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Inicio Medicina de Familia. SEMERGEN Mastocitosis sistémica como causa de síncope
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Mastocitosis sistémica como causa de síncope
Y. Aranda Garcíaa, M. Caballero Sánchezb, G. Reviriego Jaénb, B. Vidiella Eguiliza
a Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Barajas. Área 4. Madrid. España.
b Médico de Familia. Centro de Salud Barajas. Área 4. Madrid. España.
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en marzo de 2005&#44; comenz&#243; a las 4 horas de tomar diclofenaco&#44; con un cuadro de mareo&#44; sequedad de la boca&#44; picor en las manos&#44; sudoraci&#243;n y necesidad de defecar y orinar seguidos de p&#233;rdida brusca del conocimiento&#44; p&#233;rdida del control de los esf&#237;nteres&#44; crisis t&#243;nico-cl&#243;nica de un minuto de duraci&#243;n y estado poscr&#237;tico de 15 minutos de duraci&#243;n&#46; Fue valorada de nuevo en el servicio de Urgencias y recibi&#243; el alta con el juicio cl&#237;nico de s&#237;ncope vasovagal y mioclon&#237;as secundarias a anoxia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tercer episodio se produjo en agosto de 2005 y comenz&#243; a las 12 horas de la toma de diclofenaco con pico-res generalizados&#44; sudoraci&#243;n profusa&#44; dolor abdominal e hinchaz&#243;n de manos y cara y eritema generalizado&#46; V&#243;mitos de caracter&#237;sticas biliosas y deposiciones blandas&#46; P&#233;rdida de conocimiento en varias ocasiones con recuperaci&#243;n parcial y crisis convulsiva t&#243;nica&#44; con recuperaci&#243;n completa posterior&#46; Fue valorada tambi&#233;n por el servicio de Urgencias&#44; siendo dada de alta con el juicio cl&#237;nico de s&#237;ncope vasovagal frente a shock anafil&#225;ctico tras la toma de antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#44; recomendando el seguimiento por el servicio de Alergolog&#237;a&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">EXPLORACI&#211;N F&#205;SICA</span><p class="elsevierStylePara">La paciente estaba consciente y orientada en las tres esferas&#44; normocoloreada&#44; con buen estado de hidrataci&#243;n y bien nutrida&#46; Presentaba buen estado general y no se apreciaban lesiones cut&#225;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n de la cabeza y el cuello se observaron car&#243;tidas r&#237;tmicas y sim&#233;tricas&#44; no palp&#225;ndose adenopat&#237;as&#46; La paciente tampoco presentaba bocio ni ingurgitaci&#243;n venosa yugular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La auscultaci&#243;n card&#237;aca era r&#237;tmica&#44; sin detectarse soplos&#44; y en la auscultaci&#243;n pulmonar se apreci&#243; un murmullo vesicular conservado&#44; sin ruidos sobrea&#241;adidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El abdomen era blando y depresible&#44; no doloroso a la palpaci&#243;n&#44; sin apreciarse masas ni megalias&#44; con ruidos hidroa&#233;reos conservados y sin signos de irritaci&#243;n peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las extremidades inferiores no se apreciaban edemas&#44; ni signos de trombosis venosa profunda&#59; pulsos perif&#233;ricos presentes y sim&#233;tricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n neurol&#243;gica se observaron pupilas isoc&#243;ricas y normorreactivas&#44; pares craneales presentes y sim&#233;tricos y fuerza y sensibilidad conservadas&#44; sin apreciarse alteraciones cerebelosas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">ANAL&#205;TICA</span><p class="elsevierStylePara">Los resultados del hemograma fueron&#58; hemat&#237;es 3&#44;6 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;&#181;l&#44; hemoglobina 13&#44;5 g&#47;dl&#44; hematocrito 37&#37;&#44; volumen corpuscular medio &#40;VCM&#41; 103 fl&#44; hemoglobina corpuscular media &#40;HCM&#41; 37 pg&#44; plaquetas 181&#46;000 &#47;&#181;l&#44; leucocitos 4&#46;400&#47;&#181;l &#40;neutr&#243;filos 57&#37;&#44; linfocitos 29&#37;&#44; eosin&#243;filos 3&#44;2&#37;&#41;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; 10&#44; ferritina 28&#44;5 ng&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La bioqu&#237;mica no presentaba alteraciones destacables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prueba de inmunoglobulina E &#40;IgE&#41; total dio un resultado de 55 KU&#47;l y la IgE espec&#237;fica mediante CAP para anisakis y equinococos clase 0&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del estudio de complemento fueron&#58; CH50 79 mg&#47;dl&#44; C4 12&#44;8 mg&#47;dl y C3 73&#44;6 mg&#47;dl&#44; C1 inhibidor 31&#44;9 mg&#47;dl &#40;7 d&#237;as despu&#233;s del shock anafil&#225;ctico&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La triptasa en sangre fue de 27&#44;8 mcg&#47;l &#40;3&#44;8-11&#44;4&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">PRUEBAS COMPLEMENTARIAS</span><p class="elsevierStylePara">La paciente fue valorada por el servicio de Neurolog&#237;a con la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; craneal y un electroencefalograma &#40;EEG&#41;&#59; por el servicio de Cardiolog&#237;a con la realizaci&#243;n de un test de mesa basculante y un electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#44; y por el servicio de Alergolog&#237;a&#44; donde se pidieron an&#225;lisis y la realizaci&#243;n de pruebas cut&#225;neas para la valoraci&#243;n del shock anafil&#225;ctico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El resultado de la TAC craneal fue normal&#44; el EEG no present&#243; hallazgos significativos&#44; el test de mesa basculante fue negativo y el ECG mostraba un ritmo sinusal de 60 latidos por minuto &#40;lpm&#41;&#44; sin alteraciones agudas de la repolarizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se le realizaron pruebas cut&#225;neas frente a inhalantes habituales que fueron negativas para dermatofagoides&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Alternaria</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Penicillium</span>&#44; epitelio de perro y gato&#44; polen de gram&#237;neas&#44; olivo&#44; ariz&#243;nica&#44; pl&#225;tano&#44; l&#225;tex y anisakis&#46; Las pruebas cut&#225;neas con alimentos fueron negativas para todos los alimentos probados y las pruebas al&#233;rgicas para AINE fueron positivas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DIAGN&#211;STICO</span><p class="elsevierStylePara">Shock anafil&#225;ctico por alergia frente a f&#225;rmacos del grupo de los AINE&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">EVOLUCI&#211;N</span><p class="elsevierStylePara">Tras el diagn&#243;stico se aconsej&#243; a la paciente que no tomara f&#225;rmacos del grupo de los AINE por ninguna v&#237;a&#44; permiti&#233;ndose exclusivamente la toma de paracetamol&#44; y se le aconsej&#243; que llevar&#225; una ampolla autoinyectable de adrenalina Adreject&#174; de ALK Abello de 0&#44;3 ml que deber&#237;a administrarse inmediatamente en caso de observar una reacci&#243;n similar a las ocurridas previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la persistencia de niveles de triptasa en sangre elevados se remite a la paciente a la Unidad de Mastocitosis del Hospital Ram&#243;n y Cajal para su valoraci&#243;n&#44; donde se observ&#243; una triptasa en sangre elevada &#40;24&#44;9 ng&#47;ml&#41;&#44; ferropenia sin anemia &#40;ferritina 17 ng&#47;ml&#41; y bajos niveles de folato s&#233;rico &#40;1&#44;9 ng&#47;ml&#41;&#46; Se le realiz&#243; una densitometr&#237;a cuyo resultado fue osteopenia de f&#233;mur y osteoporosis de columna &#40;T-<span class="elsevierStyleItalic">score</span> de columna&#58; &#8211;2&#44;6&#59; T-<span class="elsevierStyleItalic">score</span> de f&#233;mur&#58; &#8211;1&#44;6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No cumple los criterios de mastocitosis sist&#233;mica&#44; aunque la elevaci&#243;n de la triptasa junto a la cl&#237;nica hace sospechar una posible mastocitosis asociada a anafilaxia sin lesi&#243;n cut&#225;nea y osteoporosis&#46; Se inicia el tratamiento con&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; &#193;cido f&#243;lico&#58; 1 comprimido alterno durante 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Cromoglicato dis&#243;dico &#40;c&#225;psulas de 200 mg&#41; una c&#225;psula 4 veces al d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Alendronato s&#243;dico &#40;70 mg&#41;&#58; un comprimido a la semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Carbonato c&#225;lcico m&#225;s colecalciferol&#58; 1 comprimido cada 12 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad la paciente se mantiene asintom&#225;tica&#44; pendiente de la realizaci&#243;n de un estudio de m&#233;dula &#243;sea para la determinaci&#243;n del inmunofenotipo y las mutaciones del c-<span class="elsevierStyleItalic">kit</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DISCUSI&#211;N</span><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ncope<span class="elsevierStyleSup">1</span> se define como una p&#233;rdida brusca y transitoria de la conciencia&#44; asociada a la p&#233;rdida del tono postural&#44; seguida de una r&#225;pida y habitualmente completa recuperaci&#243;n&#44; sin necesidad de intervenci&#243;n para detener el episodio&#46; En ocasiones existen s&#237;ntomas que preceden al cuadro sincopal &#40;prodr&#243;micos&#41; que pueden alertar al paciente sobre la inminente p&#233;rdida de conocimiento&#46; La p&#233;rdida de conocimiento es secundaria a una interrupci&#243;n transitoria del flujo sangu&#237;neo cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es m&#225;s frecuente en pacientes ancianos &#40;en mayores de 75 a&#241;os la incidencia anual es superior al 5&#37;&#41;&#46; Hasta un 40&#37; de la poblaci&#243;n general experimenta alg&#250;n episodio sincopal a lo largo de su vida&#46; Entre un 1 y un 3&#37; de los pacientes que son atendidos en Urgencias lo son por episodios sincopales o patolog&#237;a derivada de los mismos &#40;por ejemplo&#44; traumatismos craneales&#41;&#46; El porcentaje de enfermos hospitalizados por cuadros sincopales oscila entre el 2 y el 6&#37;&#46; Entre un 60&#37; y un 85&#37; de los pacientes que solicitan valoraci&#243;n m&#233;dica tras un episodio sincopal no volver&#225;n a tener recurrencia del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de s&#237;ncope pueden agruparse en 5 grupos&#58;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad estructural card&#237;aca o pulmonar</span><p class="elsevierStylePara">Para mantener la tensi&#243;n arterial se necesita un estrecho balance entre el gasto card&#237;aco &#40;GC&#41; y la resistencia vascular perif&#233;rica &#40;RVP&#41;&#46; Durante el ejercicio&#44; la RVP disminuye y el GC aumenta para compensarlo&#46; Los pacientes con enfermedad estructural card&#237;aca no pueden aumentar el GC en forma proporcional a la disminuci&#243;n de las RVP&#44; lo que conlleva una ca&#237;da de la tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; y de la perfusi&#243;n cerebral que conducen al s&#237;ncope&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8211; Estenosis valvular card&#237;aca &#40;a&#243;rtica&#44; mitral&#44; disfunci&#243;n prot&#233;sica&#44; etc&#46;&#41;&#46;<br></br> &#8211; Miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva&#46;<br></br> &#8211; Mixoma card&#237;aco o trombo auricular&#46;<br></br> &#8211; Tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41;&#47;hipertensi&#243;n pulmonar&#46;<br></br> &#8211; Pericarditis y taponamiento card&#237;aco&#46;<br></br> &#8211; Infarto de miocardio &#40;IAM&#41;&#47;isquemia grave&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Arritmias card&#237;acas</span><p class="elsevierStylePara">Se producen por una disminuci&#243;n del gasto card&#237;aco y&#44; en consecuencia&#44; de la perfusi&#243;n cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8211; Bradicardias &#40;disfunci&#243;n del nodo sinusal&#44; enfermedad del sistema de conducci&#243;n del aur&#237;culo ventricular&#44; disfunci&#243;n del marcapasos&#41;&#46;<br></br> &#8211; Taquicardias parox&#237;sticas supraventriculares&#46;<br></br> &#8211; Taquicardias ventriculares&#46;<br></br> &#8211; S&#237;ndromes hereditarios &#40;Q-T largo&#44; s&#237;ndrome de Brugada&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neuromediado &#40;reflejo&#41;</span><p class="elsevierStylePara">Se explica por complejas interacciones entre los sistemas cardiovascular y neurol&#243;gico&#46; Es la causa m&#225;s frecuente de s&#237;ncope &#40;60&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8211; S&#237;ncope vasovagal &#40;desmayo com&#250;n&#41;&#46; Es la forma m&#225;scom&#250;n&#46;<br></br> &#8211; S&#237;ncope situacional &#40;miccional&#44; defecacional&#44; tus&#237;ge-no&#44; posprandial&#41;&#46;<br></br> &#8211; Neuralgia glosofar&#237;ngea&#46;<br></br> &#8211; Hipersensibilidad del seno carot&#237;deo&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipotensi&#243;n ortost&#225;tica</span><p class="elsevierStylePara">La hipotensi&#243;n ortost&#225;tica se define como la ca&#237;da de 20 mmHg o m&#225;s en la TA sist&#243;lica &#40;TAS&#41; o un descenso de la TAS por debajo de 90 mmHg dentro de los primeros 3 minutos tras adoptar la posici&#243;n ortost&#225;tica&#46; Son trastornos en los que hay un fallo del sistema nervioso aut&#243;nomo&#44; que impide poner en marcha los mecanismos normales de compensaci&#243;n para mantener una adecuada tensi&#243;n arterial al adoptar la posici&#243;n ortost&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8211; D&#233;ficit autos&#243;mico primario&#46;<br></br> &#8211; F&#225;rmacos o alcohol &#40;vasodilatadores&#44; nitratos&#44; antagonistas del calcio&#44; IECA&#44; antiarr&#237;tmicos&#44; antidepresivos&#44; ansiol&#237;ticos&#44; hipn&#243;ticos&#44; antidiab&#233;ticos&#44; clonidina&#44; metildopa&#44; metamizol&#44; carbamacepina&#44; terfenadina&#44; bloqueadores alfa y beta&#41;&#46;<br></br> &#8211; Hipovolemia &#40;hemorragia&#44; diarrea&#44; v&#243;mitos abundantes&#41;&#46;<br></br> &#8211; Insuficiencia suprarrenal&#46;<br></br> &#8211; Embarazo&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cerebrovascular</span><p class="elsevierStylePara">&#8211; La enfermedad cerebrovascular es una causa poco com&#250;n y probablemente sobrediagnosticada de s&#237;ncope&#46;<br></br> &#8211; El s&#237;ndrome del robo de la subclavia o la enfermedad arterial carot&#237;dea severa&#46;<br></br> &#8211; Los s&#237;ncopes producidos por la rotaci&#243;n o por la extensi&#243;n del cuello pueden deberse a una compresi&#243;n de la arteria vertebral&#44; a una osteoartrosis cervical o a la presencia de una costilla cervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso que nos ocupa&#44; la situaci&#243;n de shock justificaba el episodio sincopal&#46; Se trata de un s&#237;ncope secundario a shock anafil&#225;ctico&#46; Esto&#44; junto con los niveles elevados de triptasa y la osteopenia asociada hicieron sospechar de la presencia de una mastocitosis sist&#233;mica&#44; que se confirmar&#237;a mediante punci&#243;n y biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mastocitosis<span class="elsevierStyleSup">2-4</span> consiste en una proliferaci&#243;n de mastocitos de etiolog&#237;a desconocida&#44; en la que se producen c&#250;mulos de estas c&#233;lulas en uno o m&#225;s &#243;rganos&#46; Se presenta en todas las razas y no hay predilecci&#243;n por sexo&#46; Las diferentes formas cl&#237;nicas se clasifican como&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Cut&#225;nea&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8211; Urticaria pigmentosa&#46;<br></br> &#8211; Mastocitoma solitario&#46;<br></br> &#8211; Telangiectasia macularis eruptiva <span class="elsevierStyleItalic">perstans&#46;</span><br></br> &#8211; Mastocitosis cut&#225;nea difusa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Sist&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Maligna &#40;leucemia mastoc&#237;tica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los signos y s&#237;ntomas son variables&#44; relacionados con la cantidad y localizaci&#243;n de las c&#233;lulas acumuladas en los &#243;rganos y con la liberaci&#243;n de mediadores bioqu&#237;micos como PGD2&#44; histamina&#44; heparina&#44; triptasa&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las formas cut&#225;neas<span class="elsevierStyleSup">5</span> son generalmente propias de la infancia&#44; y de curso benigno&#46; La forma sist&#233;mica no es curable&#44; se presenta en adultos mayores de 30 a&#241;os&#44; y el pron&#243;stico es variable&#44; siendo m&#225;s agresivo y con progresi&#243;n de la enfermedad en los pacientes sin lesi&#243;n cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n de la mastocitosis sist&#233;mica suele ser el <span class="elsevierStyleItalic"> flushing</span><span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;enrojecimiento generalizado&#41; en ocasiones acompa&#241;ado de s&#237;ncope por hiperactividad vasomotora&#44; provocado por la liberaci&#243;n de mediadores de los mastocitos activados tras un est&#237;mulo &#40;ejercicio&#44; toma de f&#225;rmacos&#44; calor&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; De forma m&#225;s silente puede provocar malabsorci&#243;n&#44; afectaci&#243;n esquel&#233;tica&#44; con lesiones &#243;seas variadas que incluyen osteopenia generalizada&#44; osteoesclerosis<span class="elsevierStyleSup">8</span> y lesiones mixtas&#58; l&#237;ticas y esclerosas&#46; El esqueleto axial es el que se afecta con mayor frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad puede progresar a una leucemia mastoc&#237;tica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; muy rara y de mal pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de mastocitosis suele ser dif&#237;cil<span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;9</span>&#44; ya que es una enfermedad poco com&#250;n y sus manifestaciones suelen ser inespec&#237;ficas&#46; El diagn&#243;stico anal&#237;tico se basa en demostrar niveles elevados de mediadores liberados por los mastocitos&#44; siendo la triptasa en sangre el m&#225;s espec&#237;fico&#44; y la confirmaci&#243;n se consigue mediante biopsia de la m&#233;dula &#243;sea&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios diagn&#243;sticos para la mastocitosis sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></span><p class="elsevierStylePara">Si al menos se presenta un criterio mayor y uno menor o 3 criterios menores&#44; el diagn&#243;stico de mastocitosis sist&#233;mica puede ser establecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios mayores son&#58; infiltrados densos multifocales de mastocitos en m&#233;dula &#243;sea u otro&#40;s&#41; &#243;rgano&#40;s&#41; ex-tracut&#225;neo&#40;s&#41; &#40;m&#225;s de 15 mastocitos en aglomerados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios menores son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Mastocitos en m&#233;dula &#243;sea u otro&#40;s&#41; &#243;rgano&#40;s&#41; extra-cut&#225;neo&#40;s&#41; mostrando una morfolog&#237;a anormal &#40;superior al 25&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Mutaci&#243;n del protooncog&#233;n c-<span class="elsevierStyleItalic">kit</span> en el cod&#243;n 816 en &#243;rgano&#40;s&#41; extracut&#225;ne&#40;s&#41; &#40;mutaciones activantes en el cod&#243;n 816&#59; en la mayor&#237;a de los casos&#44; c-<span class="elsevierStyleItalic">kit</span> D816V&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Mastocitos en m&#233;dula &#243;sea que expresan CD2 y&#47;o CD25&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Triptasa s&#233;rica total superior a 20 ng&#47;ml &#40;esto no es v&#225;lido para pacientes que presentan asociadas otras enfermedades hematol&#243;gicas clonales con c&#233;lulas no-mastocitos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento<span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span> de la mastocitosis es sintom&#225;tico&#44; con antihistam&#237;nicos anti H1 y anti H2 para los s&#237;ntomas generales&#44; con corticoides t&#243;picos para lesiones rebeldes en la piel&#46; En el caso de una anafilaxia grave el tratamiento se realizar&#225; con adrenalina&#44; y si se presenta hipotensi&#243;n y shock el tratamiento consistir&#225; en la administraci&#243;n de expansores de volumen&#44; agentes inotr&#243;picos&#44; corticoides y antihistam&#237;nicos anti H1 y H2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Y&#46; Aranda Garc&#237;a&#46; Centro de Salud Barajas&#46; Avenida de Logro&#241;o&#44; 319&#46; 28042 Madrid&#46; Correo electr&#243;nico&#58; yoli&#95;ag&#64;hotmail&#46;com Recibido el 27-03-07&#59; aceptado para su publicaci&#243;n el 12-03-08&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 11383593
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 287 21 308
2024 Agosto 287 21 308
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