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B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen de la pieza macroscópica de la lesión nodular localizada en la cabeza del páncreas. C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pieza macroscópica de la pancreatectomía subtotal. D)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imágenes con estudios de inmunohistoquímica (cromogranina, enolasa y sinaptofisina), en las que se visualizó la presencia de hiperplasia de células endocrinas y de complejos ductoinsulares.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Bonifacio García Ramos, Michael Vladimir Álamo Hernández, Eduardo Alfredo González Murillo" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Bonifacio" "apellidos" => "García Ramos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Michael Vladimir" "apellidos" => "Álamo Hernández" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Eduardo Alfredo" "apellidos" => "González Murillo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020624001517" "doi" => "10.1016/j.medcle.2023.11.025" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020624001517?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775324000101?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000016200000009/v1_202405080526/S0025775324000101/v1_202405080526/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0025775324000095" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2023.11.029" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-05-17" "aid" => "6521" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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En el apartado de tratamiento se hace referencia que «Tanto la plasmaféresis como las inmunoglobulinas humanas intravenosas (IgIV) están indicadas en pacientes con MG que han sufrido un empeoramiento agudo y que requieren una rápida respuesta terapéutica. La eficacia de ambos tratamientos es similar, y la elección se basa sobre todo en las comorbilidades del paciente, en la disponibilidad de uno u otro tratamiento y en la experiencia del facultativo con dichos tratamientos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, querríamos hacer algunas matizaciones o apreciaciones.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La plasmaféresis sería el procedimiento usualmente con finalidad donativa en el cual, por medio de separadores celulares, se extrae una pequeña porción de plasma con el propósito de obtener hemoderivados tales como albúmina, inmunoglobulinas y factores de coagulación. Se referirían al recambio plasmático terapéutico (RPT), un tipo de aféresis terapéutica que consiste en la extracción de plasma del paciente y sustitución por medio de soluciones de reposición, que pueden ser albúmina, plasma fresco congelado y/o combinaciones de albúmina con cristaloides o coloides, para mantener al paciente en situación isovolémica con fines terapéuticos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el consenso internacional de tratamiento de la MG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, el RPT y las IgIV son tratamientos de elección, de corta duración, ante ataques agudos con riesgo vital de insuficiencia respiratoria o disfagia, en pacientes con MG refractaria o previo a cirugía por disfunción bulbar. Ambos tratamientos tienen una eficacia similar, siendo más efectivo el RPT en los casos de MG-MuSK (con autoanticuerpos frente a la tirosina-cinasa receptora específica del músculo), y en los ataques agudos otorgan una mayor rapidez a los RPT frente a las IgIV.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La última Guía de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society for Apheresis</span> (ASFA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> recomienda con un grado de evidencia 1B (categoría<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I) la realización de RPT en caso de MG de intensidad moderada o grave (ataques agudos, inestabilidad o refractariedad) y enfermedad inestable previo a timectomía.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea ha publicado un informe sobre el uso de albúmina y otro informe sobre la eficacia y la seguridad de las IgIV en patologías neurológicas y hematológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> donde se indica que el tratamiento de la MG se debe realizar RPT con albúmina al 4% y no con plasma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) En la MG crónica, las pruebas de los ECA son insuficientes para determinar si la IgIV es eficaz. Aún existe muy escasa evidencia de la eficacia de las Ig subcutáneas en el tratamiento de la MG, y no hay estudios comparativos disponibles frente a IgIV o frente a otras alternativas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay un consenso definitivo sobre el esquema terapéutico, en el caso de ataques agudos, recaída o enfermedad inestable, recomiendan 3 a 6 sesiones realizadas a diario o cada 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas durante 10 a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. La duración de estas dependerá del escenario clínico. La pauta de tratamiento que ha demostrado una mayor eficacia consiste en procesar 1-1,5 volemias (68-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg) del paciente en cada sesión, con una frecuencia inicial recomendada de 3-5 procedimientos por semana, por un periodo de una a tres semanas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No menos importante, recientemente también se ha revisado el impacto económico del RPT vs IgIV en patología neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, con un franco beneficio en costes directos y gran perfil de seguridad. Es importante es recordar los problemas de suministro de IgIV, con la dependencia exterior de plasma procedente de donantes remunerados desde Estados Unidos y la incapacidad actual de nuestro país de producir apenas un tercio de las IgIV que se consumen. Es por ello que consideramos fundamental el uso óptimo y basado en la evidencia de este escaso recurso de origen humano, y disponer de unidades de aféresis 24/7 para poder iniciar un tratamiento de urgencia e instituirse dentro de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas siguientes al establecimiento de la indicación.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna. Artículo realizado por iniciativa propia, sin influencias externas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno directo. El Dr. García Erce ha recibido becas, ayudas y financiación para participar o asistir a cursos, simposios, congresos por Terumo, Haemonetics, CSL, Octapharma. No conflicto con Grifols.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xack743097" "titulo" => "Agradecimientos" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">La Dra. Parra Salinas y el Dr. García Erce comparten la primera autoría.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IgIV: inmunoglobulina intravenosa; MAPAC: mejora de la adecuación de la práctica asistencial y clínica; RPT: recambio plasmático terapéutico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1.ª línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2.ª línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3.ª línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudización miasténica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucocorticoides ± inmunodepresor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> opción: RPTSi RPT no es posible: IgIV son una opción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si no hay respuesta a glucocorticoides, inmunodepresores, RPT ni IgIV, y si Ac positivos frente a receptores de acetilcolina: añadir eculizumab, efgartigimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crisis miasténica (MGFA V) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RPT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>glucocorticoides (añadir o ajustar dosis si ya llevaba) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si RPT no es posible o contraindicado: IgIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">Nota</span>: En caso de emplear IgIV: dosis bajas (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En general, la evidencia muestra que las IgIV presentan un perfil de seguridad adecuado, aunque deben evitarse o emplearse con precaución en pacientes con elevado riesgo tromboembólico</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3529838.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">A día de hoy no comercializado en España (se obtiene por Medicamentos Extranjeros).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuestas del grupo MAPAC acerca del posicionamiento del uso de las IgIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Miastenia gravis. 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