La COVID-19, enfermedad causada por el SARS-CoV-2, se identificó en diciembre de 2019 y rápidamente progresó a una pandemia global. La edad y algunas comorbilidades, como la obesidad, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus, se describieron en nuestro entorno como factores pronósticos de mala evolución y aumentaron el riesgo de hospitalización y muerte en las 2primeras oleadas de la pandemia, antes de la vacunación1. Además, los pacientes afectos de enfermedad oncohematológica, cáncer de pulmón o neoplasias en fases diseminadas demostraron un peor pronóstico2,3. También se describió que los pacientes con neoplasias hematológicas en tratamiento con quimioterapia reciente eran los que tenían un mayor riesgo de mortalidad asociada a un ingreso por COVID-19 (OR 2,09; IC95%: 1,09-4,08; p = 0,028)4. Por último, la linfopenia, hallazgo muy frecuente en pacientes en tratamiento con quimioterapia o con fármacos biológicos, también se definió como un factor de mal pronóstico en la enfermedad por SARS-CoV-25.
A lo largo de la pandemia, los tratamientos se fueron modificando en función del conocimiento obtenido. Inicialmente la indicación de tratamiento específico se restringía a la infección grave que precisaba ingreso hospitalario. Debido a la aparición de las diferentes variantes del SARS-CoV-2 y a la implementación de la vacunación, superior al 80% de la población en Cataluña6, a principios de 2022 se aprobó la indicación de tratamientos específicos para la enfermedad leve-moderada en pacientes con riesgo de progresión; entre ellos, los pacientes inmunodeprimidos.
En este momento se plantea el reto para los clínicos de adaptarse a este nuevo escenario: indicación de un tratamiento en la fase precoz de la enfermedad, en general en los 5 primeros días desde el inicio de los síntomas de la infección y una administración ambulatoria intravenosa de una sola dosis (sotromivab), 3dosis (remdesivir) o, incluso, antivirales orales (nirmatrelvir/ritonavir). En este contexto, la existencia de protocolos y circuitos consensuados dirigidos a la prevención, detección precoz de la infección y tratamiento en los casos indicados con el mejor fármaco disponible puede contribuir a mejorar el manejo de estos pacientes. Para ello, parece imprescindible la creación de un grupo multidisciplinar que permita integrar el conocimiento de las enfermedades o tratamientos que puedan causar una inmunosupresión, la actualización de la indicación de tratamientos en estos pacientes de alto riesgo, las peculiaridades de la infección por SARS-CoV-2 y el conocimiento de la respuesta a la vacunación en estos pacientes.
Un nuevo escenario en la pandemia por COVIDEl desarrollo y administración generalizada de las vacunas contra la COVID-19 a finales del 2021ha contribuido a proteger a los pacientes vulnerables. Al mismo tiempo, la aparición de la variante ómicron del SARS-CoV-2, con mayor transmisibilidad pero menor gravedad, ha disminuido de manera progresiva los casos de hospitalización por infección grave y prácticamente han desaparecido los ingresos en las unidades de cuidados intensivos (UCI). El porcentaje de ingresos en las UCI respecto a las hospitalizaciones se ha situado por debajo del 5% por primera vez en esta pandemia en abril de 2022 (semana 14)7, como se muestra en la figura 1.
Ingresos hospitalarios e ingresos en las unidades de cuidados intensivos de Cataluña durante la pandemia por COVID.
Se muestran los ingresos hospitalarios y los ingresos en las UCI durante la pandemia por COVID evidenciando las 6 olas de la pandemia. Se muestra el porcentaje de ingresos en UCI respecto a los ingresos hospitalarios, que se sitúa por debajo del 5% a partir del mes de abril de 2022 (semana 14).
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
Así, a partir de la sexta ola de la pandemia, ha habido un cambio en las estrategias de control a nivel europeo, en que se ha pasado de una reducción de la circulación comunitaria del virus (uso de mascarilla, lavado de manos, distancia social, restricciones o confinamientos) a una libre circulación en la comunidad con estrategias de protección en los pacientes vulnerables, o con riesgo de progresión (dosis de refuerzo vacunal, diagnóstico y tratamiento precoz en los pacientes vulnerables e, incluso, tratamiento preexposición).
Sin embargo, aunque existe una alta cobertura vacunal de la población general, hay datos limitados sobre la respuesta a las vacunas en los pacientes vulnerables. Una revisión sistemática de 57 estudios analizó la seroconversión en pacientes con neoplasias hematológicas y se evidenció una respuesta a la vacuna entre el 38,1% y el 99%, con una respuesta más alta en las enfermedades mieloproliferativas y una menor respuesta en los pacientes con leucemia linfática crónica (LLC) B. También se evaluó la respuesta a la administración de la vacuna en función de los tratamientos recibidos, observándose una menor seroconversión en los tratamientos con depleción de células B en comparación con los otros tratamientos, especialmente si este tratamiento se administró en los últimos 12 meses8. Otros datos preliminares señalan también una baja respuesta en pacientes de edad avanzada con mieloma9. También se ha descrito una menor respuesta vacunal en los pacientes con neoplasia de órgano sólido, aunque en menor grado que en las enfermedades hematológicas. En esta misma revisión algunos de los factores que se relacionan con una menor respuesta a la administración de vacunas son: edad > 65 años, neoplasias hematológicas, quimioterapia citotóxica, anticuerpos monoclonales (anti-CD20, anti-CD38), fármacos inmunomoduladores, terapias dirigidas (inhibidores de la BCL2, BTK, JAK1/JAK2), enfermedad neoplásica activa o diseminada y linfopenia10.
En nuestro entorno el grupo más prevalente es el de los pacientes en tratamiento con fármacos anti-CD20, especialmente el rituximab. El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico diseñado por ingeniería genética que reduce las células B CD20+, provocando su destrucción a través de la citotoxicidad celular, la activación del complemento y la inducción de la apoptosis de células B directamente por la unión al fármaco11. En la actualidad, está aprobado por la Asociación Europea del Medicamento para el tratamiento del linfoma no hodgkiniano, la leucemia linfocítica crónica, la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple, la granulomatosis con poliangeítis y la poliangeítica12.
Tras el tratamiento con rituximab, las células B suelen recuperarse a los 6 meses, alcanzando los valores normales en sangre a los 12 meses. Menos del 20% de los pacientes tratados con anticuerpos monoclonales presentan un descenso de la concentración sérica de las inmunoglobulinas (IgG o IgM) por debajo de los valores de referencia a los 5-11 meses de la administración de rituximab. Esta hipogammaglobulinemia, junto a la linfopenia, podría explicar la menor respuesta a la administración de vacunas por SARS-CoV-2, sobre todo si este tratamiento se ha realizado en los últimos 12 meses13.
Así, aunque la vacunación en la población general ha protegido de la infección grave a las personas inmunocompetentes, para los pacientes con factores que condicionen una menor seroconversión se deberían adoptar estrategias que minimizaran el riesgo de progresión a enfermedad grave: aumentar la cobertura vacunal (vacunación heteróloga, vacunación de refuerzo), plantear el uso de tratamientos farmacológicos (anticuerpos monoclonales, plasma convaleciente) o no farmacológicos (distancia social, uso de la mascarilla). Y, al mismo tiempo, garantizar la difusión de la información y los consejos de prevención a los pacientes vulnerables para evitar la infección por SARS-CoV-2 y valorar la determinación de anticuerpos después de la vacunación para evaluar el estado serológico, lo que determinará la selección del tratamiento en caso de infección. Otras estrategias serían suspender el tratamiento inmunosupresor en el momento de la inmunización en función del perfil del paciente, la enfermedad asociada y los tratamientos administrados14.
Nuevos tratamientos específicos para el SARS-CoV-2En el ámbito del sistema catalán de salud existen las recomendaciones de tratamiento dentro del programa de harmonización farmacoterapéutica, según el protocolo de tratamiento farmacológico de la infección por SARS-CoV-2 del Servicio Catalán de la Salud15, y que se sustentan con las indicaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios16. Durante la evolución de la pandemia de la COVID estos tratamientos han ido cambiando en función de la evidencia obtenida. En la versión del protocolo de 26 de enero de 2022 se indicaba el tratamiento específico de infección leve-moderada, pero con factores de riesgo de progresión, y posteriormente se añadía la indicación de tratamiento con anticuerpos monoclonales en fase preexposición.
El tratamiento preexposición con anticuerpos monoclonales en pacientes de riesgo de progresión sin evidencia de seroconversión (título de anticuerpos inferior a 260 BAU/ml después de una pauta completa de vacunación o con contraindicación de la vacunación por anafilaxia) se aconseja con la combinación de tixagevimab/cilgavimab, que se administra por vía intramuscular de forma consecutiva (2 dosis de 150mg, una en cada glúteo). Desde el 22 de abril de 2022 se dispone de una prepublicación del ensayo clínico que incluía a 1.417 pacientes hospitalizados con infección confirmada por SARS-CoV-2, en los que se demostraron diferencias en la mortalidad a los 90 días17.
Los tratamientos que se proponen en fase de infección leve-moderada en los pacientes con factores de riesgo de progresión son, por orden de prioridad y según disponibilidad: la combinación de nirmatrelvir/ritonavir de administración oral, el remdesivir (indicado en pacientes con respuesta vacunal) y los anticuerpos monoclonales casirivimab/imdevimab (sin respuesta vacunal y con infección causada por una variante distinta a ómicron) y sotromivab (sin respuesta vacunal y con infección por la variante ómicron).
Actualmente, por la eficacia, facilidad de acceso y de uso, se considera que la primera opción terapéutica recomendada es nirmatrelvir/ritonavir en pauta de 5 días. La combinación de nirmatrelvir/ritonavir se administra de forma oral, con 2 comprimidos de 150mg de nirmatrelvir y un comprimido de 100mg de ritonavir cada 12 h. El nirmatrelvir inhibe la proteasa principal del SARS-CoV-2 y reduce la capacidad de replicación del virus, mientras que el ritonavir actúa como potenciador, ya que inhibe el metabolismo de nirmatrelvir y aumenta las concentraciones plasmáticas. En Cataluña el acceso al fármaco es el circuito habitual de la receta electrónica. Hay que ajustar la dosis según la función renal y deben evaluarse las interacciones con otros fármacos. El tratamiento debe iniciarse en los primeros 5 días de los síntomas. Los datos de eficacia provienen del ensayo clínico EPIC-HR18, que incluyó a pacientes ambulatorios no vacunados que tenían una enfermedad leve o moderada causada mayoritariamente por la variante delta y, como mínimo, un factor de riesgo de progresión. De un total de 2.085 pacientes se redujo el riesgo de una variable combinada que incluía hospitalización por COVID-19 o muerte por cualquier causa en un periodo de 28 días en comparación con placebo (0,77% frente a 6,31%; p < 0,001; NNT = 18 [14-25]).
El remdesivir es un análogo de nucleótido que presenta actividad in vitro contra el SARS-CoV-2 mediante la inhibición de la replicación del ARN. En un ensayo en fase 3 (ensayo SIMPLE), demostró que el tratamiento con este fármaco durante 5 o 10 días disminuía el tiempo de recuperación en los pacientes que precisaban un ingreso hospitalario por COVID-1919. En diciembre de 2020, tras revisar todos los datos de eficacia y seguridad disponibles, se limitó su autorización de uso a los pacientes con requerimientos de oxígeno de flujo bajo, flujo alto o ventilación no invasiva, y se excluyó a los pacientes con ventilación invasiva o ECMO. Recientemente, se ha demostrado la reducción de la hospitalización o muerte en el 87% en el tratamiento ambulatorio en la fase precoz, con una pauta corta de 3días en pacientes con infección leve por SARS-CoV-2 y con factores de riesgo de progresión20.
Casirivimab/imdevimab es una combinación de 2anticuerpos monoclonales contra la proteína spike del SARS-CoV-2 que ha demostrado una reducción en la carga viral, una disminución de la duración de los síntomas y de la necesidad de atención sanitaria en pacientes con sintomatología leve en una fase precoz de la enfermedad (<7 días de síntomas) y con serologías negativas frente al SARS-CoV-221. Además, también se ha demostrado su eficacia con la administración subcutánea22.
Finalmente, el sotromivab es un anticuerpo monoclonal frente al SARS-CoV-2 que ha demostrado una reducción de la hospitalización y muerte en el 85% de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 precoz (<5 días) y alto riesgo de progresión según la edad (>55 años) y comorbilidades, como diabetes, obesidad, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma severa-moderada23.
Para el uso de los anticuerpos monoclonales se precisa una valoración del estado serológico del paciente (respuesta a la vacunación por SARS-CoV-2) y analizar las variantes actuales del SARS-CoV-2, ya que los distintos anticuerpos monoclonales tienen sensibilidades distintas según las variantes. Casirivimab/imdevimab presenta una baja actividad ante las distintas variantes ómicron y sotrovimab es activo ante las variantes omicron BA.1, pero presenta una actividad más reducida ante las variantes BA.2 y BA.4/524, estas últimas actualmente predominantes en nuestro entorno.
Pacientes de alto riesgo con COVIDUno de los principales problemas en la atención sanitaria a los 2años del inicio de la pandemia por COVID es el riesgo de infección en los pacientes vulnerables, sobre todo aquellos con inmunodeficiencias y falta de respuesta a la vacunación.
En los pacientes con tratamiento activo por una neoplasia, sobre todo las hematológicas, se ha observado una mayor gravedad en los casos de infección por SARS-CoV-2, probablemente por la linfopenia y la hipogammaglobulinemia, secundarias a la enfermedad subyacente o los tratamientos administrados. Un caso particular son los pacientes que precisan tratamientos anti-CD20, con linfopenia e hipogammaglobulinemia secundarias, en la que se ha descrito una falta de respuesta a la vacuna.
En los momentos en los que hay una disponibilidad limitada de las nuevas alternativas terapéuticas frente a la infección por SARS-CoV-2 se hace necesario establecer unos criterios de priorización en el acceso precoz a ellas.
Del mismo modo que ocurrió durante el programa nacional de vacunación, se han ido definiendo grupos de riesgo de progresión. A finales de enero, se contemplaban los pacientes con inmunodepresión por tratamientos principalmente hematológicos. Después se añadió a los pacientes con quimioterapia citotóxica o con determinación de linfopenia o neutropenia y, de forma paulatina, se han ido incorporando grupos de riesgo en función de la inmunosupresión causada por los fármacos. Este grupo de pacientes conforma el grupo 1. Recientemente se han incorporado los grupos 2-4, en función de la edad, el estado vacunal y la comorbilidad. En la tabla 1 se describen los grupos de población de riesgo de progresión en caso de infección por SARS-CoV-2 leve-moderada.
Situaciones de alto riesgo priorizadas para el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 leve-moderada
| Grupo 1. Personas inmunocomprometidas y con otras situaciones alto riesgo, independientemente del estado de vacunación: |
| • Receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos o CAR-T, en los 2años tras el trasplante/tratamiento, en tratamiento inmunosupresor o que tengan enfermedad injerto contra huésped independientemente del tiempo desde el trasplante de precursores hematopoyéticos |
| • Receptores de trasplante de órgano sólido (menos de 2años o con tratamiento inmunosupresor para eventos de rechazo) |
| • Tratamiento sustitutivo renal (hemodiálisis y diálisis peritoneal) |
| • Inmunodeficiencias primarias: combinadas y de células B en las que se haya demostrado ausencia de respuesta vacunal |
| • Tratamiento activo con quimioterapia mielotóxica para enfermedades oncológicas o hematológicas. Se excluye el uso de hormonoterapia, inhibidores de checkpoint inmunes u otros tratamientos que no condicionan aumento en el riesgo de infección (por ejemplo, anticuerpos monoclonales antidiana no mielotóxicos) |
| • Pacientes con tratamientos onco-hematológicos no citotóxicos con neutropenia (<500 neutrófilos/mcL) o linfopenia (<1.000 linfocitos/mcL) en el momento de la infección |
| • Infección por VIH con ≤200 cel/ml (analítica en los últimos 6 meses) |
| • Fibrosis quística |
| • Síndrome de Down con 40 o más años de edad (nacidos en 1981 o antes) |
| Tratamiento inmunosupresor con glucocorticoides orales a altas dosis o durante tiempo prolongado y ciertos inmunomoduladores no biológicos: |
| • Tratamiento con glucocorticoides orales a altas dosis de manera continuada (equivalente a ≥20 mg/día de prednisolona durante 10 o más días consecutivos en los 30días previos) |
| • Tratamiento prolongado con glucocorticoides orales a dosis moderadas (equivalente a ≥10 mg/día de prednisolona durante más de 4semanas consecutivas en los 30días previos) |
| • Altas dosis de glucocorticoides orales (equivalente a >40 mg/día de prednisolona durante más de una semana) por cualquier motivo en los 30días previos |
| • Tratamiento en los 3meses anteriores con alguno de los siguientes fármacos inmunomoduladores no biológicos: metotrexato (>20 mg/sem o >15 mg/m2/sem, oral o subcutáneo), leflunomida, 6 mercaptopurina (>1,5 mg/kg al día) o azatioprina (>3 mg/kg al día), ciclosporina, micofenolato, tacrolimus (formas orales), sirolimus y everolimus en los 3meses previos. |
| • Tratamiento inmunosupresor con inmunomoduladores biológicos: personas que han recibido en los 3meses anteriores (6 meses en caso de anti-CD20) terapia específica con alguno de los fármacos de los siguientes grupos: |
| • Anticuerpos monoclonales anti CD20: rituximab, ocrelizumab, obinutuzumab, ibritumomab tiuxetan |
| • Inhibidores de la proliferación de células B: ibrutinib, acalabrutinib |
| • Proteínas de fusión supresoras de linfocitos T: abatacept |
| • Inhibidores de la interleucina 1 (IL-1): anakinra, canakinumab |
| • Anticuerpos monoclonales anti-CD52: alemtuzumab |
| • Moduladores del receptor de la esfingosina-1-fosfato: fingolimod, siponimod. |
| • Inhibidores de la proteincinasa: afatinib, axintinb, crizotinib, dabrafenib, dasatinib, erlotinib, everolimus, gefitinib, imatinib, lapatinib, nilotinib, pazopanib, ruxolitinib, sorafenib, sunitinib, temsirolimus, vandetinib, etc. |
| • Inhibidores de la familia janus cinasa (JAK): tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib |
| Grupo 2. Personas no vacunadasa con >80 años |
| Grupo 3. Personas no vacunadasa con >65 años y con al menos un factor de riesgo para progresiónb |
| Grupo 4. Personas vacunadas (> 6 meses) con > 80 años y con al menos un factor de riesgo para progresiónb |
Se consideran personas no vacunadas las personas que no han recibido la pauta de vacunación completa (incluidas las dosis de recuerdo) y no han padecido la enfermedad en los 3 últimos meses.
Se consideran factores de riesgo de progresión:
• Enfermedad renal crónica: estadios de enfermedad renal crónica 3b, 4 o 5 (tasa de filtración glomerular inferior a 45ml/min).
• Enfermedad hepática crónica: clasificación en la escala de Child-Pugh de clase B o C (enfermedad hepática descompensada).
• Enfermedad neurológica crónica (esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, miastenia gravis o enfermedad de Huntington).
• Enfermedades cardiovasculares, definidas como antecedentes de cualquiera de los siguientes: infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, insuficiencia cardíaca, angina de pecho con nitroglicerina prescrita, injertos de revascularización coronaria, intervención coronaria percutánea, endarterectomía carotídea y derivación aórtica.
• Enfermedad pulmonar crónica: enfermedad pulmonar obstructiva crónica de alto riesgo (FEV1 posbroncodilatación < 50% o disnea [mMRC] de 2-4 o 2 o más exacerbaciones en el último año o un ingreso) o asma con requerimiento de tratamiento diario.
• Diabetes con afectación de órgano diana.
• Obesidad (IMC?≥?35).
El de Mataró es un hospital general, de referencia del Maresme Central, en la provincia de Barcelona, con una población de 275.000 habitantes. Como recursos asistenciales contamos con un hospital de día con una enfermera de infecciones a jornada completa y de un hospital a domicilio (HAD) que cubre toda la zona de influencia. El centro de tercer nivel y de referencia del nuestro es el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (HUGTiP) de Badalona, a 20 km de distancia. En este centro son servicios de referencia el Institut Català d’Oncologia (ICO) de Hematología, en el que se realiza trasplante hematopoyético, y el Servicio de Nefrología, centro con trasplante renal (en el hospital de Mataró no existe servicio de nefrología).
Unidad COVID de alto riesgoAnte la creación de una Unidad COVID de alto riesgo (Unidad COVID AR), en nuestro entorno asistencial, asumimos que el perfil del paciente candidato a tratamiento precoz específico para una infección leve-moderada por SARS-CoV-2 es el que está bajo tratamiento con fármacos anti-CD20 (sobre todo rituximab y ocrelizumab) y el que está en tratamiento con quimioterapia. De manera conjunta con el Servicio de Farmacia y los servicios prescriptores se analizaron los tratamientos realizados en nuestro centro en los últimos 6 meses con fármacos anti-CD20 (unos 80 tratamientos). Decidimos convocar a todos los servicios prescriptores (Hematología, Neumología, Medicina Interna, Neurología y Reumatología), junto al servicio de Oncología, a la primera reunión para la creación de la Unidad COVID AR a principios de marzo de 2022.
Uno de los retos en la atención a estos pacientes era la existencia de una determinación de anticuerpos anti-spike para valorar la respuesta vacunal (al ser este dato necesario para decidir la indicación del tratamiento específico) y la detección precoz de la infección por SARS-CoV-2 (indicación del tratamiento en los 5 días de inicio de los síntomas). Se decidió rellenar una hoja con información de los pacientes de alto riesgo (tratamiento con fármacos anti-CD20 y tratamiento con quimioterapia), en la que se indicaba la necesidad de una extracción sanguínea para evaluar la respuesta humoral a las vacunas administradas. En ella se adjuntaban 2teléfonos del Servicio de Medicina Interna para contactar en caso de infección por SARS-CoV-2 (uno en horario laboral y otro en cualquier momento).
Se acordó entregar la hoja informativa y realizar una serología para anticuerpos anti-spike frente a SARS-CoV-2 a todos los pacientes en tratamiento activo por fármacos anti-CD20 y quimioterapia. En el subgrupo de los pacientes con fármacos anti-CD20 identificamos a los que habían recibido tratamiento en los últimos 6 meses.
Para facilitar la solicitud de las serologías se creó un perfil analítico propio (COVID AR) y también se incluyó la serología de SARS-CoV-2 en el perfil utilizado para el cribado al inicio de quimioterapia en el paciente oncológico.
Protocolo de tratamiento específico para la infección por SARS-CoV-2 leve-moderada en pacientes con riesgo de progresiónUno de los objetivos de los grupos multidisciplinares de trabajo es promover la práctica cínica protocolizada en las diferentes especialidades y reducir la variabilidad en el manejo de los pacientes. Los protocolos consensuados son un soporte práctico disponible en la intranet del hospital.
Una vez los pacientes con alto riesgo de progresión estuvieron identificados, el proceso de solicitud de las serologías iniciado y los canales de detección precoz abiertos, la Comisión de Infecciones del hospital aprobó el protocolo de tratamiento específico de la infección leve-moderada en pacientes vulnerables. En este protocolo se especificaban los criterios de tratamiento y la indicación de los distintos fármacos. Se establecieron los circuitos de aviso ante la aparición de casos y los recursos asistenciales disponibles en función del tratamiento indicado, así como el seguimiento posterior de la evolución por la Unidad COVID AR.
En resumen, ante un aviso de infección por SARS-CoV-2, el médico referente de la Unidad revisa la historia clínica del paciente y contacta telefónicamente con él para corroborar la información del diagnóstico (el día de la prueba diagnóstica), así como los días de síntomas. Evalúa el estado serológico y, en función de estos datos, decide la indicación del tratamiento y el fármaco priorizado según los protocolos vigentes.
Si el paciente da su consentimiento, se procede a solicitar el fármaco a la Farmacia hospitalaria (en caso de tratamiento oral, para la validación de la receta). Si se precisa administración intravenosa se informa al dispositivo asistencial correspondiente: HAD para tratamiento con remdesivir (3 días) u Hospital de Día para la administración de sotromivab (una sola dosis). Si el paciente es identificado en el Servicio de Urgencias, se inicia el tratamiento indicado y, en caso de precisar más dosis, se ingresa posteriormente en HAD. También se valora el inicio de tratamiento en pacientes con ingreso hospitalario.
Una vez administrado el tratamiento, el médico referente de la unidad realiza un seguimiento telefónico semanal durante 4 semanas y, al mes, fija una visita presencial con control analítico y radiológico.
En caso de no estar indicado el tratamiento por detectar la infección en un periodo >5 días de síntomas (en el caso de nirmatrelvir/ritonavir o sotromivab) o >7 días (en el caso de remdesivir), se informa al paciente e igualmente se realiza un seguimiento telefónico semanal para descartar un empeoramiento clínico hasta el mes de seguimiento.
Si el paciente precisa de ingreso en régimen de HAD, deberá dar su consentimiento y aceptar los criterios de ingreso (tener un teléfono de contacto y asegurar un cuidador en el domicilio 24 h durante el transcurso del ingreso).
Atención al paciente de riesgo en el área de referencia territorial del centroCon la incorporación del tratamiento oral con nirmatrelvir/ritonavir se consensuó un protocolo entre atención primaria y especializada. De forma resumida, en los grupos de riesgo 1 se indicaba el tratamiento a través de la Unidad COVID AR, mientras que en los grupos 2-4 la indicación venía de los médicos de atención primaria o bien desde las urgencias del hospital. Igualmente, se ofrecía el contacto telefónico de la Unidad para posibles consultas ante la identificación de los pacientes de cualquier grupo de riesgo en cualquier nivel asistencial (atención ambulatoria, hospitalización o urgencias).
En la figura 2 se muestra el circuito asistencial de la atención al paciente con infección por SARS-CoV-2 leve-moderada de alto riesgo.
Difusión de las acciones de la Unidad COVID AR y formación continuada
Las propuestas, programas, acciones y recomendaciones de la Unidad COVID AR tendrían escasa proyección si no se acompañaran de un programa de difusión y formación médica continuada dirigida a los diferentes niveles asistenciales. Hay diversas estrategias que incluyen la difusión de los protocolos a través de la intranet del hospital, la elaboración de hojas de recomendaciones, la organización de jornadas formativas, la difusión de contenidos de ámbito hospitalario y ambulatorio y la difusión de los resultados en las distintas reuniones y congresos de las sociedades científicas.
Uno de los principales objetivos es la implicación de la enfermería especializada que atiende pacientes de riesgo de progresión. La educación sanitaria que ejercen en el paciente al inicio y durante los tratamientos y el acceso directo de los pacientes para comunicar cualquier evento adverso los sitúa como un especialista más de referencia.
Promover la investigación en el campo de la infección por SARS-CoV-2 en los pacientes de alto riesgoFinalmente, el registro de la actividad de la Unidad AR y sus resultados tiene que proporcionar proyectos de investigación que lideren los integrantes de la Unidad y que ayuden a mejorar la atención a los pacientes vulnerables con relación a factores pronósticos de respuesta a los tratamientos y a la calendarización de los programas de vacunación, entre otros.
Impacto de la infección por SARS-CoV-2 leve-moderada en los pacientes de alto riesgo en la práctica realDesde la aprobación del tratamiento de la infección leve o moderada se ha atendido en el Hospital de Mataró a un total de 31 pacientes, los 6 primeros sin la estructura de la Unidad COVID AR. Desde la implementación de la Unidad COVID AR se ha conseguido un alto porcentaje de determinación de serologías, que permitieron una indicación precoz del tratamiento. En 8 pacientes no se indicó tratamiento específico al estar fuera de periodo (>5 o 7 días).
En la tabla 2 se muestran los pacientes atendidos, la enfermedad de base y el tratamiento inmunosupresor, así como la indicación de tratamiento específico y la ubicación de la administración.
Pacientes atendidos en el Hospital de Mataró desde la indicación de tratamiento por infección por SARS-CoV-2 leve-moderada con factores de riesgo de progresión
| Paciente | Enfermedad | Tratamiento | Serología | Medicamento | Ubicación |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | LNH | Rituximab | ? | Remdesivir | HaD |
| 2 | LNH | Rituximab | Desconocida | Remdesivir | HaD |
| 3 | LNH | Rituximab | ? | - | >7 días |
| 4 | Linfoma | Rituximab | ? | Remdesivir | HaD |
| 5 | Linfoma | Rituximab | ? | - | >7 días |
| 6 | EM | Rituximab | ? | Remdesivir | Hospitalización |
| 7 | Linfoma | Rituximab | negativas | - | >7 días |
| 8 | LLC | Obinutuzumab | ? | Remdesivir | Hospital de día |
| 9 | Neoplasia de colon | Folfox | Desconocida | Remdesivir | HaD |
| 10 | Neoplasia de pulmón | Osimertinib | Desconocida | Remdesivir | HaD |
| 11 | LES | Rituximab | Desconocida | Remdesivir | HaD |
| 12 | Linfoma | Rituximab | Negativas | Sotromivab | Hospital de Día |
| 13 | Trasplante renal | Tacrolimus | ? | Remdesivir | HaD |
| 14 | MM | TAPH | Desconocida | N/R | CCEE |
| 15 | Linfoma | Rituximab | Negativas | Sotromivab | Urgencias |
| 16 | Linfoma | Rituximab | Negativas | - | >5 días |
| 17 | Neoplasia de colon | Capox | Desconocida | Remdesivir | HaD |
| 16 | Linfoma | Rituximab | Negativas | Sotromivab | Hospital de Día |
| 17 | Leucemia | Azacitidina + Venetoclax | Desconocida | Remdesivir | Hospitalización |
| 18 | Colangiocarcinoma | Gemcitabina | Desconocida | - | FG<30 |
| 19 | Trasplante cardíaco | Tacrólimus | ? | Remdesivir | HaD |
| 20 | Neoplasia mama | Paclitaxel | Desconocida | - | >7 días |
| 21 | Linfoma | Rituximab | Negativas | - | >7 días |
| 22 | Neoplasia de ovario | Niraparib | Desconocida | Remdesivir | Urgencias/HaD |
| 23 | LNH | Rituximab | Desconocida | Sotromivab | Hospital de Día |
| 24 | Sarcoma indiferenciado | VAC | Desconocida | Remdesivir | Urgencias |
| 25 | Anemia hemolítica | Rituximab | Desconocida | N/R | CCEE |
| 26 | EM | Ocrelizumab | Negativas | Sotromivab | Hospital de Día |
| 27 | Mesotelioma maligno | Carboplatino | Positivas | N/R | CCEE |
| 28 | Colangiocarcinoma | Gemcitabina | Desconocida | - | >7 días |
| 29 | Neoplasia esofagogástrica | Radioterapia | Negativas | Sotromivab | Hospitalización |
| 30 | Carcinoma de origen desconocido | Folfox | Negativas | Sotromivab | Hospitalización |
| 31 | Neoplasia mama | Eribulina | Desconocida | - | >7 días |
Capox: capecitabina/oxaliplatino; CCEE: consultas externas; EM: esclerosis múltiple; FG: filtrado glomerular; Folfox: leucovorina cálcica/fluorouracilo/oxaliplatino; HaD: hospital a domicilio; LES: lupus eritematoso sistémico; LLC: leucemia linfática crónica; LNH: linfoma no hodgkiniano; MM: mieloma múltiple; N/R: nirmatrelvir/ritonavir; TAPH: trasplante autógeno de progenitores hematopoyéticos; VAC: vincristina/dactinomicina/ciclofosfamida.?: serología desconocida en el momento de la indicación de tratamiento; posteriormente, serologías negativas.
Como indicador de la actividad ambulatoria de la Unidad COVID AR, durante los meses de mayo y junio de 2022, 2meses con un aumento de ingresos hospitalarios por infección por SARS-CoV-2 (séptima ola), ingresaron en el Hospital de Mataró 183 pacientes con COVID-19, 24 de los cuales precisaron tratamiento específico con antivirales. En el mismo periodo de tiempo, se administraron 14 tratamientos con antivirales ambulatorios en la Unidad COVID AR.
ConclusionesLa creación de un grupo multidisciplinar, la Unidad COVID AR, con todos los profesionales implicados en la atención a los pacientes en riesgo de progresión en caso de infección por SARS-CoV-2 leve-moderada, ha significado un cambio cualitativo en el manejo y la atención a estos pacientes. A partir de una primera fase de difusión de la información de los nuevos protocolos de tratamiento y la necesidad de serologías para SARS-CoV-2 y de la identificación precoz de los casos de infección, se ha derivado la aprobación de los protocolos, tanto a nivel hospitalario como territorial, lo que ha permitido una respuesta eficaz y rápida en este nuevo abordaje de la pandemia. El afianzamiento del grupo de trabajo, desde una perspectiva personal y profesional, ha aportado, además, la creación de una red colaborativa ágil y la puesta en marcha de proyectos clínicos y de investigación.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener relación financiera que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses en relación con este trabajo.
Ramon Boixeda ha recibido ayudas por ponencias, colaboraciones científicas o asistencia a congresos de Astra-Zeneca, Bayer, Boheringer-Ingelheim, Chiesi, Esteve, Ferrer, Gilead, GSK, Menarini, Novartis, Pfizer y Rovi.
Alba Palau ha recibido ayudas para asistencia a congresos de Gilead y GSK.
Montserrat García ha recibido ayudas por ponencias, colaboraciones científicas o asistencia a congresos de Boheringer-Ingelheim, Janssen, Novartis, Rovi y Pfizer.
Esther Plensa ha recibido ayudas por ponencias, colaboraciones científicas o asistencia a congresos de Boheringer-Ingelheim, Janssen, Novartis, Leo Pharma, Bristol Myers Squibb y Pfizer.
Ramon Boixeda (Servicio de Medicina Interna. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), Alba Palau (Servicio de Medicina Interna. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), Montserrat García (Servicio de Hematología. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró; ICO-Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona), Gabriela Casinos (Servicio de Medicina Interna. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), Javier Fernández (Servicio de Medicina Interna. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), Laia Albiach (Servicio de Medicina Interna. Unidad de Infecciones. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), Esther Plensa (Servicio de Hematología. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), Lluís Campins (Servicio de Farmacia. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), Sandra Bacca (Hospitalización a Domicilio. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), Vanessa Vicente (Hospital de Día. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), Virginia Casado (Servicio de Neurología. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), Candela Álvarez (Servicio de Oncología. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), Paula Fernández (Servicio de Medicina Interna. Unidad de Hospitalización de Oncología. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), Alejandro Robles (Servicio de Neumología. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), Mari del Carmen de la Torre (Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), César Socolich (Servicio de Urgencias. Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme. Mataró).
