El abordaje suboccipital lateral es de práctica habitual en neurocirugía para exponer la región del ángulo pontocerebeloso. El dolor poscraniectomía (DPC) es una de las complicaciones más frecuentes que disminuyen la calidad de vida de los pacientes.
ObjetivoComparar el DPC en pacientes operados de neurinomas vestibulares por un abordaje suboccipital lateral mediante 2 incisiones distintas.
Material y métodosEstudio de investigación prospectivo aleatorizado. Se realizó seguimiento de un grupo de pacientes operados por neurinomas vestibulares entre julio de 2017 y mayo de 2019 (n=40) por un mismo cirujano. Un grupo recibió la incisión lineal clásica (n=20) y otro grupo la incisión alternativa en «U» invertida o «Dandy modificada» (n=20). La intensidad del dolor fue evaluada mediante escala numérica. Se realizó un seguimiento mínimo de 3 meses. El impacto en la calidad de vida se objetivó mediante cuestionario SF-36 versión corta tanto pre- como posquirúrgico.
ResultadosLa edad promedio fue 46,1 años. El índice global de DPC fue del 27,5% (n=11) de los pacientes. La incidencia de cefalea en el grupo que recibió la incisión clásica (A) fue del 20% (n=4), en el grupo B fue del 35% (n=7).
ConclusiónEncontramos un mayor índice de DPC en los pacientes que recibieron una incisión tipo «Dandy modificada». Estos son datos preliminares de un estudio que continúa y esperamos obtener datos más representativos en el futuro. Recomendamos el seguimiento interdisciplinario para el tratamiento integral del DPC.
Suboccipital lateral approach is a common practice in neurosurgery to expose the region of the cerebellopontine angle. Postcraniectomy headache (PCH) is one of the most frequent complications that diminish the quality of life of patients.
ObjectiveTo compare postcraniectomy pain in patients operated on for vestibular neurinomas by a suboccipital lateral approach by 2 different incisions.
Material and methodsProspective randomized research study. Follow-up of patients operated for vestibular neurinomas between July 2017 and May 2019 (n=40) by the same surgeon. One group received the classical linear incision (n=20) and another group the alternative incision in an inverted “U” (modified Dandy) (n=20). Pain intensity was evaluated by numerical scale. A minimum follow-up of 3 months was carried out. The impact on quality of life was measured by the SF-36 questionnaire short version both before and after surgery.
ResultsThe average age was 46.1 years. The overall PCH index was 27.5% (n=11) of the patients. The incidence of pain in the group that received the classical incision (A) was 20% (n=4) and in group B was 35% (n=7).
ConclusionsWe found a higher rate of post-craniectomy headache in patients who underwent a “modified Dandy” incision. These are preliminary data of an undergoing study and we hope to obtain more representative information in the future. We recommend interdisciplinary follow up for the integral treatment of PCH.
El abordaje suboccipital lateral (ASL) es uno de los más útiles en neurocirugía. Se utiliza para el tratamiento de las diversas patologías del ángulo pontocerebeloso (tumores, descompresivas neurovasculares, patología vascular y otras)1. Una ventaja de este abordaje es que permite excelentes ángulos de visión y acorta el tiempo operatorio. Sin embargo, el dolor postoperatorio a nivel de la herida es un efecto indeseable que altera la calidad de vida de muchos pacientes operados2.
A fines del siglo xx se reconoció que el dolor podría ser una consecuencia directa del ASL y para este se acuñó el término «dolor poscraniectomía» (DPC)3. Esta complicación del abordaje tiene una alta incidencia (7-50%) y un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes que lo padecen4.
Si bien la fisiopatología del DPC no se conoce aún con certeza, la teoría más aceptada propone que las adherencias entre el plano musculoaponeurótico y el plano dural son las responsables de la generación del dolor5,6. Por otro lado, la lesión de los nervios suboccipitales durante el abordaje quirúrgico podría ser una de las causas7,8.
Existen diferentes incisiones de piel y preparación del colgajo propuestos para este tipo de abordaje. Recientemente, Cohen-Gadol reportó que la incisión de «Dandy modificada» se asoció a una menor tasa de DPC respecto a la clásica incisión lineal retroauricular9 (fig. 1).
El objetivo del presente trabajo es comparar el DPC en pacientes operados de neurinomas vestibulares por un ASL mediante 2 incisiones distintas.
Materiales y métodosDiseño del estudio y poblaciónSe realizó un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego. Se analizaron los datos de un grupo de pacientes sometidos a cirugía de resección de neurinomas vestibulares, operados por el mismo cirujano senior en nuestra institución, entre julio de 2017 y mayo de 2019 (n=40).
Los pacientes se distribuyeron al azar en 2 grupos (A y B) con una «n» de 20 cada grupo. A los pacientes del «grupo A» se les realizó una incisión lineal clásica y al «grupo B» una tipo «Dandy modificada» (fig. 2). En todos se realizó un seguimiento mínimo de 3 meses luego de la cirugía.
Se incluyeron solo pacientes con neurinomas vestibulares en los cuales se decidió realizar un ASL. Se excluyeron aquellos pacientes previamente operados por un ASL, pacientes con historia de cefalea crónica y pacientes con otros diagnósticos anatomopatológicos (n=8) (fig. 3].
Estudio del dolor poscraniectomía
El DPC fue definido según los criterios establecidos por la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS)10 como aquella cefalea secundaria que aparece dentro de los 7 días posteriores a una cirugía en un paciente que no tenga otras causas de cefalea. La cefalea crónica persistente, como aquella que persiste a los 3 meses o más desde la cirugía.
Todos los pacientes fueron evaluados previos y posteriores a la cirugía en la Clínica de Cefaleas (Servicio de Neurología) de nuestra institución. Cabe aclarar que tanto el paciente como el neurólogo evaluador desconocían el tipo de incisión realizada (estudio doble ciego).
Se estudió la incidencia de dolor, características del mismo (opresiva o punzante), graduación mediante la escala analógica del dolor (leve 1-5, moderada 5-8 y severa 8-10) y el consumo de analgésicos. Se realizó un seguimiento mínimo de 3 meses en todos los casos.
Mediante el cuestionario SF-36 versión corta estándar (tabla 1)11, se evaluó el impacto del dolor en la calidad de vida en el pre- y postoperatorio. Este cuestionario permite valorar la salud física y el bienestar emocional. Mediante el mismo se identifican 8 dimensiones de salud: función física, limitaciones de rol por problemas físicos, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, limitaciones de rol por problemas emocionales y salud mental. Además de estas 8 escalas de salud, incluye un ítem que evalúa el concepto general de cambios en la percepción del estado de salud actual respecto a cómo era un año antes. La escala va desde «0» (peor estado de salud) hasta «100» (mejor estado de salud) utilizando los algoritmos e indicaciones que ofrece el manual de puntuación e interpretación del cuestionario.
Ítems del cuestionario SF-36
| Significado de las puntuaciones de 0 a 100 | |||
|---|---|---|---|
| Dimensión | N.o de ítems | «Peor» puntuación (0) | Mejor puntuación (100) |
| Función física | 10 | Muy limitado para llevar a cabo todas las actividades físicas, incluido bañarse o ducharse debido a la salud | Lleva a cabo todo tipo de actividades físicas incluidas las más vigorosas sin ninguna limitación debido a la salud |
| Rol físico | 4 | Problemas en el trabajo o en actividades diarias debido a la salud física | Ningún problema con el trabajo u otras actividades diarias debido a la salud |
| Dolor corporal | 2 | Dolor muy intenso extremadamente limitante | Ningún dolor ni limitaciones debido a él |
| Salud general | 5 | Evalúa como mala la propia salud y cree posible que empeore | Evalúa la propia salud como excelente |
| Vitalidad | 4 | Se siente cansado y exhausto todo el tiempo | Se siente muy dinámico y lleno de energía todo el tiempo |
| Función social | 2 | Interferencia extrema y muy frecuente con las actividades sociales normales, debido a problemas físicos o emocionales | Lleva a cabo actividades sociales normales sin ninguna interferencia debido a problemas físicos o emocionales |
| Rol emocional | 3 | Problemas con el trabajo y otras actividades diarias debido a problemas emocionales | Ningún problema con el trabajo y otras actividades diarias debido a problemas emocionales |
| Salud mental | 5 | Sentimiento de angustia y depresión durante todo el tiempo | Sentimiento de felicidad, tranquilidad y calma durante todo el tiempo |
| Ítem de transición de salud | 1 | Cree que su saludo es mucho peor que hace un año | Cree que su salud es mucho mejor que hace un año |
Además de la cefalea poscraniectomía, se evaluaron y compararon otras complicaciones inherentes al abordaje como son la fístula de líquido cefalorraquídeo y la infección del sitio quirúrgico (tabla 2).
El protocolo de investigación fue realizado bajo los principios establecidos por el Comité de Ética de nuestra institución. Para ello, cada paciente que participó del mismo firmó un consentimiento informado para ser incluido dentro del protocolo.
Técnica quirúrgicaEn todos los pacientes se realizó un abordaje suboccipitolateral o retrosigmoideo.
Posición. Todos los pacientes fueron operados en posición de banco de plaza. Se fijó la cabeza utilizando un cabezal de 3 pines.
Incisión. Describimos los 2 tipos de incisiones que incluye el protocolo.
La incisión tipo «Dandy modificada» se realizó de la siguiente manera: es una incisión en forma de «U invertida» con una rama horizontal y una vertical. Primero se trazó una línea horizontal entre la raíz del cigoma y el inión, que representa a nivel dural la posición del seno transverso. La incisión vertical de 7cm se localiza 0,5cm posterior y paralelo al surco mastoideo. La rama horizontal se une a la vertical por encima del seno transverso y su extensión a medial es arbitraria dependiendo del tamaño de la craniectomía a realizar. Luego de la apertura de la piel, el colgajo musculocutáneo se rebatió con pedículo inferior (fig. 4).
En cuanto a la incisión lineal clásica, se marcó previamente la apófisis mastoides y la ranura digástrica. Se realizó una incisión vertical con una ligera concavidad lateral, 2cm mediales a la apófisis mastoides. Desde el borde superior del pabellón auricular hasta 2cm por debajo de la punta de la apófisis mastoides12.
Disección de partes blandas, craniectomía y durotomía. Se llevó a cabo la craniectomía y apertura dural de igual forma en ambos grupos (fig. 5).
Tiempo intradural. Su descripción escapa a la incumbencia de este estudio.
Cierre. Se rellenó el defecto óseo producido con cemento quirúrgico (Subitón®). Se utilizó hilo de sutura poliglactina 910 (Vycril 0.0®) para cierre de músculo, 2.0 para tejido celular subcutáneo y nailon (Ethilon 3.0®) mediante puntos separados tipo Donati para el cierre de piel.
Análisis estadísticoSe utilizó el cálculo de correlación de las variables cualitativas mediante análisis del coeficiente Phi (φ) para comparar la cefalea entre ambos grupos. Prueba T de variables dependientes para muestras pequeñas. También, dicha prueba se utilizó para comparar la calidad de vida entre ambos grupos según el SF-36.
ResultadosNo hubo diferencia significativa de distribución entre ambos sexos. La edad media fue 46,1 años (rango: 21-73).
El índice global de cefalea postoperatoria sumando ambos grupos fue del 27,5% (n=11). El grado de la misma fue leve en 6 pacientes, moderada en 4 pacientes y hubo un paciente con cefalea severa. Las características de la cefalea fue similar en ambos grupos, predominando la de tipo punzante en el 63,6% (n=7) y de tipo opresivo en el resto.
El grupo A (n=20) en quienes se realizó la incisión clásica, presentó una incidencia de cefalea postoperatoria del 20% (n=4), siendo leve en 3 pacientes, moderada en un caso y en ningún caso se registró cefalea severa.
El grupo B (n=20) tuvo una incidencia de cefalea postoperatoria del 35% (n=7), siendo leve en 3 casos, moderada en 3 casos y severa en uno.
El 27,2% (n=3), evolucionó a cefalea crónica persistente (3 meses postoperatorio) 2 eran del grupo B y uno del grupo A.
El 72,7% (n=8) requirió del consumo de analgésicos comunes (ibuprofeno, paracetamol, naproxeno) para el control del dolor.
Se pudo inferir, con un nivel de significación del 20%, que los pacientes que sufrieron cefalea postoperatoria tuvieron una disminución en su calidad de vida (evaluada mediante el SF-36), independientemente de la incisión utilizada.
Al comparar la incidencia de cefalea entre ambos grupos, se observó un mayor índice de cefalea en el grupo B (coef φ −0,36), sin ser estadísticamente significativa.
En el grupo A un paciente presentó como complicación una fístula de líquido cefalorraquídeo que se resolvió con la colocación de un catéter lumbar y otro una infección de herida quirúrgica que requirió una limpieza de la misma. No se registraron fístulas ni infecciones en el grupo B.
DiscusiónEn el último tiempo, a partir de la utilización del microscopio y del avance de la técnica quirúrgica, se han logrado mejores resultados en cuanto a la exéresis quirúrgica, preservación nerviosa y morbimortalidad de los pacientes operados de neurinomas vestibulares13-15. Sin embargo, esto no se ha reflejado con un descenso de la cefalea posquirúrgica. Es por ello que en 1980 se acuñó el término «cefalea poscraniectomía» para describir aquel dolor de la región occipital que se manifiesta dentro de los 7 días posteriores a la cirugía. Esta cefalea representa, junto a la ataxia, la hipoacusia y la parálisis facial, las complicaciones que más afectan la calidad de vida de los pacientes operados de neurinomas vestibulares16,17.
La presencia de cefalea está asociada a un retraso a la reincorporación laboral postoperatoria en muchos casos y a la necesidad de continuar con el seguimiento médico durante un largo tiempo18,19. Las personas con DPC han reportado más problemas en el trabajo y en otras actividades diarias en comparación con aquellas que no tienen esta afección20. Entre las distintas series analizadas, los pacientes con DPC manifiestan que el dolor de cabeza interfiere con sus actividades diarias (29-60%), actividades deportivas (25%), trabajo (19-38%) y actividades sociales (8%). En el 15% de los casos, el DPC tiene un impacto negativo en el estado anímico y en el 22%, el dolor llega a ser incapacitante21–23. También se registró mayor prevalencia de depresión y ansiedad24.
Los factores que se han propuesto como causales del dolor son múltiples y no están bien establecidos.
En cuanto a las características del dolor, el 73% de los pacientes lo refieren como un dolor superficial en la herida, algunos autores lo adjudican a la musculatura y tejidos blandos lesionados durante el abordaje25. Esto ha sido reafirmado por aquellos que proponen que las cirugías que involucran una menor lesión muscular (debido al tipo de abordaje) han tenido menor índice de cefaleas postoperatorias26. La adherencia de los planos musculoaponeuróticos a la duramadre también ha sido señalada como posible causal de dolor. Esto está basado en que los pacientes sometidos a craniectomía tienen una incidencia significativamente mayor de DPC que aquellos a quienes se les realizó una craneotomía. En el año 2003, Schaller et al. analizaron los resultados de pacientes sometidos a craneotomía o craniectomía a través de un abordaje retrosigmoideo para la remoción de schwannomas vestibulares. Estos afirman que la cefalea se debería a una meningitis aséptica postoperatoria que tendría como causales el uso de cola de fibrina y el hueso residual luego del drilado del conducto auditivo27–29.
Incluso, se evidenció la adherencia entre la duramadre y la musculatura cervical mediante una evaluación histopatológica en el caso de un paciente con cefalea posquirúrgica persistente30.
Por otro lado, existe una corriente que sostiene que el dolor es debido a la lesión del nervio suboccipital. Por ello, casi la mitad de los pacientes con dolor presentan un patrón neurálgico. En algunos casos, el dolor puede ser reproducido al palpar la cicatriz, y la infiltración con anestésicos locales puede ser beneficiosa en el tratamiento del dolor31–33.
Más allá de todas estas hipótesis, no existe un estudio que abarque todos los aspectos mencionados y sea concluyente.
Por todo lo antes mencionado y motivados por la búsqueda de factores que puedan ayudar a disminuir su incidencia, debido al gran impacto que genera el DPC en la calidad de vida de quienes la padecen, se decidió hacer un estudio prospectivo sobre un grupo selectivo de pacientes para evaluar de forma independiente la influencia del tipo de incisión en la aparición del DPC y poder evaluar los cambios en la calidad de vida de los pacientes.
En nuestro trabajo, después de un estudio estadístico riguroso, se pudo inferir con un índice de significación del 20%, que los pacientes de ambos grupos que presentaron cefalea tuvieron una disminución del índice de calidad de vida evaluado por el SF-36.
Cabe mencionar que el objetivo del presente trabajo no fue estudiar la fisiopatología del DPC, pero debemos resaltar que en todas las cirugías incluidas en el mismo se realizó una craniectomía con posterior craneoplastia, drilado de la pared posterior del conducto auditivo y sellado mediante cola de fibrina; independientemente de la incisión realizada.
De esta manera, buscamos evaluar la influencia de la incisión como un factor independiente, en el dolor postoperatorio y evitar incluir otras variables que puedan repercutir en la aparición del dolor.
La incisión clásica del abordaje retrosigmoideo es la retroauricular lineal o ligeramente curva. En el año 2011, Cohen-Gadol propuso una incisión similar a la utilizada por Dandy con algunas modificaciones para el abordaje retrosigmoideo. La misma consiste en una incisión en «U invertida» para evitar el daño del paquete neurovascular (arteria y nervio occipital) que suele lesionarse en las incisiones lineales clásicas. Otras de las ventajas que presentaría es que evita la disección muscular caudal profunda hacia la base de cráneo, y esto disminuiría las adherencias adyacentes en el postoperatorio. En su serie de 100 pacientes, en quienes se realizó un ASL, reportó un solo caso de cefalea postoperatoria y ese caso se presentó como complicación un hematoma subdural..
En nuestro trabajo comparamos ambas incisiones en pacientes operados de una misma patología (neurinoma vestibular). La incidencia global de cefalea fue del 27,5%, la cual se encuentra dentro del rango publicado en las diferentes series (7-50%). La cefalea de tipo punzante fue la más frecuente en ambos grupos al igual que lo reportado en la bibliografía.
En cuanto al estudio estadístico realizado, el grupo A (incisión clásica) tuvo una incidencia de cefalea del 20% y el grupo B del 35% con un índice coef φ de −0,36, a pesar de no ser por el momento significativo.
En el grupo B se registró un paciente con dolor severo (8-10). La cefalea leve fue la más frecuentemente reportada (n=6) y moderada en un solo caso para ambos grupos.
El sesgo más evidente con el que nos encontramos al realizar este estudio fue lo subjetivo que es el dolor de cada persona en particular. También debemos resaltar que se trata de un trabajo prospectivo que continúa reclutando pacientes.
ConclusionesEncontramos un mayor índice DPC en los pacientes a los que se les realizó una incisión tipo «Dandy modificada». A pesar de ello, estos son datos preliminares a 3 meses, de un estudio que continúa y esperamos obtener datos más representativos en el futuro. Recomendamos el seguimiento interdisciplinario para un tratamiento integral del DPC.
LimitacionesSe trata de resultados preliminares a 3 meses de un estudio que debe aumentar el número de pacientes para poder obtener datos más representativos.
Conflicto de interesesLos autores no presentan conflicto de intereses.
Agradecimiento especial al Dr. Juan Francisco Villalonga por su análisis riguroso en la estructura del trabajo.
