Diferentes estudios1–3 han llegado a la conclusión de que los pacientes que requieren soporte ventilatorio invasivo como consecuencia del síndrome de distrés respiratorio (SDRA) asociado al COVID-19 presentan una evolución y un pronóstico diferente a otras patologías. Sin embargo, pocos registros4,5 analizan específicamente el proceso de desconexión de la ventilación mecánica (VM) en la COVID-19.
El objetivo de la presente carta científica es describir las características de dicho proceso en una población de pacientes con SDRA secundario a COVID-19 en nuestro medio y analizar sus desenlaces clínicos de acuerdo con las clasificaciones Weaning according to a New Definition (WIND)6 y de la Conferencia Internacional de Consenso (ICC)7.
Se realizó un análisis post hoc de pacientes incluidos en un ensayo clínico prospectivo desde marzo a septiembre del 2021. Dicho estudio, que reunía los criterios Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)8, fue registrado en ClinicalTrials.gov (NCT05012267). Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que tenían las siguientes pautas: SDRA secundario a COVID-19 definido según la definición de Berlín9 e indicación de decúbito prono, de acuerdo con los criterios del estudio PROSEVA10. Los sujetos fueron aleatorizados a recibir una estrategia de decúbito prono prolongada (48 h) vs. reducida (> 16 h). Posteriormente, se ha realizado un estudio retrospectivo y observacional de los aspectos relacionados con el proceso de desconexión.
Las variables continuas se describieron como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (IQR) mientras que las categóricas se reportan como el número de presentaciones (%). Después de analizar la distribución normal de la muestra mediante el estudio de Kolmogorov-Smirnov, las diferencias entre los grupos de desconexión fueron analizadas con la prueba t de Student o Analysis of variance (ANOVA) para variables continuas y el estudio X2 de Pearson o de Kruskal-Wallis para las categóricas. En la revisión de supervivencia se consideró la muerte como efecto principal (end point); las curvas de supervivencia se estimaron por el método de Kaplan-Meier y la comparación entre estas se hizo por el método de Log-Rank. Un valor de p igual o inferior a 0,05 fue considerado como significativo. Los análisis estadísticos se realizaron mediante el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 25,0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).
En el periodo de estudio 223 pacientes ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), de los cuales 118 fueron COVID-19 (fig. 1). Se incluyeron un total de 60 sujetos.
Todos los pacientes fueron clasificados de acuerdo con WIND de la siguiente manera: grupo 0=11 (18%), grupo 1=30 (50%), grupo 2=9 (15%) y grupo 3=10 (17%). Solo 37 pacientes (62%) pudieron ser catalogados de acuerdo con los criterios ICC (anexo tabla suplementaria 1 y 2): desconexión simple=26 (70%), dificultosa=cinco (14%) y prolongada=seis (16%). Las características basales y parámetros ventilatorios iniciales de la población general y de los diferentes grupos WIND, así como sus desenlaces clínicos están representados en el anexo tabla suplementaria 3. El análisis de la concordancia de los resultados entre ambas clasificaciones viene representado en el anexo tabla suplementaria 1. Del total de 23 pacientes no clasificables de acuerdo con la clasificación ICC, 11 (47%) fueron incluidos en el grupo 0 al no experimentar un intento de separación de la VM, mientras que 12 (52%) fueron incluidos en el grupo 1 (n=4), en el grupo 2 (n=4) y en el grupo 3 (n=4). En estos casos no pudieron agregarse en la clasificación ICC al producirse el exitus antes de poder ser extubados (cinco) o por habérseles realizado una traqueotomía antes de iniciar el proceso de desconexión (siete).
Durante el periodo de estudio, 49 pacientes (82%) experimentaron algún intento de desconexión de la VM. El primero fue uno de respiración espontánea en 35 (71%), extubación directa en cuatro (9%) y prueba de respiración espontánea sobre una traqueotomía en 10 (20%). En 35/49 (71%) el primer intento de desconexión fue exitoso.
De todos los pacientes incluidos, se produjo una desconexión exitosa en un total de 37 (62%), siendo reintubados durante su estancia en la Unidad ocho (21%), con un día de media hasta la reintubación. Estos que requirieron tal procedimiento presentaron una mortalidad de 25% vs. 0% del conjunto que no.
Se realizó una traqueotomía en 22 pacientes (37%) con una mediana de días desde la intubación orotraqueal a la traqueotomía de 11 días (ocho a 14). Del conjunto de aquellos a los que se les realizó una traqueotomía, un total de nueve (41%) fallecieron, mientras que los demás pudieron ser desconectados con éxito.
Al analizar los desenlaces clínicos se puede apreciar que, en ambas clasificaciones, el incremento de complejidad del proceso de desconexión se relaciona con mayores estancias en UCI y hospitalaria, así como mayores tiempos bajo sedación y bloqueo neuromuscular. Sin embargo, solo la clasificación WIND se relacionó con la mortalidad (fig. 2 y tablas suplementarias 3 y 4).
Este análisis secundario de pacientes con SDRA como consecuencia de la COVID-19 ofrece información epidemiológica sobre el proceso de desconexión de la VM no analizada previamente en nuestro medio. Los principales hallazgos del mismo pueden resumirse en: 1) casi 20% de los pacientes no llegaron a experimentar un intento de separación de la VM; 2) de todos, 62% fueron extubados, requiriendo uno de cada cinco ser reintubados; 3) el otro 37% recibió una traqueotomía; 4) la clasificación ICC no es capaz de analizar a casi 40% de los sujetos sin existir diferencias de mortalidad entre sus grupos; 5) la clasificación WIND es capaz de analizar todos los de la muestra y catalogarlos en grupos en los que se produce un incremento gradual en morbilidad y mortalidad.
Nuestro trabajo tiene múltiples limitaciones. Es unicéntrico e incluye una muestra pequeña. Aunque el hecho de realizarse en un único centro limita la heterogeneidad del proceso de desconexión, el mismo no se ha realizado siguiendo un protocolo estricto. Por último, dados los objetivos del estudio no se ha planteado la buscada de factores independientes asociados con los resultados clínicos.
AgradecimientosNos gustaría agradecer al personal del servicio de Medicina Intensiva del hospital 12 de Octubre (médicos, enfermeras, auxiliares, celadores, fisioterapeutas, etc.) por el encomiable trabajo realizado durante la pandemia por COVID-19.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Declaración sobre el uso de la inteligencia artificialDurante la preparación de este trabajo los autores no utilizaron ninguna herramienta de inteligencia artificial.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
