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Uno de los cambios más destacados es el de la inclusión de agendas mixtas, en la que se incorpora, a la ya existente consulta presencial, la consulta telefónica. Esta última se caracteriza por el triaje previo para descartar pacientes con sintomatología propia de la COVID-19.
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Los profesionales de la odontología pertenecen al colectivo sanitario de alto riesgo ante el SARS-CoV-2 (NR4), por el uso, en gran parte de sus intervenciones, de aparatología que desprende aerosoles.
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Se hace necesaria la aplicación de medidas de protección de los profesionales mediante la utilización de equipos de protección individual adecuados a la actividad que se va a realizar, siendo consideradas de alto riesgo todas aquellas en las que se generan aerosoles: tartrectomías, selladores, tratamiento restaurador y exodoncias quirúrgicas, entre otras. Se debe implementar el uso de barreras mecánicas y aspiradores de alto flujo si van a realizarse estas prestaciones.
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La formación y actualización de los conocimientos sobre la COVID-19, especialmente en lo referente a las vías de transmisión y medidas para su prevención en el ámbito odontológico donde se usan aerosoles, debe ser imprescindible para las unidades de salud bucodental.
Los cambios acontecidos en los centros de atención primaria desde que la Organización Mundial de la Salud declaró la pandemia por la COVID-19 han sido obvios y se han hecho posibles gracias a la elaboración de protocolos de actuación por parte de administraciones públicas, sociedades científicas y colegios profesionales, siguiendo las directrices del Ministerio de Sanidad1.
Las vías de transmisión del SARS-CoV-2 incluyen la transmisión directa al inhalar las gotas de Flügge generadas al hablar, toser o estornudar, la transmisión indirecta por el contacto de las mucosas (oral, nasal, ocular) con superficies u objetos contaminados y la vía aérea a través de micropartículas procedentes de los aerosoles, los cuales pueden permanecer viables hasta 3 horas2–4.
Los profesionales de las unidades de la salud bucodental (USBD) realizamos nuestra asistencia odontológica a muy poca distancia de la cavidad oral, con una exposición continua a los fluidos orales (sangre, saliva), riesgo de transmisión a través de la mucosa oral, nasal u ocular, y uso de instrumentos rotatorios y de ultrasonidos, jeringa de espray de aire y agua, entre otros, que desprenden aerosoles y se dispersan en un radio de más de 1 metro, y pueden permanecer suspendidos en el ambiente o depositarse en las distintas superficies5.
Todo ello conlleva que el personal de odontología pertenezca al colectivo sanitario de riesgo 4, NR4 (generadores de aerosoles)5 y que se deba gestionar esta situación en estrecha colaboración con la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales (UPRL), instaurándose las medidas especificas de bioseguridad que minimicen el riesgo de contagio tanto para los pacientes como para los profesionales.
En este artículo describiremos las actuaciones recomendadas por los servicios sanitarios de atención primaria de las distintas comunidades de España, siendo el objetivo actualizar los conocimientos de los médicos de familia sobre los cambios esenciales producidos en el funcionamiento de las USBD durante la pandemia de la COVID-19.
Recomendaciones de las sociedades científicasSe ha realizado una búsqueda de los protocolos de salud bucodental publicados desde el inicio de la pandemia de la COVID-19 por sociedades científicas e instituciones públicas en relación con los cambios y recomendaciones en las consultas de odontología motivados por el SARS-CoV-2. Como criterios de inclusión se han determinado los publicados en España desde enero de 2020 hasta el 19 de octubre de 2020 y referidos a la actividad odontológica realizada en las USBD. Como criterio de exclusión, los relacionados con la práctica general de la odontología fuera del ámbito de la atención primaria. Para ello se han rastreado las páginas web de los servicios de salud gestionados por las distintas comunidades autónomas (CC. AA.) españolas, integrados en el Sistema Nacional de Salud de España. Ante la escasez de publicaciones en este ámbito, se ha consultado directamente con los profesionales odontológicos de atención primaria de las distintas CC. AA. vinculados a la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO).
ResultadosSe ha recopilado información correspondiente a 10 CC. AA.: Andalucía, Aragón, Asturias, Islas Baleares, Canarias, Castilla la Mancha, Cataluña, Galicia, Madrid y Valencia.
En la tabla 1A se describen según el orden cronológico de la fecha de publicación, actualización y tipo de documento, elaboración de infografías propias e inclusión de listas de comprobación (check list).
Características de los documentos de los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud de España por orden cronológico de publicación
| Fecha de publicación | Actualización | Tipo de documento | Infografía | Check list | |
|---|---|---|---|---|---|
| Servicio Catalán de Salud7–9 | 10 de marzo de 2020 | 31 de marzo de 202026 mayo 2020 | Recomendaciones a los profesionales de odontología, fases de desescalada y pandemia, en atención primaria | No | No |
| Sistema Sanitario Público de Andalucía10 | 19 de abril de 2020 | No | Recomendaciones para unidades de salud bucodental en el Sistema Sanitario Público de Andalucía | No | Sí |
| Servicio Gallego de Salud11,12 | 1 de mayo de 2020 | No | Recomendaciones y plan de reactivación asistencial para unidades de salud bucodental en atención primaria | No | No |
| Servicio Aragonés de Salud13,14 | 13 de mayo de 2020 | 1 de junio de 2020 | Recomendaciones en las unidades de salud bucodental, etapa de transición. Consenso protocolo de las unidades de salud bucodental de Zaragoza | Sí | No |
| Servicio de Salud del Principado de Asturias15 | 18 de mayo de 2020 | No | Protocolo de actuación en las unidades de salud bucodental del Servicio de Salud del Principado de Asturias | No | No |
| Servicio de Salud de las Islas Baleares16,17 | Mayo de 2020 (Mallorca) | 5 de octubre de 2020 | Protocolo asistencial en las unidades de salud bucodental en atención primaria | No | Sí |
| Servicio de Salud de Castilla la Mancha18 | 21 de mayo de 2020 | No | Informe de reorganización de la atención primaria en unidades de salud bucodental | No | No |
| Servicio Madrileño de Salud19,20 | 8 de junio de 2020 | 15 de julio de 2020 | Recomendaciones y gestión de agendas en la fase de transición pandemia en las unidades de salud bucodental | No | No |
| Servicio Canario de la Salud21 | 8 de julio de 2020 | No | Protocolo odontológico en atención primaria | Sí | Sí |
| Agencia Valenciana de Salud22,23 | Mayo de 2020 | No | Protocolos y materiales necesarios en las unidades de odontología de atención primaria | Sí | Sí |
Para el total de las publicaciones estudiadas, el periodo de referencia de aplicación de recomendaciones es el estado de alarma y la etapa de transición de la pandemia de la COVID-19, a excepción de la expuesta por la Agencia Valenciana de Salud22,23 y la descrita por el Servicio Madrileño de Salud19,20 que se indica para la fase de transición.
Todas las comunidades7–23 han incluido una nueva forma de atención odontológica que es la consulta telefónica a partir de la cual se genera la consulta presencial, siendo esta última de carácter concertado o programado. En aquellas que han contemplado el periodo de alarma (Cataluña, Andalucía, Galicia, Asturias, Baleares y Canarias)7–17,21, la atención odontológica en esta fase se limita a tratamientos urgentes.
En todas las autonomías, las distintas actividades incluidas en los programas asistenciales específicos se reactivarán de forma progresiva según la situación epidemiológica de cada área de salud7–23. Madrid y Canarias incluyen además cuando se garanticen las condiciones de bioseguridad en el gabinete odontológico19–21.
En la tabla 1B se expone si se contempla la evaluación de riesgos por parte del servicio de prevención de riesgos laborales y la adaptación de los espacios, así como las características de las medidas de bioseguridad ambiental y las medidas adicionales en la atención previa y clínica del paciente.
Características de los documentos de los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud de España por orden cronológico de publicación
| Evaluación riesgos UPRL | Adaptación del espacio | Bioseguridad ambiental | Medidas adicionales en la atención previa y clínica | |
|---|---|---|---|---|
| Servicio Catalán de Salud7–9 | No | • Sala de espera• Zona limpia y sucia• Aparatología generadora de aerosoles | • Aspiradores de alto flujo• Sistema antirreflujo• Rotatorio, ultrasonidos• Jeringa aire/agua• Luz ultravioleta• Ventilación natural | • Instrucciones previas• Gel hidroalcohólico• Colutorio 30 segundos, peróxido de hidrógeno al 1%, povidona yodada al 0,2% |
| Sistema Sanitario Público de Andalucía10 | • Gabinete• Profesionales | • Sala de espera• Zona limpia y sucia | • Aspiradores de alto flujo• Rotatorio, ultrasonidos• Jeringa aire/agua• Ventilación natural 5-10 min | • Instrucciones previas• Instrucciones postoperatorias• Gel hidroalcohólico• Colutorio 30 segundos, peróxido de hidrógeno al 1%, povidona yodada al 0,2% o cetilpiridino al 0,12% |
| Servicio Gallego de Salud11,12 | No | • Sala de espera | Ventilación natural 5-10 min | • Instrucciones previas• Gel hidroalcohólico• Colutorio de peróxido de hidrógeno al 1% 1 min |
| Servicio Aragonés de Salud13,14 | No | • Sala de espera• Zona limpia y sucia | • Aspiradores de alto flujo• Jeringa aire/agua• Ventilación natural 5-10 min | • Instrucciones previas• Gel hidroalcohólico• Colutorio 60 segundos, peróxido de hidrógeno al 1%, povidona yodada al 0,2% o cetilpiridino del 0,05-0,1% |
| Servicio de Salud del Principado de Asturias15 | No | No | • Rotatorio, ultrasonidos• Jeringa aire/agua• Ventilación natural 15 min | • Instrucciones previas• Colutorio 60 segundos, peróxido de hidrógeno al 1%, povidona yodada al 0,2% |
| Servicio de Salud de las Islas Baleares16,17 | Gabinete | • Sala de espera | • Aspiradores de alto flujo• Rotatorio, ultrasonidos• Jeringa aire/agua• Ventilación natural 5-10min | • Instrucciones previas• Gel hidroalcohólico• Colutorio 30 segundos, peróxido de hidrógeno al 1%, povidona yodada al 0,2% |
| Servicio de Salud de Castilla la Mancha18 | No | No | No | • Instrucciones previas |
| Servicio Madrileño de Salud19,20 | Gabinete | • Sala de espera• Zona limpia y sucia• Aparatología generadora de aerosoles | No | • Instrucciones previas |
| Servicio Canario de la Salud21 | • Gabinete• Profesionales | • Sala de espera• Zona limpia y sucia• Aparatología generadora de aerosoles | • Aspiradores de alto flujo• Sistema antirreflujo• Rotatorio, ultrasonidos• Jeringa aire/agua• Luz ultravioleta• Ventilación natural 5-10 min• Filtros HEPA• Sistemas de extracción de aerosoles | • Instrucciones previas• Instrucciones postoperatorias• Gel hidroalcohólico• Colutorio 30 segundos, peróxido de hidrógeno al 1% o 3% |
| Agencia Valenciana de Salud22,23 | Gabinete | • Sala de espera | • Medidas de higienización ambiental• Ventilación natural | • Instrucciones previas• Gel hidroalcohólico• Colutorio 30 segundos, peróxido de hidrógeno al 1% povidona yodada al 0,2% o cetilpiridino del 0,05-0,1% |
UPRL: Unidad de Prevención de Riesgos Laborales.
En relación con las medidas de protección individual, en general todos los servicios sanitarios, salvo Asturias15 y Castilla la Mancha18, describen el uso de los distintos tipos de equipos de protección individual (EPI) según la actividad de riesgo a desarrollar. La formación profesional de las pautas recomendadas, y más concretamente en el uso de EPI, se contempla en todos los documentos salvo en Castilla la Mancha y Madrid18–20.
De todas las publicaciones revisadas, tan solo dos, Islas Baleares16,17 y Canarias21, mencionan la necesidad de realizar PCR antes del tratamiento quirúrgico que requiera el uso de aerosoles.
DiscusiónLas publicaciones de organizaciones y entidades, a nivel mundial, sobre los criterios de la práctica odontológica ante la pandemia de la COVID-19 han sido objeto de una revisión sistemática por Banakar et al. En este artículo se describen las medidas de protección adoptadas en el entorno dental para reducir los riesgos de transmisión del SARS-CoV-2, consensuadas en los 10 documentos seleccionados en nuestro estudio24.
En nuestro ámbito nacional, el documento “Propuestas del Consejo General de Dentistas de España y la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO) para mantener la actividad en las consultas odontológicas de los servicios públicos de salud ante la pandemia por covid-19” ha servido como referente a las CC. AA. para la elaboración de los distintos informes analizados. En él se recomiendan medidas para proteger la salud de los profesionales de las unidades de salud bucodental, asegurar las medidas de prevención individual y colectiva, adecuar los recursos materiales a las necesidades actuales, reducir la coincidencia de usuarios en los espacios comunes y adaptar la agenda y la actividad asistencial25.
Algunas CC. AA. no han publicado documentos propios, como Valencia, Castilla y León o País Vasco, por lo que algunos de sus profesionales de la odontología, vinculados a los colegios profesionales, la SESPO o la Universidad, intentan seguir en la medida de sus posibilidades estas recomendaciones con mayor o menor apoyo de las direcciones de sus centros de salud, elaborando protocolos para una determinada zona básica de salud o incluso una única USBD que se autogestiona, siguiendo algún instructivo básico de directivos superiores22,23,26,27.
Del resto de CC. AA. no ha sido posible recabar información al respecto.
Sin excepción, se implantan agendas mixtas que incluyen la consulta presencial y la consulta telefónica. La incorporación de esta última tiene como objetivos el triaje previo tanto para cribado de la COVID-19 como para priorizar y programar las consultas presenciales, y gestionar derivaciones o peticiones de pruebas complementarias minimizando así la asistencia del paciente al centro de salud7–23.
El apoyo de las unidades de prevención de riesgos laborales en la aplicación de las medidas de bioseguridad es esencial. Sin embargo, solo se refleja explícitamente en los protocolos de Andalucía, Baleares, Madrid y Canarias. Andalucía y Canarias especifican además la importancia de la realización de informes de vulnerabilidad del profesional odontológico que cumpla los criterios establecidos por el Ministerio de Sanidad por parte de las UPRL6,10,16,17,19–21.
En relación con la adaptación de los espacios, el diferenciar físicamente la zona limpia (área administrativa y de colocación de EPI) de la zona sucia (área de intervención odontológica, limpieza, desinfección y esterilización) en el gabinete odontológico debería ser un pilar básico y esencial para disminuir el riesgo de contaminación cruzada, y cobra mayor importancia con la pandemia de la COVID-19, al transmitirse el SARS-CoV-2 a través de los aerosoles generados en la mayoría de las actividades odontológicas. Sin embargo, esta recomendación solo se especifica en los documentos de Cataluña, Andalucía, Aragón, Madrid y Canarias7–10,13,14,19–21.
Cabe destacar que todos los documentos subrayan la importancia en la utilización de los distintos tipos de EPI según la actividad de riesgo a desarrollar. Se indican como de alto riesgo aquellas generadoras de aerosoles (entre otras: uso de material rotatorio para tratamiento restaurador, selladores, ostectomías etc.; uso de aparatos de ultrasonidos para tartrectomías; uso de jeringa aire/agua, etc.). Las de bajo riesgo, aquellas que no los generan (revisiones, exodoncias simples, etc.)7–23.
En este aspecto, para disminuir la difusión de los aerosoles generados en las intervenciones odontológicas, en el campo de la bioseguridad ambiental, Cataluña, Andalucía, Aragón, Baleares y Canarias se declinan por la aspiración de alto flujo. Añaden la luz ultravioleta, Cataluña y Canarias, y esta última menciona, además, la colocación de filtros HEPA en el motor de aspiración del sillón dental y el uso de sistemas de extracción de aerosoles7–10,13,14,16,17,21.
El Consejo de dentistas ha publicado un segundo documento denominado OSEMIA, con la intención de reducir el uso de aerosoles en las consultas dentales priorizando técnicas mínimamente invasivas e insistiendo en la reducción de aquellos mediante uso de barreras mecánicas que minimicen su dispersión y sistemas de aspiración de alto flujo28.
Todas las CC. AA. revisadas incluyen en sus protocolos las instrucciones previas al paciente7–23. Excepto Castilla la Mancha y Madrid18–20, todas promueven como medidas adicionales en el gabinete, previo al tratamiento dental, el uso de gel hidroalcohólico y la administración de algún tipo de colutorio para disminuir la carga viral en la cavidad oral. Andalucía y Canarias10,21 especifican además ofrecer las instrucciones postoperatorias al paciente.
No queremos finalizar sin comentar que en las consultas dentales de atención primaria se dan unas circunstancias específicas, dado que deben cumplir las medidas recomendadas por distintas entidades odontológicas, pero adaptándose a sus propias particularidades: su ubicación dentro de los centros de salud donde se comparte sala de espera con otras consultas, la existencia de gabinetes mucho menores que las consultas dentales privadas, sin separación real entre zona limpia y zona sucia y que se utiliza por turnos por distintos profesionales odontológicos, o la lentitud en la adquisición de materiales inventariables o fungibles, sobre todo los de nueva incorporación, debido a la burocratización que exige la administración para el control del gasto público25,29–33.
Como actuar en la prácticaLa mayoría de CC. AA. han adoptado cambios en la gestión de las consultas odontológicas públicas de acuerdo con las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, El Consejo de Dentistas y la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral.
Las UPRL deben trabajar en consonancia con las unidades de salud bucodental en la adopción de las medidas de bioseguridad de las consultas dentales de los servicios públicos.
Es fundamental en estos momentos la promoción de la salud oral, insistiendo en una dieta no cariogénica y en unos buenos hábitos de higiene oral, para minimizar la aparición de patologías orales dada la limitación actual de los tratamientos y medidas preventivas que conllevan el uso de aerosoles en los servicios públicos.
