Felicitamos a Gil Mosquera et al.1 por su artículo en relación con la identificación de factores predictores de embolia pulmonar (EP) en pacientes con infección por SARS-CoV-2 (COVID-19).
Numerosos estudios avalan la predisposición al desarrollo de EP en pacientes con COVID-19, confiriendo un peor pronóstico2. Esta complicación parece estar relacionada con un estado trombofílico subyacente en el que, entre otros mecanismos, se describe la activación de la coagulación y la disfunción endotelial. Las escalas de probabilidad clínica (EPC), como parte del algoritmo diagnóstico de la EP, son unas herramientas fiables que determinan la probabilidad clínica pretest evitando la realización de pruebas de imagen no indicadas3. Esta estrategia diagnóstica cobra mayor sentido en pacientes con COVID-19, dado el riesgo de transmisión nosocomial de la infección durante el traslado del paciente a la sala de radiología y la superposición de los signos y síntomas que aparecen en el síndrome de distrés respiratorio agudo asociado con la infección por SARS-CoV-2. Nuestra hipótesis es que siendo diferente el mecanismo fisiopatológico de la EP en pacientes con COVID-19, las EPC tienen una rentabilidad diagnóstica baja en esta población. El objetivo de este estudio consistió en conocer, ante la sospecha de una EP, el grado de utilidad de las EPC en los pacientes con COVID-19 de nuestro hospital. Realizamos un estudio observacional, unicéntrico, basado en una cohorte retrospectiva de pacientes no críticos con COVID-19 sometidos a una angiotomografía de tórax por sospecha de EP, en el período comprendido de enero de 2020 a febrero de 2022. Se obtuvieron las variables necesarias para la construcción de las reglas de Wells, Ginebra revisada, YEARS y PERC en el momento de la sospecha de EP a partir de las historias clínicas electrónicas. La capacidad discriminativa de las escalas se determinó mediante sensibilidades, especificidades, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo y análisis de área bajo la curva ROC.
Fueron incluidas 263 sospechas de EP, de las cuales 129 (49,04%) tuvieron EP. El 51,3% eran varones con una edad media de 64,5 (±16,2) años. La capacidad predictiva de las escalas se detalla en la tabla 1. La escala de Wells original y su versión dicotomizada discriminaron adecuadamente todos los pacientes sin EP; sin embargo, el 82,94% (107/129) de los pacientes con EP fueron clasificados de baja probabilidad. El porcentaje de EP no identificada con la puntuación de Ginebra revisada fue del 96,89% (125/129), siendo el score de baja probabilidad en el 58,20% (78/134) de los pacientes sin EP. Aplicando el algoritmo YEARS el 96,89% (125/129) de los pacientes con EP hubieran sido detectados correctamente. Por el contrario, este algoritmo hubiera llevado a la realización de 99 (73,88%) angiotomografías no indicadas. Usando el score PERC un paciente con EP no hubiera sido detectado a expensas de realizar 127 (94,77%) pruebas radiológicas innecesarias.
Capacidad predictiva de las escalas en la población estudiada
| Escala | Sensibilidad, % | Especificidad, % | VPN, % | VPP, % | AUC-ROC (IC 95%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Wells≥4 | 4 | 100 | 52 | 100 | 0,519 (0,449-0,589) |
| Wells≥2 | 17 | 100 | 56 | 100 | 0,585 (0,516-0,654) |
| Ginebra≥4 | 83 | 58 | 78 | 66 | 0,706 (0,642-0,769) |
| YEARS | 97 | 26 | 90 | 56 | 0,615 (0,547-0,683) |
| YEARS+dímero D≥3.000ng/ml | 77 | 72 | 76 | 73 | 0,746 (0,685-0,807) |
| PERC | 99 | 5 | 88 | 50 | 0,522 (0,452-0,592) |
| PERC+dímero D≥3.000ng/ml | 75 | 73 | 75 | 73 | 0,742 (0,680-0,803) |
AUC-ROC: area under the ROC curve («área bajo la curva ROC»); IC 95%: intervalo de confianza al 95%; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Las EPC analizadas no mostraron capacidad predictiva para el diagnóstico de EP en pacientes con COVID-19. La evidencia disponible ha puesto de relevancia el papel de la tromboinflamación en pacientes con infección por SARS-CoV-2 provocando trombosis vascular in situ4. Con base en esta teoría las EPC no tendrían rentabilidad diagnóstica en pacientes con COVID-19, principalmente porque consideran que la EP se origina generalmente en el contexto de una embolia distal y no a partir de un fenómeno pulmonar local. Otra limitación de los modelos radica en considerar un diagnóstico alternativo a la EP. Los médicos podríamos asumir el síndrome de distrés respiratorio como causa de la insuficiencia respiratoria en estos pacientes, excepto en ausencia de neumonía en la radiografía de tórax.
Los pacientes con COVID-19 grave presentan niveles marcadamente elevados de dímero D, por tanto, puede ser necesario buscar un valor superior a 500ng/ml o ajustado por edad como predictor de trombosis. El registro SEMI-COVID-19 informó que un punto de corte≥3.000ng/ml era útil para predecir tromboembolismo venoso en estos pacientes5. En nuestro estudio, la aplicación de este punto de corte en los algoritmos YEARS y PERC hubiera reducido el número de angiotomografías no indicadas de 99 a 36 y de 127 a 64, respectivamente, sin poner en riesgo la seguridad.
Nuestro análisis adolece de las limitaciones propias de los estudios retrospectivos.
Concluimos que se necesitan nuevas escalas de predicción diagnóstica para EP específicamente desarrolladas y validadas en pacientes con COVID-19.
Consideraciones éticasEl trabajo recibió la aprobación del Comité Ético de Investigación del Hospital Universitario Clínico San Carlos (código 22/282-E). Dado que se trata de un estudio observacional en el que los datos se analizaron de forma retrospectiva sin intervención clínica sobre los pacientes, se consideró la exención de consentimiento informado.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
