
El ergotismo es un síndrome vasomotor representado por un cuadro de claudicación que clínicamente no se diferencia de las arteriopatías oclusivas2 y cuya etiología es generalmente iatrogénica por el consumo de ergóticos en las CAM.
Presentamos el caso de una mujer de 20 años con historia de migrañas sin aura desde los 14 años. La paciente había consultado a su médico de atención primaria 3 años antes por este motivo. Se le pautó tratamiento con naproxeno, pero al no obtener buena respuesta terapéutica, comenzó a automedicarse con ergóticos (Cafergot®), fármaco que usaba casi diariamente desde hacía 1 año (hasta 20 días al mes).
Entre sus antecedentes familiares destacaban que su abuelo materno y su madre eran migrañosos.
La paciente refería dolor en ambas extremidades inferiores de unos 3 meses de duración, que se iniciaban con la deambulación y cedían con el reposo (claudicación intermitente), así como dolor en ambas masas gemelares y las caras laterales de ambas piernas. No presentaba signos de artritis en ninguna articulación. Los pulsos en las extremidades superiores eran positivos y simétricos, al igual que en las inferiores a nivel femoral, pero se palpaban débiles en las regiones poplíteas y estaban ausentes en la región tibial posterior y pedia. Tenía los pies fríos y retardo en el relleno capilar.
Se derivó a la paciente a urgencias hospitalarias, donde se la realizaron electrocardiograma, hemograma, estudio de coagulación, radiografía de columna lumbar y sacroilíacas, que resultaron normales.
El eco-Doppler venoso de las extremidades inferiores fue normal; en cambio, en el sistema arterial de ambas extremidades inferiores apareció una lesión inespecífica con afección del sector ilíaco y femoropoplíteo. Índice tobillo-brazo derecho=0,6; índice tobillo-brazo izquiero=0,55.
Se diagnosticó a la paciente de arteropatía periférica por ergotamina.
Se le suspendió el tratamiento con ergóticos y se le pautaron antiinflamatorios no esteroideos para la cefalea.
Tras 1 semana sin la toma de ergóticos, se comprobó la normalidad en los pulsos arteriales y el relleno capilar. Índice tobillo-brazo=1 y eco-Doppler de control normal.
Al mes la paciente acudió a revisión, y persistían la normalidad vascular y la ausencia de cefalea.
En los años ochenta, distintos autores demostraron que los analgésicos también contribuían al desarrollo de formas crónicas de cefalea, y apareció así el concepto de cefalea por abuso de analgésicos3,4. Ante las dificultades para clasificar a todos los pacientes según la definición de la International Headache Society (IHS), Silbertein et al introdujeron el concepto de cefalea crónica diaria, que se subdividía en cuatro tipos (migraña transformada, cefalea tensional crónica, cefalea crónica de inicio reciente y hemicránea continua), cada uno de los cuales podía tener asociado o no el uso de analgésicos5. En 2006, la IHS reconoció los cuatro subtipos de cefalea propuestos por Silberstein et al y estableció el abuso entre analgésicos simples, combinados, opiáceos y ergóticos. Siguió manteniendo independientes los apartados de cefaleas crónicas primarias y la CAM6. Los criterios de la IHS 2006 definieron la CAM como la cefalea presente de 15 o más días al mes que se ha desarrollado o empeorado durante el abuso de medicación y cuando haya abuso regular durante más de 3 meses de uno o más medicamentos usados como tratamiento agudo de la cefalea (ergóticos, triptanes, opioides o analgésicos combinados consumidos al menos 10 días/mes y/o analgésicos simples consumidos al menos 15 días/mes)7.
El mayor grupo farmacológico asociado a la CAM en nuestro medio es el de los analgésicos simples (34,7%), seguido por los analgésicos combinados (27,8%) y los ergóticos (22,2%)5.
Los ergóticos, debido a su potente acción vasoconstrictora, producen vasospasmo en el músculo liso vascular, y actúan sobre todo en la circulación periférica de las extremidades, aunque pueden actuar a cualquier nivel arterial (aorta, ilíacas, femorales, renales, carótidas, coronarias)8.
La rápida desaparición del fármaco de la sangre y los efectos prolongados en el árbol arterial indican que tanto la separación del fármaco de su receptor como la presencia de metabolitos activos prolongan el efecto persistente de la vasoconstricción8.
En la isquemia periférica por ergóticos, el problema de base es la vasoconstricción persistente, luego el tratamiento sería principalmente vasodilatador, aunque el primer paso en el tratamiento debe ser la supresión del ergótico9.
En casos severos es necesaria una terapia con vasodilatadores. Clásicamente se ha usado el nitroprusiato sódico como el antídoto del ergotismo10, pero su uso estaría limitado por los efectos secundarios, que se precise infusión en bomba2 y la posibilidad de vasospasmo tras retirar el fármaco8.
Los antagonistas del calcio (nifedipino o nitroglicerina) también se han usado por su acción vasodilatadora. Los anestésicos epidurales o espinales se han usado, pero con resultados no del todo satisfactorios11.
El tratamiento quirúrgico quedaría reservado para ergotismo crónico muy evolucionado o como complemento si hay una gran zona de necrosis tisular12.
Actualmente la combinación de alprostagil(PGE1)-α-ciclo-dextrano (Sugiran) y heparina (sódica o de bajo peso molecular) o pentoxifilina es la considerada más útil6.
En conclusión, los ergóticos no sólo son una de las causas más frecuentes de cefalea por abuso de medicación, sino que pueden tener complicaciones graves como la que aquí se presenta.
