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Conferencia clinicopatológica
Mujer de 40 años con cefalea y diplopía
A 40-year-old woman with headache and diplopia
Josep Dalmaua,
Autor para correspondencia
Josep.Dalmau@uphs.upenn.edu

Autor para correspondencia.
, Joan Berenguerb, Albert Saizc
a Institució Catalana de Recerca i Estudis Avançats (ICREA), Institut d’Investigació Biomèdica August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Servicio de Neurología, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Radiodiagnóstico, Centro de Diagnóstico por la Imagen, Hospital Clínic, Barcelona, España
c Consultor Senior, Servei de Neurologia, Hospital Clínic, Barcelona, España
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hemat&#237;es 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#47;l&#44; hemoglobina 14&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; hematocrito 0&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;l&#44; leucocitos 8&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;77&#37; neutr&#243;filos segmentados&#44; 3&#37; eosin&#243;filos&#44; 13&#37; linfocitos&#44; 7&#37; monocitos&#41;&#44; plaquetas 324<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; &#237;ndice de protrombina 98&#37;&#44; tiempo de cefalina 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; glucosa 86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;5&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#44; creatinina 0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;78&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#41;&#44; sodio 137<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l y potasio 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; cerebral que mostr&#243; unas cisternas de la base y peritronculares libres&#44; con estructuras de la l&#237;nea media centradas&#46; El tama&#241;o&#44; morfolog&#237;a y situaci&#243;n del sistema ventricular estaban conservados&#46; No se observaron signos de isquemia aguda&#44; sangrado agudo intraaxial o extraaxial&#44; alteraciones densitom&#233;tricas o morfol&#243;gicas en las estructuras intracraneales&#44; supratentoriales e infratentoriales&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una punci&#243;n lumbar puso de manifiesto un l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; con una glucosa de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; adenos&#237;n deaminasa &#40;ADA&#41; 4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; c&#233;lulas nucleadas 30&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;linfocitos 90&#37;&#44; macr&#243;fagos 10&#37;&#41; y hemat&#237;es 50&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los estudios microbiol&#243;gicos fueron negativos e incluyeron 2 hemocultivos&#44; un cultivo de LCR y la detecci&#243;n molecular y de ant&#237;genos virales mediante <span class="elsevierStyleItalic">polymerase chain reaction</span> &#40;PCR&#44; &#171;reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#187;&#41; en LCR de virus herpes simple &#40;VHS&#41; tipos 1&#44; 2 y 6&#44; varicela z&#243;ster &#40;VVZ&#41;&#44; citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#44; virus de Epstein-Barr &#40;VEB&#41; y enterovirus&#46; La serolog&#237;a para virus de la inmunodeficiencia humana 1&#47;2&#44; l&#250;es&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> y criptococo fueron negativas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma emp&#237;rica se hab&#237;a iniciado tratamiento antibi&#243;tico con ceftriaxona&#44; ampicilina y aciclovir&#44; que ante el resultado negativo de los ex&#225;menes microbiol&#243;gicos se suspendi&#243;&#46; Con tratamiento analg&#233;sico&#44; la cefalea mejor&#243;&#44; la febr&#237;cula desapareci&#243; y dada la buena evoluci&#243;n cl&#237;nica de la paciente se decidi&#243; el alta hospitalaria&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una semana m&#225;s tarde acudi&#243; de nuevo a Urgencias tras presentar&#44; mientras deambulaba por la calle&#44; diplop&#237;a&#46; Esta era intermitente y se acompa&#241;aba de cefalea&#44; sin otros s&#237;ntomas&#46; La temperatura axilar era de 37&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y la paciente estaba consciente y orientada&#46; A nivel neurol&#243;gico el lenguaje estaba conservado y la mirada centrada&#46; La campimetr&#237;a por confrontaci&#243;n no mostr&#243; alteraciones&#46; Las pupilas fueron isoc&#243;ricas&#44; con reactividad normal&#46; La exploraci&#243;n de los pares craneales fue normal y se apreci&#243; un nistagmo horizontal rotatorio agotable a la mirada extrema bilateral&#46; El balance muscular estaba conservado y no se detectaron alteraciones en la sensibilidad t&#225;ctil&#44; vibratoria ni termoalg&#233;sica&#46; No presentaba dismetr&#237;as&#44; pero s&#237; un temblor irregular generalizado en reposo&#44; postural&#44; y al final del movimiento&#44; de predominio en extremidades superiores &#40;m&#225;s acusado en las extremidades derechas&#41;&#44; que disminu&#237;a de frecuencia con las maniobras de distracci&#243;n&#46; No se apreciaron mioclon&#237;as&#44; rigidez ni bradicinesia&#46; El reflejo cut&#225;neo plantar era flexor de forma bilateral&#44; y los reflejos osteotendinosos fueron vivos y sim&#233;tricos&#44; con aumento del &#225;rea reflex&#243;gena rotuliana&#46; La marcha estaba conservada&#44; sin aumento de la base de sustentaci&#243;n&#46; Finalmente exist&#237;a una discreta rigidez nucal&#44; sin presencia de los signos de Kernig ni Brudzinski&#46; Un fondo de ojo no mostr&#243; edema de papila ni hemorragias&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los an&#225;lisis de sangre destacaba&#58; VSG 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#44; prote&#237;na C reactiva 0&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; hemat&#237;es 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#47;l&#44; hemoglobina 13&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; hematocrito 0&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;l&#44; VCM 94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl&#44; HCM 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#44; leucocitos 8&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;66&#37; neutr&#243;filos segmentados&#44; 2&#37; eosin&#243;filos&#44; 22&#37; linfocitos&#44; 10&#37; monocitos&#41;&#44; plaquetas 437<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; &#237;ndice de protrombina 76&#37;&#44; tiempo de cefalina 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; glucosa 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;5&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#44; creatinina 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#41;&#44; sodio 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; potasio 4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; calcio 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#44; f&#243;sforo 3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#44; colesterol total 118<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#44; triglic&#233;ridos 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#44; aspartato aminotransferasa 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#44; alanino aminotransferasa 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#44; lactato deshidrogenasa 223<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l &#40;valores normales&#58; 250-450&#41;&#44; gammaglutamiltranspeptidasa 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#44; bilirrubina total 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#41;&#44; fosfatasa alcalina 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#44; creatincinasa 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#44; prote&#237;nas totales 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; alb&#250;mina 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#46; El proteinograma fue normal&#44; al igual que el perfil b&#225;sico y el sedimento de orina&#46; La determinaci&#243;n de tirotropina &#40;TSH&#41; y tiroxina &#40;T4&#41; fue normal&#46; El an&#225;lisis inmunol&#243;gico mostr&#243; unos anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; a t&#237;tulo de 453<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>URF&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una TC craneal no mostr&#243; alteraciones ni signos de hemorragia axial o extraaxial&#46; Una punci&#243;n lumbar puso de manifiesto un LCR con una presi&#243;n de apertura de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; con glucosa de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas 104<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; adenos&#237;n deaminasa &#40;ADA&#41; 5&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; c&#233;lulas nucleadas 50&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;linfocitos 91&#37;&#44; neutr&#243;filos 7&#37;&#41; y hemat&#237;es 10&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico con piperacilina-tazobactam a dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y aciclovir intravenoso &#40;iv&#41;&#46; A las pocas horas del ingreso la paciente present&#243; episodios de desorientaci&#243;n&#44; bradipsiquia&#44; respuesta a &#243;rdenes sencillas con monos&#237;labos&#44; que alternaba con respuestas correctas&#44; aunque sonre&#237;a sin motivo&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Mini-Mental State-Examination</span> &#40;mMSE&#44; Mini-Examen del Estado Mental&#41; dio una puntuaci&#243;n de 20&#47;30 &#40;fallos en orientaci&#243;n&#44; fijaci&#243;n y memoria&#41;&#46; En las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h present&#243; episodios de &#171;coma&#47;cataton&#237;a&#187;&#44; en los que la paciente permanec&#237;a inm&#243;vil con los ojos cerrados y sin respuesta al dolor&#44; pero en los que ejerc&#237;a resistencia al intentar abrirle los ojos&#44; y el brazo no ca&#237;a sobre la cabeza al dejarlo contra la gravedad&#46; Adem&#225;s&#44; en ciertos momentos adoptaba posturas an&#243;malas de las extremidades&#46; Estos episodios se hicieron m&#225;s frecuentes y duraderos en las siguientes horas&#44; a pesar de la impregnaci&#243;n con fenito&#237;na&#44; por lo que se decidi&#243; su ingreso en una unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; para proceder a su sedaci&#243;n farmacol&#243;gica con propofol y remifentanilo y monitorizaci&#243;n invasiva con sensor de presi&#243;n intracerebral&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; craneal no mostr&#243; alteraciones morfol&#243;gicas&#44; de intensidad de se&#241;al ni captaciones an&#243;malas de contraste a nivel encef&#225;lico&#46; Un electroencefalograma &#40;EEG&#41;&#44; tras suspender el propofol&#44; mostr&#243; 2 crisis epil&#233;pticas generalizadas subcl&#237;nicas&#44; que cedieron al reiniciar la sedaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuevo los estudios microbiol&#243;gicos fueron negativos e incluyeron en esta ocasi&#243;n cultivo de LCR y la detecci&#243;n molecular y de ant&#237;genos virales mediante PCR en LCR de VHS-1&#44; VHS-2&#44; VHS-6&#44; VVZ&#44; CMV&#44; VEB&#44; enterovirus&#44; virus <span class="elsevierStyleItalic">West Nile</span> y virus Toscana&#46; La serolog&#237;a para <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span> fueron negativas&#46; La determinaci&#243;n de t&#243;xicos en orina fue negativa&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente se recibi&#243; el resultado de una prueba que fue diagn&#243;stica&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Josep Dalmau&#46;</span> En resumen&#44; se trata de una mujer de 40 a&#241;os sin alergias&#44; h&#225;bitos t&#243;xicos o antecedentes patol&#243;gicos de inter&#233;s&#46; Dos semanas antes de la enfermedad ingres&#243; en el hospital por un proceso de 4 d&#237;as de duraci&#243;n con cefalea&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y sensaci&#243;n dist&#233;rmica&#46; La temperatura axilar era de 37&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y la exploraci&#243;n f&#237;sica mostr&#243; signos de irritaci&#243;n men&#237;ngea&#46; La anal&#237;tica&#44; con un hemograma&#44; bioqu&#237;mica y 2 hemocultivos&#44; fue normal o negativa&#46; La TC de cr&#225;neo se inform&#243; como normal y el LCR mostr&#243; una pleocitosis linfocitaria moderada con elevaci&#243;n de la concentraci&#243;n de prote&#237;nas y concentraci&#243;n de glucosa normal&#46; La determinaci&#243;n de ADA y la PCR para virus frecuentes&#44; as&#237; como los estudios de <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span>&#44; l&#250;es y criptococo fueron negativos&#46; Tras tratamiento emp&#237;rico con antibi&#243;ticos y analg&#233;sicos la paciente mejor&#243; y fue dada de alta&#46; Una semana m&#225;s tarde consult&#243; por cefalea y un episodio transitorio de diplop&#237;a&#46; A su ingreso la exploraci&#243;n fue normal&#44; excepto por la presencia de nistagmo horizontal-rotatorio agotable y aumento del &#225;rea reflex&#243;gena de los reflejos osteotendinosos&#46; Los an&#225;lisis de sangre&#44; incluyendo enzimas hep&#225;ticas&#44; funci&#243;n renal&#44; TSH y T4&#44; fueron normales&#46; Se detect&#243; un t&#237;tulo de ANA de 453<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>URF&#46; La TC de cr&#225;neo fue normal y el an&#225;lisis de LCR volvi&#243; a mostrar pleocitosis linfocitaria&#44; aumento de la concentraci&#243;n de prote&#237;nas&#44; concentraci&#243;n de glucosa normal y un aumento moderado de la presi&#243;n de apertura&#46; A las pocas horas desarroll&#243; desorientaci&#243;n&#44; bradipsiquia&#44; empobrecimiento del lenguaje con respuestas monosil&#225;bicas&#44; sonrisa inapropiada y d&#233;ficit de memoria &#40;mMSE&#44; 20&#47;30&#41;&#46; En 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el empeoramiento progres&#243; a catatonia&#44; coma&#44; respuestas parad&#243;jicas &#40;la paciente opon&#237;a resistencia a la apertura de los ojos&#44; pero no respond&#237;a a los est&#237;mulos dolorosos&#41; con posturas an&#243;malas&#44; sin mejor&#237;a tras la administraci&#243;n de fenito&#237;na&#46; La RM cerebral fue normal y el EEG mostr&#243; crisis epil&#233;pticas subcl&#237;nicas con respuesta a la sedaci&#243;n&#46; Los estudios de LCR para herpesvirus&#44; <span class="elsevierStyleItalic">West Nile</span>&#44; Toscana&#44; as&#237; como <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span> fueron negativos&#46; No se encontraron t&#243;xicos en orina&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de continuar&#44; agradecer&#237;a al radi&#243;logo que comentara las im&#225;genes de TC y RM cerebral&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Joan Berenguer&#46;</span> La TC craneal con contraste intravenoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; mostr&#243; las cisternas basales libres y la l&#237;nea media centrada&#59; no se identificaron lesiones parenquimatosas ni captaciones an&#243;malas de contraste&#46; En la RM cerebral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; no se observaron alteraciones morfol&#243;gicas ni de se&#241;al a nivel parenquimatoso en las secuencias potenciadas en T2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> izquierda&#41; y en FLAIR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> centro&#41;&#46; Tampoco se visualizaron captaciones patol&#243;gicas de contraste en las secuencias ponderadas en T1 con contraste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> derecha&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; J&#46; Dalmau&#46;</span> La informaci&#243;n aportada por la historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n neurol&#243;gica&#44; los estudios de neuroimagen y los an&#225;lisis de sangre&#44; orina y LCR permite excluir procesos tumorales&#44; t&#243;xicos y metab&#243;licos&#46; No todos los procesos tumorales son visibles por neuroimagen&#46; Por ejemplo&#44; las met&#225;stasis miliares&#44; que son una complicaci&#243;n infrecuente del c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y los linfomas intravasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> pueden manifestarse como una encefalopat&#237;a o demencia r&#225;pidamente progresiva con normalidad o alteraci&#243;n m&#237;nima de la RM&#46; Sin embargo&#44; estos pacientes no presentan signos men&#237;ngeos con pleocitosis &#40;a no ser que haya evidencia radiol&#243;gica de met&#225;stasis men&#237;ngeas&#41; y no mejoran con tratamiento sintom&#225;tico&#44; como la paciente que se comenta&#46; Las infecciones por bacterias&#44; hongos y tuberculosis fueron razonablemente excluidas con los an&#225;lisis&#44; en 2 ocasiones&#44; del LCR&#44; que mostr&#243; pleocitosis linfocitaria con una concentraci&#243;n de glucosa normal y ADA y cultivos negativos&#46; La PCR del LCR excluy&#243; los virus m&#225;s frecuentes&#44; en especial del grupo herpesvirus&#44; as&#237; como otros virus&#44; entre los que se encontraba el Toscana&#46; Este &#250;ltimo puede producir meningoencefalitis&#44; generalmente durante los meses de verano en pa&#237;ses mediterr&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; con una presentaci&#243;n similar a la de la paciente &#40;fiebre&#44; cefalea&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; signos men&#237;ngeos&#41;&#44; aunque suele acompa&#241;arse de mialgias y otras manifestaciones sist&#233;micas&#44; como linfadenopat&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> cut&#225;neo o hepatomegalia&#44; todos ausentes en este caso&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hormonas tiroideas fueron normales&#44; por lo que se sospech&#243; una encefalitis de Hashimoto&#46; Se trata de una entidad mal definida&#44; que solo se asocia a una alteraci&#243;n de la funci&#243;n tiroidea &#40;en general&#44; hipotiroidismo&#41; en la mitad de los casos&#59; la otra mitad presenta valores normales de hormonas tiroideas&#46; El cuadro cl&#237;nico consiste en confusi&#243;n&#44; alucinaciones&#44; temblor&#44; mioclon&#237;as&#44; crisis convulsivas&#44; ataxia&#44; afasia y alteraciones focales que simulan accidentes cerebrovasculares transitorios&#46; Estos s&#237;ntomas&#44; la presencia de anticuerpos <span class="elsevierStyleItalic">thyroid peroxidase</span> &#40;TPO&#44; &#171;peroxidasa tiroidea&#187;&#41; y la respuesta a los corticoides se utilizan como criterios diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los anticuerpos TPO pueden detectarse en otros procesos autoinmunitarios&#44; as&#237; como en un 10-15&#37; de la poblaci&#243;n normal&#44; incluyendo ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; lo cual indica su poca especificidad diagn&#243;stica&#46; La RM es generalmente normal&#44; aunque en ocasiones muestra alteraciones difusas de la sustancia blanca y captaci&#243;n men&#237;ngea de contraste&#46; La concentraci&#243;n de prote&#237;nas en el LCR est&#225; aumentada&#44; pero no existe pleocitosis&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasa especificidad de los s&#237;ntomas y la normalidad de la mayor&#237;a de las exploraciones complementarias que presentaba esta paciente deben hacer comentar la posibilidad diagn&#243;stica de una encefalitis de causa desconocida&#46; En un estudio de 1&#46;570 pacientes realizado en un centro especializado en la etiolog&#237;a y epidemiolog&#237;a de las encefalitis &#40;denominado <span class="elsevierStyleItalic">California Encephalitis Project</span>&#41;&#44; una etiolog&#237;a infecciosa solo pudo establecerse de manera definitiva en el 16&#37; de los casos&#44; probable en el 13&#37;&#44; y no infecciosa en el 8&#37;&#44; quedando el 63&#37; de todos los pacientes sin un diagn&#243;stico etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Un estudio reciente del mismo grupo ha mostrado que el 50&#37; de los pacientes con &#171;encefalitis&#44; alteraci&#243;n de conducta y discinesias&#187; que no hab&#237;an recibido previamente un diagn&#243;stico definitivo ten&#237;an anticuerpos contra la subunidad NR1 del receptor N-metil-D-aspartato &#40;NMDA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; una entidad que se revisar&#225; m&#225;s adelante&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de los comentarios en relaci&#243;n con los virus como causa importante de encefalitis &#40;ya descartados en la descripci&#243;n de la paciente&#41;&#44; la discusi&#243;n se centrar&#225; en 8 datos que dirigir&#225;n el resto del diagn&#243;stico diferencial&#44; incluyendo&#58; 1&#41; edad y sexo &#40;40 a&#241;os&#44; mujer&#41;&#59; 2&#41; ausencia de antecedentes patol&#243;gicos&#59; 3&#41; r&#225;pida progresi&#243;n de los s&#237;ntomas hacia una encefalopat&#237;a grave&#59; 4&#41; ausencia de signos focales&#44; considerando que la diplop&#237;a fue transitoria &#40;sin demostraci&#243;n de afectaci&#243;n de pares craneales&#41;&#44; el nistagmo horizontal-rotatorio agotable es poco espec&#237;fico &#40;probablemente de origen vestibular perif&#233;rico o no relacionado con la enfermedad actual&#41;&#44; y el aumento del &#225;rea reflex&#243;gena es de escaso valor diagn&#243;stico&#59; 5&#41; presencia de alteraci&#243;n de la conducta &#40;risa inapropiada&#41;&#44; catatonia&#44; reducci&#243;n del lenguaje&#44; posturas dist&#243;nicas y respuestas disociadas a est&#237;mulos&#59; 6&#41; pleocitosis linfocitaria&#59; 7&#41; aumento de los ANA&#44; y 8&#41; normalidad de las pruebas de neuroimagen&#46; En base a estos datos&#44; el diagn&#243;stico se centra en 3 procesos&#58; 1&#41; lupus con manifestaciones neuropsiqui&#225;tricas&#59; 2&#41; vasculitis del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; y 3&#41; encefalitis autoinmunitarias asociadas a anticuerpos contra ant&#237;genos neuronales&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41; es una enfermedad autoinmunitaria que afecta principalmente a mujeres &#40;mujer&#47;var&#243;n&#44; 9&#47;1&#41; de edades comprendidas entre la pubertad y la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Seg&#250;n el Colegio Americano de Reumatolog&#237;a existen 19 manifestaciones neuropsiqui&#225;tricas que por su extensi&#243;n y poca especificidad &#40;por ejemplo&#44; mielopat&#237;a&#44; crisis epil&#233;pticas&#44; ansiedad&#44; meningitis as&#233;ptica&#44; polineuropat&#237;a&#44; plexopat&#237;a y miastenia gravis&#44; entre otras&#41; incluyen pr&#225;cticamente cualquier proceso neurol&#243;gico central o perif&#233;rico &#40;excepto miopat&#237;as&#41;&#46; Los mecanismos son m&#250;ltiples y con frecuencia coexistentes&#44; e incluyen vasculitis&#44; microinfartos&#44; alteraci&#243;n de la coagulaci&#243;n &#40;en el s&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; autoanticuerpos &#40;prote&#237;na P ribos&#243;mica&#44; subunidad NR2 del receptor NMDA&#41; y neurotoxicidad por citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es importante recordar que los anticuerpos contra la subunidad NR2 del receptor NMDA se han descrito en multitud de enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#44; incluyendo familiares sanos de pacientes con lupus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; que no tienen especificidad sindr&#243;mica y&#44; por tanto&#44; su valor cl&#237;nico es cuestionable&#46; Las alteraciones cognitivas de pacientes con lupus aumentan con la edad y duraci&#243;n de la enfermedad&#44; pero no se correlacionan con la actividad de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Aunque la paciente presentaba ANA&#44; estos no son espec&#237;ficos para el lupus&#44; a diferencia de los anticuerpos anti-ADN de doble cadena o los anti-Sm &#40;no descritos en la paciente&#41;&#46; La paciente no ten&#237;a historia de lupus ni otras enfermedades del tejido conectivo&#44; lo cual&#44; junto a la normalidad de la RM&#44; descarta esta enfermedad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de vasculitis del SNC depende de&#58; 1&#41; la exclusi&#243;n de otras causas neurol&#243;gicas o psiqui&#225;tricas de los s&#237;ntomas&#59; 2&#41; la presencia de hallazgos angiogr&#225;ficos caracter&#237;sticos &#40;dilataciones y estenosis&#41; o demostraci&#243;n histopatol&#243;gica de vasculitis&#44; y 3&#41; la exclusi&#243;n de vasculitis sist&#233;mica o enfermedades que pueden simular las alteraciones angiogr&#225;ficas o histol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La presentaci&#243;n de la vasculitis del SNC incluye cefalea progresiva&#44; encefalopat&#237;a difusa o con alteraciones focales&#44; meningitis as&#233;ptica&#44; LCR con pleocitosis linfocitaria&#44; aumento de la concentraci&#243;n de prote&#237;nas y&#44; en ocasiones&#44; hipertensi&#243;n intracraneal moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A diferencia de las formas pedi&#225;tricas de encefalitis del SNC&#44; en las que los reactantes de fase aguda &#40;velocidad de sedimentaci&#243;n&#44; prote&#237;na C reactiva&#41; o marcadores endoteliales &#40;factor von Willebrand&#41; suelen estar elevados&#44; las formas adultas &#40;vasculitis granulomatosa&#44; no granulomatosa&#44; amiloide&#41; no se asocian a estos marcadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En este sentido&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la paciente y los estudios de sangre y LCR son compatibles con una vasculitis del SNC&#46; Sin embargo&#44; el 90-100&#37; de los pacientes tienen alteraciones en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; principalmente infartos en regiones corticales o subcorticales &#40;53&#37; de los casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y lesiones no espec&#237;ficas en la sustancia blanca&#46; La angiograf&#237;a con RM y angiograf&#237;a-TC permiten visualizar la luz vascular&#44; siendo m&#225;s espec&#237;ficas pero menos sensibles &#40;40-90&#37; dependiendo del mecanismo patol&#243;gico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> que la RM cerebral&#46; En la paciente que comentamos&#44; la normalidad de la RM excluye esta enfermedad&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las encefalitis autoinmunitarias pueden dividirse en 2 grupos en funci&#243;n de la localizaci&#243;n de los ant&#237;genos&#58; 1&#41; intracelulares&#44; y 2&#41; de superficie neuronal o sin&#225;pticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El grupo de las encefalitis con anticuerpos contra ant&#237;genos intracelulares incluye a la mayor&#237;a de las encefalitis paraneopl&#225;sicas con anticuerpos onconeuronales &#40;HuD&#44; CRMP5&#44; Ma2&#44; antifisina y Ri&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y a la encefalitis &#8211;generalmente no paraneopl&#225;sica&#8211; con anticuerpos frente a GAD65&#46; En todos estos s&#237;ndromes el LCR suele mostrar una pleocitosis linfocitaria&#44; y el cuadro cl&#237;nico se manifiesta con d&#233;ficits focales motores o sensitivos&#44; con o sin alteraci&#243;n de pares craneales&#44; o bien como una encefalitis l&#237;mbica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En esta&#44; los pacientes desarrollan depresi&#243;n&#44; irritabilidad&#44; amnesia de forma predominante anter&#243;grada&#44; alucinaciones&#44; crisis convulsivas&#44; pero es rara la catatonia y mucho m&#225;s la combinaci&#243;n &#171;catatonia&#44; posturas anormales y respuestas disociadas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Aunque los pr&#243;dromos &#40;v&#233;rtigo&#44; n&#225;useas&#44; cuadro respiratorio o gastrointestinal no espec&#237;fico&#41; son frecuentes en s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos&#44; los signos men&#237;ngeos &#40;Kernig&#44; Brudzinski&#41; no lo son&#46; Adem&#225;s&#44; todos los s&#237;ndromes y anticuerpos mencionados &#8211;excepto los anticuerpos frente a GAD65&#8211; se asocian a c&#225;ncer de pulm&#243;n y con menor frecuencia a otros tumores &#40;mama y timoma&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; y los pacientes suelen ser mayores de 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los anticuerpos anti-GAD65 se presentan en ocasiones con encefalitis l&#237;mbica y crisis epil&#233;pticas &#40;tambi&#233;n pueden asociarse a degeneraci&#243;n cerebelosa y s&#237;ndrome de la persona r&#237;gida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; pero como en la mayor&#237;a de las encefalitis l&#237;mbicas&#44; la RM muestra alteraciones hipoc&#225;mpicas con o sin afectaci&#243;n de la corteza cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El cuadro cl&#237;nico de la paciente que comentamos&#44; su RM normal y la ausencia de historia de c&#225;ncer o factores de riesgo de c&#225;ncer &#40;tabaco&#41; hacen improbable un proceso paraneopl&#225;sico&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los s&#237;ndromes asociados a anticuerpos contra ant&#237;genos intracelulares en los que la respuesta inmunol&#243;gica no es mediada por los anticuerpos&#44; sino por la inmunidad celular&#44; existe un grupo de enfermedades en el que los ant&#237;genos son receptores sin&#225;pticos o prote&#237;nas localizadas en la superficie neuronal y los anticuerpos alteran de manera directa su funci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Entre ellos&#44; la encefalitis asociada a anticuerpos contra la subunidad NR1 del receptor NMDA &#40;encefalitis anti-NMDAR&#41; es la m&#225;s frecuente y mejor estudiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El 80&#37; de los pacientes son mujeres j&#243;venes&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; que despu&#233;s de un cuadro prodr&#243;mico con cefalea&#44; hipertermia y signos indicativos de un proceso viral&#44; desarrollan ansiedad&#44; insomnio&#44; psicosis o alteraci&#243;n de la conducta &#40;sonrisa inapropiada&#41;&#44; p&#233;rdida de memoria&#44; reducci&#243;n del lenguaje o mutismo&#44; crisis convulsivas&#44; catatonia&#44; disminuci&#243;n del nivel de conciencia y movimientos o posturas anormales &#40;discinesias orofaciolinguales&#44; de tronco y extremidades&#44; posturas dist&#243;nicas&#44; coreoatetosis&#44; opist&#243;tonos&#44; y&#47;o crisis oculogiras&#41;&#46; Aunque en la poblaci&#243;n infantil la presentaci&#243;n es menos psiqui&#225;trica &#40;se inician con mayor frecuencia con alteraciones del movimiento y crisis epil&#233;pticas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; un estudio reciente de 577 pacientes de todas las edades ha mostrado que el 87&#37; ten&#237;an 4 o m&#225;s de los s&#237;ntomas indicados a las 4 semanas de desarrollar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El reconocimiento de esta combinaci&#243;n de s&#237;ntomas&#44; que casi siempre incluye alteraci&#243;n cognitiva y de la conducta &#40;catatonia&#44; psicosis&#41; y movimientos anormales &#40;discinesias orofaciales&#44; coreoatetosis&#41;&#44; obliga a determinar los anticuerpos contra la subunidad NR1 del receptor NMDA&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase de catatonia-coma la mayor&#237;a de los pacientes presentan alteraciones auton&#243;micas importantes&#44; como hipoventilaci&#243;n&#44; taquicardia&#44; fluctuaciones de la presi&#243;n arterial&#44; hipertermia&#44; sialorrea y&#44; con menos frecuencia&#44; bradicardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En esta fase&#44; los pacientes suelen mostrar respuestas disociadas a est&#237;mulos &#40;por ejemplo&#44; resisten que se les abran los ojos&#44; pero no responden a est&#237;mulos dolorosos&#41;&#44; similares a las respuestas observadas con anestesia &#171;disociativa&#187; &#40;ketamina&#41;&#44; que es un antagonista de los receptores NMDAR&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la fase prodr&#243;mica&#44; algunos pacientes con encefalitis anti-NMDAR siguen con cefalea e hipertermia y pueden desarrollar signos de hipertensi&#243;n intracraneal transitoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Este contexto podr&#237;a explicar el aumento de la presi&#243;n de apertura del LCR&#44; la diplop&#237;a transitoria y los signos cl&#237;nicos de irritaci&#243;n men&#237;ngea de la paciente en cuesti&#243;n&#46; En la mayor&#237;a de los casos el LCR muestra pleocitosis linfocitaria con o sin aumento de la concentraci&#243;n de prote&#237;nas&#46; El EEG muestra casi siempre una actividad lenta &#40;delta o theta&#41;&#44; difusa o focal&#44; con o sin actividad epil&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El estatus epil&#233;ptico no convulsivo es un hallazgo frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En aproximadamente la mitad de los casos la RM es normal&#44; y en la otra mitad predominan las alteraciones discretas y transitorias de aumento de se&#241;al en secuencias T2-FLAIR a nivel meningocortical o subcortical&#44; que raramente captan contraste y pueden afectar al tronco encef&#225;lico y cerebelo &#40;estas &#250;ltimas&#44; casi siempre asintom&#225;ticas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la paciente&#44; los resultados del LCR&#44; EEG y RM&#44; y la evoluci&#243;n hacia un cuadro de catatonia&#44; con posturas an&#243;malas y respuestas disociadas son muy indicativos de una encefalitis anti-NMDAR&#46; La prueba diagn&#243;stica m&#225;s probable fue la determinaci&#243;n de anticuerpos NR1 en sangre y LCR&#46; En caso positivo&#44; la paciente fue probablemente estudiada con RM abdominal &#40;TC o doppler&#41; para determinar si ten&#237;a un teratoma de ovario&#44; que suele encontrarse en un 50&#37; de las pacientes mayores de 12 a&#241;os&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico del Dr&#46; J&#46; Dalmau&#58;</span> encefalitis anti-NMDAR&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico cl&#237;nico&#58;</span> encefalitis anti-NMDAR&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Albert Saiz&#46;</span> La prueba diagn&#243;stica fue la detecci&#243;n de anticuerpos contra la subunidad NR1 del receptor NMDA en el LCR&#44; lo que nos permiti&#243; confirmar el diagn&#243;stico de encefalitis anti-NMDAR&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es una entidad que fue descrita por el Dr&#46; Dalmau y todo lo que conocemos en cuanto a las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; diagn&#243;stico y actitud terap&#233;utica se lo debemos a los trabajos de investigaci&#243;n que ha desarrollado en los &#250;ltimos 7 a&#241;os&#46; Fue en el a&#241;o 2005 cuando describi&#243; a 4 mujeres j&#243;venes con una encefalitis en la que destacaban las manifestaciones psiqui&#225;tricas&#44; la p&#233;rdida de memoria&#44; la hipoventilaci&#243;n central y la coexistencia de un teratoma ov&#225;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Dos a&#241;os m&#225;s tarde identific&#243; que los anticuerpos presentes en estas pacientes estaban dirigidos contra la subunidad NR1 del receptor NMDA y que la diana antig&#233;nica &#40;receptor NMDA&#41; se expresaba en el tejido nervioso del teratoma de estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Solo un a&#241;o m&#225;s tarde&#44; en 2008&#44; describi&#243; las manifestaciones cl&#237;nicas y evolutivas de los 100 primeros casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; en 2011 la experiencia acumulada sobre 400 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; y de forma m&#225;s reciente el tratamiento y factores pron&#243;sticos a largo plazo de 577 pacientes recogidos durante el per&#237;odo comprendido entre enero de 2007 y enero de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Todos estos datos indican que nos hallamos ante una enfermedad que es m&#225;s frecuente de lo que se cre&#237;a&#44; tal como lo evidencian diferentes estudios epidemiol&#243;gicos&#46; As&#237;&#44; un estudio retrospectivo mostr&#243; que hasta el 1&#37; de las mujeres j&#243;venes ingresadas en una UCI por una encefalitis de causa desconocida presentaban anticuerpos anti-NMDAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En otro estudio prospectivo de base poblacional sobre causas de encefalitis se observ&#243; que el 4&#37; correspond&#237;an a encefalitis anti-NMDAR&#44; y esta era la segunda causa inmunomediada despu&#233;s de la encefalomielitis aguda diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Finalmente&#44; en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">California Encephalitis Project</span>&#44; establecido para determinar la etiolog&#237;a y epidemiolog&#237;a de las encefalitis de causa desconocida&#44; la encefalitis anti-NMDAR fue 4 veces m&#225;s frecuente que las producidas por el VHS-1&#44; VVZ&#44; o virus <span class="elsevierStyleItalic">West Nile</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad afecta a pacientes de cualquier edad&#44; desde meses hasta 85 a&#241;os &#40;mediana 21 a&#241;os&#41;&#44; aunque de forma mayoritaria entre los 18 y 45 a&#241;os&#46; El 37&#37; son menores de 18 a&#241;os y el 5&#37; son mayores de 45&#46; La mayor&#237;a &#40;81&#37;&#41; son mujeres&#46; Los varones se encuentran de forma m&#225;s frecuente en los grupos de edad por debajo de los 12 a&#241;os y por encima de los 45&#44; en proporciones similares &#40;40&#37;&#41;&#46; La presencia de un tumor &#40;38&#37;&#41; predomina en mujeres de edad comprendida entre los 12 y 45 a&#241;os &#40;46&#37; en este grupo&#41;&#46; Por debajo de los 12 a&#241;os&#44; y en varones&#44; son muy infrecuentes &#40;solo en el 6&#37;&#41;&#46; El 94&#37; de los tumores son teratomas ov&#225;ricos&#44; un 2&#37; extraov&#225;ricos&#44; y el resto &#40;4&#37;&#41;&#44; tumores de otra etiolog&#237;a que suelen afectar a pacientes mayores de 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas y el resultado de las exploraciones complementarias ya han sido comentados anteriormente&#46; No obstante&#44; vale la pena mencionar de nuevo que en pacientes adultos el trastorno de la conducta y la alteraci&#243;n del comportamiento es la forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente y&#44; por tanto&#44; es el psiquiatra el especialista consultado inicialmente en la mayor&#237;a de los casos&#46; De ah&#237; el valor de detectar un EEG alterado &#40;90&#37;&#41; en un paciente joven con un cuadro de inicio psiqui&#225;trico&#44; aunque los hallazgos no sean espec&#237;ficos&#46; Por el contrario&#44; en ni&#241;os predomina la presentaci&#243;n con crisis epil&#233;pticas y los trastornos del movimiento&#44; mientras que en adolescentes los s&#237;ntomas de presentaci&#243;n suelen ser una mezcla entre las manifestaciones de los ni&#241;os y las de los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Otro aspecto a destacar es que el an&#225;lisis de los anticuerpos en el LCR es m&#225;s sensible que en el suero y&#44; por tanto&#44; un resultado negativo en suero no nos descarta de forma absoluta el diagn&#243;stico en un paciente en el que se sospecha la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un tumor es un factor pron&#243;stico importante&#44; pues la ex&#233;resis precoz del mismo se asocia de forma significativa a menos recidivas de encefalitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por todo ello&#44; est&#225; indicada la b&#250;squeda de una neoplasia&#44; fundamentalmente un teratoma de ovario&#44; mediante exploraci&#243;n ginecol&#243;gica dirigida&#44; TC o RM&#44; en todos los pacientes&#46; En caso de ser negativa&#44; la edad y el sexo son factores a tener en cuenta a la hora de decidir la frecuencia y extensi&#243;n de la b&#250;squeda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Hasta un 50&#37; de los enfermos no responden al tratamiento de primera l&#237;nea &#40;corticoides&#44; inmunoglobulinas intravenosas&#44; recambio plasm&#225;tico&#44; por separado o de forma combinada&#41;&#46; En estos pacientes&#44; la administraci&#243;n de tratamiento de segunda l&#237;nea &#40;rituximab y ciclofosfamida solos o en combinaci&#243;n&#41; permite tratar con recuperaci&#243;n completa o con d&#233;ficits m&#237;nimos al 80&#37; de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; este tratamiento disminuye la probabilidad de recurrencias&#44; que ha disminuido de un 24&#37; en un estudio previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> a un 12&#37; en un estudio m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Es probable que un mejor reconocimiento de la enfermedad y el inicio precoz del tratamiento tambi&#233;n hayan contribuido a este hecho&#46; Si bien las recidivas son m&#225;s frecuentes en pacientes sin tumor asociado&#44; la presencia de una recurrencia nos obliga a descartar la existencia de un teratoma que no se detectara durante el episodio inicial o la posibilidad de una recurrencia del tumor&#46; En cualquier caso&#44; hasta un 81&#37; de los pacientes con encefalitis anti-NMDAR presentan una buena respuesta a la inmunoterapia y a la ex&#233;resis del tumor cuando este se identifica&#46; El tratamiento precoz y el que el paciente no requiera el ingreso en una UCI son los factores pron&#243;sticos independientes asociados a una mejor respuesta al cabo de 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que nos ocupa&#44; la paciente ingres&#243; en nuestro hospital durante el fin de semana&#46; Cuando se valor&#243; el lunes en la UCI se inici&#243; el tratamiento con metilprednisolona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a iv durante 5 d&#237;as&#46; Al d&#237;a siguiente se realiz&#243; una exploraci&#243;n ginecol&#243;gica dirigida y una TC toracoabdominal&#44; que fueron normales&#46; Al tercer d&#237;a se recibi&#243; el resultado positivo de los anticuerpos&#44; se hab&#237;a descartado la presencia de un tumor y se a&#241;adieron al tratamiento inmunoglobulinas iv&#46; Al s&#233;ptimo d&#237;a se administr&#243; un bolo iv &#40;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; de ciclofosfamida y 2 d&#237;as despu&#233;s se inici&#243; el tratamiento con rituximab &#40;375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; semanal durante 4 semanas&#44; y tras la &#250;ltima dosis se administr&#243; otro bolo de ciclofosfamida iv&#46; Durante su ingreso en la UCI&#44; la monitorizaci&#243;n frecuente con v&#237;deo-EEG nos permiti&#243; detectar que la paciente estaba en estatus no convulsivo con m&#237;nima expresi&#243;n cl&#237;nica&#44; y descartar esta actividad comicial en otros momentos cuando presentaba episodios de parpadeo y movimientos bucales como de chupeteo&#46; Esta evaluaci&#243;n es importante para disminuir la posibilidad de ocasionar yatrogenia en pacientes en los que las alteraciones del movimiento pueden ser crisis epil&#233;pticas o discinesias no epil&#233;pticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Las fluctuaciones en la presi&#243;n intracraneal tambi&#233;n fueron muy frecuentes en las 2 primeras semanas&#44; llegando hasta un pico m&#225;ximo de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Al cabo de 3 semanas se suspendi&#243; la sedaci&#243;n y 2 d&#237;as despu&#233;s se pudo trasladar a sala de hospitalizaci&#243;n convencional&#46; Un estudio neuropsicol&#243;gico al alta de nuestro centro &#40;aproximadamente 2 meses despu&#233;s de su ingreso&#41; mostr&#243; alteraciones visuoespaciales y en tareas ejecutivas&#44; d&#233;ficit de memoria verbal y visual a medio plazo&#44; con predominio en la evocaci&#243;n visual y anosognosia de sus d&#233;ficits&#46; La paciente sigui&#243; rehabilitaci&#243;n f&#237;sica y terapia cognitiva de forma ambulatoria&#46; Valorada 2 meses despu&#233;s&#44; la madre refer&#237;a que le hab&#237;a cambiado el car&#225;cter&#44; era &#171;m&#225;s infantil&#187;&#44; pero ya hab&#237;a empezado el entrenamiento f&#237;sico para pasar las pruebas de calificaci&#243;n necesarias para ejercer su profesi&#243;n&#46; Cinco meses despu&#233;s del alta&#44; el car&#225;cter ya era normal&#44; hab&#237;a superado las pruebas f&#237;sicas y se hab&#237;a reincorporado a su actividad laboral normal&#46; Durante 18 meses se ha realizado un seguimiento cl&#237;nico y ginecol&#243;gico&#44; que ha sido normal&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diagn&#243;stico</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encefalitis anti-NMDAR&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Gerard Espinosa&#46;</span> Dado que en el diagn&#243;stico diferencial de este tipo de encefalitis se incluye el LES&#44; &#191;qu&#233; porcentaje de estos pacientes presentan ANA a t&#237;tulo valorable&#63;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; J&#46; Dalmau&#46;</span> En la paciente en cuesti&#243;n las manifestaciones cl&#237;nicas iniciales eran poco espec&#237;ficas&#44; hasta que desarroll&#243; el trastorno de conducta con respuestas parad&#243;jicas o disociadas&#59; por ello&#44; y porque la informaci&#243;n inclu&#237;a la presencia de ANA&#44; decid&#237; incluir en el diagn&#243;stico diferencial el LES&#46; En general&#44; este diagn&#243;stico diferencial se plantea en muy pocas ocasiones en pacientes con encefalitis anti-NMDAR&#44; puesto que la mayor&#237;a de ellos tienen un cuadro cl&#237;nico muy caracter&#237;stico&#46; Aproximadamente un 5&#37; de estos pacientes tienen anticuerpos contra ADN &#40;pero no ADN de doble cadena&#41; o a veces TPO&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Antonio Coca&#46;</span> &#191;Es necesario el control o el cribado de neoplasias durante la evoluci&#243;n de estos pacientes&#63;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; J&#46; Dalmau&#46;</span> S&#237;&#44; aunque la frecuencia y extensi&#243;n de los estudios dependen de la edad y el sexo del paciente&#46; En aquellos de edad inferior a 12 a&#241;os o en varones de cualquier edad&#44; la presencia de un tumor es infrecuente&#46; Sin embargo&#44; aproximadamente el 50&#37; de las mujeres de edad comprendida entre 12 y 45 a&#241;os tienen un teratoma de ovario&#59; por lo tanto&#44; la b&#250;squeda de un tumor debe centrarse en la pelvis y la regi&#243;n abdominal&#46; En los pacientes mayores de 45 a&#241;os la frecuencia de tumores es de un 20&#37;&#44; pero los teratomas son infrecuentes&#59; estos pacientes suelen presentar carcinomas de ovario&#44; mama&#44; timo o c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Pedro Castro&#46;</span> &#191;Cu&#225;l ser&#237;a la situaci&#243;n cl&#237;nica de una encefalitis linfocitaria ante la que se debe sospechar este tipo de cuadros inmunomediados&#63;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; J&#46; Dalmau&#46;</span> El perfil t&#237;pico de un paciente con encefalitis con anticuerpos contra ant&#237;genos de la superficie neuronal o sin&#225;pticos es un paciente de cualquier edad&#44; que desarrolla s&#237;ntomas neurol&#243;gicos o psiqui&#225;tricos de instauraci&#243;n r&#225;pida &#8211;en d&#237;as o semanas&#8211;&#44; en un contexto que evidencia encefalitis o meningoencefalitis&#44; y se asocia a progresi&#243;n a manifestaciones multifocales&#46; Es decir&#44; el paciente raramente permanece con un cuadro de psicosis pura&#44; crisis epil&#233;pticas aisladas&#44; o movimientos anormales aislados&#46; El diagn&#243;stico previo de un tumor debe aumentar las sospechas de un proceso autoinmunitario relacionado&#44; aunque generalmente los pacientes desarrollan el problema neurol&#243;gico antes de que se conozca la presencia del tumor&#46; Las pruebas complementarias suelen ayudar poco&#44; a excepci&#243;n del LCR&#44; que adem&#225;s de una linfocitosis moderada &#40;generalmente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; puede mostrar una concentraci&#243;n normal o aumentada de prote&#237;nas&#44; y en ocasiones bandas oligoclonales&#46; Es decir&#44; el LCR no es espec&#237;fico&#44; pero sirve para descartar otros procesos&#46; El EEG casi siempre est&#225; alterado de manera no espec&#237;fica &#40;actividad lenta&#44; delta o theta&#44; focal o generalizada&#44; o bien actividad epil&#233;ptica&#41;&#44; y la RM tambi&#233;n sirve para descartar otros procesos&#44; pero es poco espec&#237;fica&#46; La &#250;nica excepci&#243;n es cuando la RM muestra alteraciones indicativas de encefalitis l&#237;mbica&#44; que generalmente incluye aumento de se&#241;al en FLAIR y T2 en regi&#243;n temporal media con captaci&#243;n muy infrecuente de contraste&#46; Aunque pueden observarse im&#225;genes similares en procesos v&#237;ricos o crisis epil&#233;pticas&#44; la informaci&#243;n en el contexto apropiado aumenta la sospecha de un proceso autoinmunitario&#46; El diagn&#243;stico de certeza depende de la demostraci&#243;n de anticuerpos en suero y LCR&#46; Los anticuerpos pueden encontrarse solo en el LCR&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; J&#46;M&#46; Grau&#46;</span> &#191;Son &#250;tiles los t&#237;tulos de los anticuerpos anti-NMDAR cara a monitorizar la respuesta al tratamiento&#63;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; J&#46; Dalmau&#46;</span> Aunque existe clara evidencia de que algunos de estos anticuerpos &#40;como los anti-NMDAR&#41; son patog&#233;nicos y la l&#243;gica sugiere que sus niveles deber&#237;an relacionarse perfectamente con los s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#44; la realidad es un poco distinta&#46; En la mayor&#237;a de estos procesos la respuesta inmunitaria se intensifica al llegar al sistema nervioso&#46; Es un error pensar que los anticuerpos cruzan la barrera hematoencef&#225;lica&#59; de hecho&#44; los anticuerpos tambi&#233;n se producen en el sistema nervioso por infiltrados inflamatorios que contienen c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; Por lo tanto&#44; los niveles de anticuerpos en el LCR se correlacionan mejor con el cuadro cl&#237;nico que los niveles en suero&#46; Aunque hay una correlaci&#243;n cl&#237;nica-inmunol&#243;gica importante&#44; los niveles de anticuerpos no deben utilizarse de manera aislada para decisiones cl&#237;nicas&#46; Por ejemplo&#44; en la miastenia gravis&#44; que es el paradigma de los procesos mediados por anticuerpos&#44; los pacientes se tratan de acuerdo con los s&#237;ntomas&#44; no los niveles de anticuerpos&#59; adem&#225;s&#44; los pacientes pueden estar asintom&#225;ticos y todav&#237;a tener anticuerpos contra el receptor de acetilcolina detectables en suero&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situaciones en las que los t&#237;tulos de anticuerpos contra ant&#237;genos de superficie neuronal o sin&#225;pticos son de ayuda cl&#237;nica incluyen casos de recidiva cl&#237;nica&#44; en los que se observa un aumento de t&#237;tulos en el LCR&#44; o pacientes que no mejoran despu&#233;s de un per&#237;odo de tiempo prolongado&#44; para descartar que no se trate de da&#241;os neurol&#243;gicos irreversibles no dependientes de la presencia de anticuerpos&#46; En resumen&#44; estos anticuerpos son muy importantes para el diagn&#243;stico&#44; pero no sustituyen a la evaluaci&#243;n cl&#237;nica para decisiones relacionadas con el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Diagn&#243;stico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par2165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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