Entender las vivencias de los adultos mayores de 65 años con diabetes mellitus tipo 2 respecto al autocuidado de los pies.
MétodoEstudio cualitativo fenomenológico de enfoque descriptivo. Se lleva a término en las dependencias del Centro de Atención Primaria de Les Planes de Sant Joan Despí, Barcelona, perteneciente al Instituto Catalán de la Salud. Para la recogida de datos se utilizó una entrevista semiestructurada e individual, con un guion de aspectos básicos a explorar, no cerrado y centrado en los objetivos de la investigación. Las entrevistas se llevaron a cabo entre junio del 2019 y diciembre del 2020. Se realizó un análisis temático siendo concomitante a la recogida de estos.
ResultadosUna muestra final de 13 personas (4 hombres y 9 mujeres) participaron en el estudio. La adherencia a las recomendaciones del autocuidado del pie diabético es irregular. Los participantes explican conductas de riesgo a pesar de saber que pueden suponer una lesión para unos pies considerados previamente de alto riesgo. La valoración del podólogo supone un coste económico que no pueden permitirse algunas personas.
ConclusionesLa enfermera ha de hacer un seguimiento exhaustivo de cómo las personas con diabetes cuidan sus pies, insistiendo en las recomendaciones preventivas no solo en la revisión anual, sino cada vez que la persona acude a la consulta de seguimiento de la diabetes. Es necesaria una comunicación efectiva enfermera-podólogo para mejorar la prevención y el seguimiento de las personas con riesgo de sufrir pie diabético.
To understand the experiences of adults over 65 years of age with type 2 diabetes mellitus, regarding foot self-care.
MethodQualitative phenomenological study with a descriptive approach. It is carried out in the facilities of the Primary Care Center of Les Planes de Sant Joan Despí, Barcelona, belonging to the Catalan Institute of Health. For the data collection, a semi-structured and individual interview was used, with a script of basic aspects to be explored, not closed and focused on the objectives of the research. The interviews were carried out between June 2019 and December 2020. A thematic analysis was carried out concomitantly with the collection of these.
ResultsA final sample of 13 persons (4 men and 9 women) participated in the study. Adherence to diabetic foot self-care recommendations is irregular. Participants explain risky behaviors despite knowing that they can cause injury to feet previously considered high risk. The evaluation of the podiatrist supposes an economic cost that some people cannot afford.
ConclusionsThe nurse has to do an exhaustive follow-up of how persons with diabetes take care of her feet, insisting on preventive recommendations not only in the annual review but every time the person attends the diabetes follow-up consultation. Effective nurse-podiatrist communication is needed to improve prevention and follow-up of people at risk of diabetic foot disease.
La realización de los cuidados correctos de los pies en adultos mayores diagnosticados de diabetes mellitus 2 puede retrasar el inicio de alteraciones que conducen a úlceras y amputaciones, produciendo esto último una situación de incapacidad y en muchos casos de minusvalía.
Qué aportaConocer la percepción que tienen estas personas del cuidado específico del pie puede permitir cambios en los hábitos incorrectos y promover la cooperación de los pacientes en relación con el tratamiento y posteriormente con el autocuidado.
La realidad del manejo de la diabetes supone la demanda de ayuda a terceros1. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica en la que se puede relacionar el tiempo transcurrido desde el diagnóstico con la aparición de complicaciones crónicas, entre ellas la neuropatía diabética (ND), que está presente en el 8-12% de estas personas en el momento de establecer el diagnóstico, porcentaje que se eleva hasta el 50-60% de los casos a los 20-25 años del diagnóstico2. Las complicaciones crónicas aparecen de forma tardía, dificultando el reconocimiento de la severidad de los síntomas en las personas con diabetes y, consecuentemente, la implementación de modificaciones en el estilo de vida 3. La falta de sensibilidad protectora impide que la persona con diabetes identifique precozmente el inicio de la ND, lo que, sumado a la reducción del flujo sanguíneo, aumenta el riesgo de formación de úlceras, el desarrollo de infección y, en última instancia, la amputación parcial o total de las extremidades inferiores (EEII)2,3.
Las complicaciones relacionadas con el pie diabético suponen un coste económico elevado, ya que consumen aproximadamente un 20% de los recursos destinados a la atención de las personas con diabetes. Cabe recordar que entre el 50-70% de las amputaciones no traumáticas corresponden a pacientes con este problema de salud. Las intervenciones dirigidas hacia su prevención como el control exhaustivo, la educación de las personas con diabetes y sus familiares, así como las intervenciones de los profesionales de la salud, han demostrado ser capaces de reducir las amputaciones de extremidades inferiores entre un 50-85%4.
Aunque la adherencia al tratamiento engloba múltiples aspectos como la cooperación, la colaboración, la alianza terapéutica, el seguimiento, la obediencia, la observancia, la adhesión y la concordancia, el término adherencia terapéutica es el más aceptado y adecuado por su sentido psicológico. La adherencia terapéutica es una conducta compleja que engloba aspectos conductuales, relacionales y volitivos que llevan a que el paciente participe y comprenda el tratamiento y su cumplimiento, para que, junto con el profesional de la salud, busquen y encuentren de forma conjunta los medios para conseguir los resultados que se espera5. Así, se puede afirmar que una buena adherencia favorece el autocuidado.
El conocimiento y la práctica de los cuidados correctos de los pies por la persona con diabetes o sus familiares, suponen uno de los factores que afectan a la calidad del cuidado6, pudiendo retrasar el inicio de alteraciones que conducen a úlceras y amputaciones, permitir cambios en los hábitos incorrectos y promover la cooperación de los pacientes en relación con el tratamiento y, posteriormente, el autocuidado. Involucrar a las familias en el cuidado de la enfermedad, incrementa las conductas de salud, la adherencia al tratamiento, y una correcta nutrición y alimentación; por lo cual, se puede pensar que el apoyo de la familia impulsa a la persona con DM2 a comprometerse con su tratamiento7. Una de las competencias enfermeras en este sentido es la de proporcionar educación y favorecer actitudes activas en relación con la enfermedad. Esto es especialmente determinante en el caso de las personas con diabetes en cuanto al cuidado de las extremidades inferiores y la prevención de complicaciones8.
Los cuidados de higiene y la detección de lesiones (o signos que las anteceden) en un pie insensible dependen de la capacidad del individuo de examinarse. Un aspecto importante a la hora de plantear el cuidado es la dificultad física que pueden presentar estos pacientes para llegar hasta los pies, o simplemente la confianza de que otro es más hábil para las tareas de higiene y limpieza, constituyendo este aspecto la justificación para una dependencia de terceros. La retinopatía y el compromiso visual asociado a las limitaciones articulares, dificultan la inspección y ejecución de esos cuidados2. Así, la tríada de conocimientos, actitudes y prácticas debe estar interconectada para lograr un cuidado preventivo eficaz de los pies 8. Existe una correlación entre la percepción de la enfermedad y los resultados de salud porque el autocontrol es complejo e implica una toma de decisiones complicada que depende de la percepción de las personas sobre su enfermedad en unos términos determinados. Por ello se puede afirmar que una baja adherencia al tratamiento puede cambiar al desarrollarse la percepción de «vivir una vida ordenada»9. Otro aspecto definitorio del cuidado de los pies son los problemas financieros, suponiendo que el reembolso del cuidado de los pies dependa del poder adquisitivo de la persona que lo contrata 10.
La persona ha de ser protagonista de su propio proceso de enfermedad, este ha de reconocerse como persona con diabetes para poder promover su autocuidado. Las conductas de autocuidado están influenciadas por varios factores como el nivel socioeconómico, el educativo y el nivel cultural. Es importante considerar los factores psicológicos, como malestar emocional y depresión, más prevalente en estos enfermos que en la población general11, que podrían ocasionar un déficit de autocuidado y en consecuencia un riesgo alto de lesiones en los pies.
Teniendo en cuenta la importancia de conocer esta enfermedad desde la perspectiva de las personas que la padecen, se ha planteado la siguiente pregunta; ¿Cuáles son las vivencias y experiencias de las personas mayores de 65 años con DM2 respecto al cuidado de sus pies y al cumplimiento terapéutico?
Por tanto, el objetivo general que se planteó en este trabajo fue identificar las vivencias de las personas mayores de 65 años con DM2 respecto al autocuidado de los pies. Como objetivos específicos se contemplaron descubrir cómo estas personas realizan la higiene de los pies, señalando las dificultades que tuvieron para el autocuidado de estos, así como explorar la importancia que otorgan a los cuidados de los pies e indagar cuál es la información recibida en relación con el autocuidado de los mismos.
2Método2.1Equipo de investigación y reflexividadEl equipo de investigación estuvo compuesto por cuatro enfermeras; dos de ellas prestan servicio en el Centro de Atención Primaria (CAP) Les Planes, siendo una de ellas profesora asociada de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), en el Departamento de Enfermería, y las otras dos son profesoras a tiempo completo del Grado en Enfermería de la misma universidad. Tres de las investigadoras están formadas en metodología cualitativa y poseen el título de doctorado, mientras que la cuarta investigadora es graduada en enfermería y esta es su primera experiencia con esta metodología.
Todas las investigadoras están interesadas en los cuidados enfermeros de la diabetes y preocupadas por las causas de la falta de cumplimiento de las prescripciones.
2.2Diseño del estudioEstudio cualitativo fenomenológico de enfoque descriptivo. Se persigue entender cómo se realizan los autocuidados en personas con diabetes y el significado que ellos les otorgan. Este enfoque permite estudiar el fenómeno en el contexto natural en que se produce y comprender la realidad social compartiendo e interpretando los significados de los individuos implicados en ella 12.
2.3ÁmbitoSant Joan Despí es un municipio con una superficie de 617 Km2 y una población de 34.267 habitantes (datos de 2021). La densidad de población es de 5.538 hab/Km2 (datos de 2020).
La edad media de la población de Sant Joan Despí es de 42,5 años, siendo el porcentaje de población mayor de 65 años del 17,83% (datos de 2021). La renta familiar disponible por habitante es de 17.806€. Estos datos estadísticos están disponibles en la web del Ayuntamiento de Sant Joan Despí y en el programa HERMES de la Diputación de Barcelona.
El estudio se realizó en el Centro de Atención Primaria Les Planes (CAP Les Planes), en el municipio de Sant Joan Despí (Barcelona). Este centro atiende a la población del barrio de Les Planes y del barrio Residencial Sant Joan. En la actualidad dan asistencia una población de adultos de 11.962 pacientes, de los cuales 982 están diagnosticados de DM2, siendo 212 insulinodependientes y 636 no insulinodependientes (explotación de datos programa Khalix_2021.ICS.).
2.4ParticipantesEl universo a estudio estuvo integrado por todas las personas con diabetes atendidos en el CAP Les Planes, que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: personas mayores de 65 años diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2, que entendieran el idioma español y el catalán, y que no presentaran úlceras o amputaciones en extremidades inferiores. Así mismo, se consideraron excluidas aquellas personas que, a pesar de cumplir los criterios anteriores, padecían deterioro sensorial, sufrían de disminución psíquica y/o de deterioro cognitivo o habían estado afectados por un Ictus.
Se realizó un muestreo opinático, no probabilístico intencionado y razonado. Las unidades de muestreo se eligieron por la facilidad de acceso a los mismos, siendo personas que realizaron sus controles de la diabetes en las consultas de enfermería durante el período de recolección de datos (2019-2020). Se buscaron las personas que mejor podían responder a las preguntas de investigación por su experiencia con la enfermedad (evolución de 10 años aproximadamente) y que posibilitaban conocer el fenómeno a estudio. Se intentó la paridad de género y la variabilidad de edad. Se consideró que fuese acumulativo y secuencial además de flexible, circular y reflexivo. El muestreo finalizó con la saturación de los datos.
La selección de los participantes la realizó una enfermera del CAP Les Planes, que habitualmente desempeña su función en la consulta de pacientes crónicos, a la que se le proporcionaron las características que debían tener los participantes. Esta enfermera no ha participado en ningún otro apartado de este estudio. Todas las personas a las que se les ofreció participar en el estudio aceptaron.
2.5VariablesSe contemplaron variables sociodemográficas como el sexo, la edad, el nivel de estudios, el estado civil, con quien conviven los participantes en la actualidad, y el número de hijos.
2.6Categorías consideradasSe recogió la información relacionada con las categorías previstas inicialmente mediante una entrevista: la información proporcionada por la enfermera, la asistencia a las visitas programadas, el lavado de los pies, el corte de uñas, el tipo de calzado utilizado y la asistencia al podólogo. Durante las entrevistas emergieron dos categorías relacionadas con los cuidados de los pies según el poder adquisitivo de la persona: el precio de los cuidados del podólogo y el precio del calzado.
2.7Recogida de datosLa recogida de datos fue realizada por dos enfermeras del CAP Les Planes que recogieron datos de los informantes que no estaban adjudicados a su cuidado. Se utilizó la entrevista semiestructurada e individual, con un guion de aspectos básicos a explorar (tabla 1), no cerrado y centrado en los objetivos de la investigación. Previamente se realizó una entrevista de pilotaje a una persona con diabetes, cuyo resultado no ha sido incluido en el estudio. El guion de entrevista fue modificándose a medida que se realizaban las entrevistas y que se procedía al análisis de los datos de estas, guiando, así, el contenido de las siguientes.
Guion de entrevista a pacientes mayores de 65 años con diabetes respecto al cuidado de los pies
| Diagnóstico de la enfermedad |
| Hábleme de su experiencia con la diabetes. ¿Qué sabe usted de la diabetes? |
| ¿Cómo supo que tenía diabetes? |
| ¿Qué sentimientos tuvo ante el diagnóstico? |
| ¿Compartió con alguien esos sentimientos? ¿Con quién? ¿Cambió algo en su vida? |
| ¿Cómo influye la diabetes en el desarrollo normal de su vida? |
| ¿Considera usted que tiene su enfermedad bien controlada? ¿Qué es lo que más le cuesta controlar de su enfermedad? |
| ¿Desde cuándo nota su enfermedad? ¿Qué síntomas tiene? |
| Estado actual de la enfermedad |
| ¿Cómo influye la diabetes en el desarrollo normal de su vida? |
| ¿Qué le ha supuesto tener que seguir una dieta? |
| ¿Suele venir al control de su diabetes con el médico o con la enfermera? |
| ¿Qué sentimientos le produce tener que visitarse con la enfermera? |
| ¿Qué información le proporciona sobre el cuidado la enfermera? ¿y el médico? |
| ¿Cómo recuerda la información que se le dio sobre el cuidado de sus pies? |
| ¿Qué sintió ante la información que le daban? |
| ¿Cómo cuida sus pies? |
| ¿Le produce preocupación el examen de sus pies? |
| ¿Qué dificultades tienes usted para cuidar sus pies? |
| ¿Le ayuda alguna persona a cuidar tus pies? |
| ¿Qué supone para usted cuidar de sus pies? |
| ¿Qué calzado utiliza? ¿Le gusta usar ese tipo de calzado?¿Por qué? |
| ¿Explíqueme si existe alguna cosa que le guste hacer y que no hace por su enfermedad? |
| Expectativas de futuro |
| ¿Cómo ve su futuro con su enfermedad? |
| ¿Cómo cree que le ven los demás? |
| ¿Qué inquietudes o preocupaciones le produce su diabetes? |
| Datos sociodemográficos |
| Nombre, edad, estado civil, nivel de estudios máximo conseguido, trabaja en la actualidad, de qué trabaja, donde se clasificaría usted como clase social de pertenencia, Con quién vive, Año de debut de diabetes, ¿tiene hijos?… |
Las entrevistas realizadas se llevaron a cabo entre junio del 2019 y diciembre del 2020. Se llevaron a término en un lugar pactado previamente por el participante y la entrevistadora, ofreciéndose un despacho que permitía la privacidad, con buenas condiciones de luminosidad y ausencia de ruidos e interrupciones. Para este fin se pudo disponer del despacho de enfermería de la consulta de crónicos y en éste se realizaron todas las entrevistas de los participantes seleccionados. Las entrevistas se registraron en audio y se transcribieron literalmente. La duración de las entrevistas fue aproximadamente de 30-45 minutos. Se realizaron preguntas relacionadas con el diagnóstico de la enfermedad, los cuidados podológicos y datos sociodemográficos. Se realizó un cuestionario con preguntas de carácter abierto para facilitar la expresión de la vivencia en boca de los participantes, señalando la información relacionada con la vivencia del cuidado y el autocuidado de los pies, y la información obtenida de los profesionales sanitarios en este sentido.
El investigador dispuso de un cuaderno de notas en el que reflejó sus observaciones e impresiones durante la entrevista mientras al mismo tiempo grababa el audio de estas.
2.8Análisis de los datosSe realizó un análisis temático que fue concomitante a la recogida de estos. Tras la transcripción literal de cada entrevista, se procedió a devolverla al participante con la finalidad de su lectura, y con el objetivo de confirmar o bien rectificar aquello que no reflejase sus vivencias, realizando de este modo la triangulación participante/investigador. Tras la recepción de los documentos primarios, se protegieron, eliminando de ellos todo aquello que pudiese identificar a los participantes y a las personas que aparecían en la conversación, asignándoles nombres ficticios y manteniendo el género.
Se realizó una triangulación por investigadores; dos investigadoras analizaron los datos por separado y luego pusieron en común las conclusiones a las que llegaron.
El proceso de análisis que se siguió fue el siguiente: primero se procedió a leer repetidamente los textos para que el investigador se familiarizase con el discurso, elaborando las intuiciones preanalíticas y codificando los hallazgos que aparecían en las entrevistas que posteriormente se unieron en categorías. Una vez finalizado este proceso, se creó un marco explicativo y se contrastaron los hallazgos del análisis con los datos originales.
Durante el análisis se señalan dos grandes temas: la información recibida de los profesionales y los cuidados de los pies. Se establecieron unas categorías que hemos denominado «a priori» porque se exploraron para cumplir los objetivos del estudio. Durante la entrevista se profundizó en la higiene y el cuidado de los pies, en quien realiza el cuidado, en cómo y cuándo se realiza ese cuidado, etc. Las categorías emergentes surgieron como un hallazgo durante la entrevista.
Como ayuda al análisis se utilizó el software de análisis cualitativo Atlas Ti 6.2®.
2.9RigorLos criterios de rigor utilizados en esta investigación son los referenciados por Guba13. Durante el estudio se utilizaron métodos para garantizar la fortaleza de los datos. La credibilidad de estos se logra explicitando el modo de recogida de datos, triangulando los datos por otro investigador, y obteniendo la retroalimentación de los informantes. Al mismo tiempo se presentan los datos apoyados con ejemplos (verbatims). La transferibilidad se consigue con la heterogeneidad de la muestra; se realizaron entrevistas a hombres y mujeres de diferentes edades respetando los criterios de inclusión considerados y haciendo una descripción de esta. La consistencia se sustenta con la descripción exhaustiva de la técnica de recogida de información, la entrevista semiestructurada. Finalmente, la confirmabilidad se consigue con las transcripciones literales y citas directas de las grabaciones de audio y notas de campo del investigador que realiza la entrevista.
2.10Consideraciones éticasEn este estudio se llevaron a cabo todas las consideraciones éticas necesarias para velar por la protección de la confidencialidad, seguridad y bienestar de los sujetos que participaron. Para ello se solicitó la evaluación del Comité Ético de Investigación Idiap Jordi Gol en la reunión del 25 de agosto del 2018, considerándose que respetaba los requisitos éticos de confidencialidad y de buenas prácticas clínicas vigentes en la actualidad y asignando el código P18/106 al proyecto. Las investigadoras, principal y colaboradora, se presentaron a los participantes, explicaron los objetivos de la investigación, el proceso del estudio y las entrevistas de este. Fueron recogidos los consentimientos informados firmados, manteniendo el anonimato de los participantes en el estudio al asignar un nombre ficticio a cada uno de ellos. También se expresó la libertad de retirarse en cualquier etapa del proyecto sin consecuencia alguna, respetando los principios bioéticos de la declaración del Helsinki. Las entrevistas y transcripciones fueron guardadas bajo clave, siendo exclusivamente consultadas por las investigadoras. Se prevé la destrucción de todos los datos a los tres años de la realización del estudio.
3ResultadosLa muestra final estuvo compuesta por 13 participantes. Se realizaron trece entrevistas, de las que nueve fueron a mujeres, y cuatro a hombres. La media de edad fue de 76,54 años, siendo la edad mínima de 66 años y la máxima de 86. El nivel de estudios fue de 3 personas con estudios superiores (23,1%), 2 personas con estudios básicos inacabados (15,4%), y 7 personas con estudios primarios o completos (53,8%). La mayoría manifestaron convivir en su domicilio con sus parejas (46,1%), vivir solas (38,5%), y convivir con sus hijos (15,4%). El perfil de los entrevistados puede consultarse en la tabla 2.
Características sociodemográficas y perfil de los participantes
| Nombre ficticio | Sexo | Edad | Estado civil | Número de hijos | Con quién vive | Nivel de estudios |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ramona | Mujer | 85 | Viuda | 2 | Sola | Primarios |
| Catalina | mujer | 78 | Viuda | 2 | Sola | Primarios |
| Carmela | mujer | 86 | Viuda | 3+1=4 (disminuida y fallecida) | Sola (sus hijas duermen con ella por las noches, se turnan) | Primarios |
| Rosa | Mujer | 83 | Viuda | 3 | Sola | Primarios incompletos |
| Juana | Mujer | 84 | Viuda | 3 | Sola | Primarios incompletos |
| Ramón | Hombre | 80 | Viudo | 0 | Solo | Primarios |
| Jorge | Hombre | 68 | Casado | 2 | Esposa | Primarios |
| Jesús | Hombre | 66 | Casado | 2 (viven fuera de España) | Esposa | Ingeniero en artes gráficas |
| Rafael | Hombre | 80 | Casado | 2 | Esposa | Director administrativo |
| María | Mujer | 70 | Casada | 2 | Marido | Primarios |
| Josefina | Mujer | 75 | Viuda | 2 | Su hijo (40a.) vive con ella | Primarios |
| Antonia | Mujer | 74 | Casada | 2 | Marido | Primarios incompletos |
| Eva | Mujer | 66 | Casada | 2 | Con pareja | Bachillerato |
Tras realizar el análisis de los datos, se agruparon las categorías en dos grandes temas que reflejaron las percepciones de los participantes sobre el cuidado de los pies: la información previa recibida de los profesionales sanitarios y cuidados de los pies (cómo se llevan a cabo). Dentro de los cuidados de los pies se señalaron categorías como la asistencia a las visitas programadas, la asistencia al podólogo, la higiene de los pies, el cuidado de las uñas, quién realiza el cuidado de los pies, y la revisión del estado de los pies (tabla 3). Surgieron dos categorías emergentes relacionadas con el cuidado de los pies según el poder adquisitivo de la persona: el coste de los cuidados del podólogo y el precio del calzado utilizado.
Temas y Categorías consideradas
| TEMAS | CATEGORIAS ESTABLECIDAS A PRIORI | CATEGORIAS QUE EMERGIERON DEL ANÁLISIS |
|---|---|---|
| Información recibida de los profesionales | Información recibida de los profesionales | |
| Asistencia a las visitas programadas | ||
| Cuidados de los pies | Asistencia al podólogo | El precio de los cuidados del podólogo |
| Higiene de los pies | ||
| Cuidado de las uñas | ||
| Quien realiza los cuidados de los pies | ||
| Revisión del estado de los pies | ||
| El calzado | El precio del calzado |
Cuando se habla de cómo cuidarse los pies, de forma general, los pacientes reciben información, por parte de la enfermera, respecto a su cuidado exhaustivo en cada visita de control. Es recomendable programar visitas con la enfermera semestralmente, realizando en cada una ellas una visualización del estado de los pies. Se les suele informar respecto a las conductas de riesgo y se inspeccionan visualmente realizando una exploración neurológica de la sensibilidad protectora. Normalmente la inspección se realiza en consulta como mínimo una vez al año. En aquellos casos en que el paciente indica la detección de una anomalía, la citación para la visualización e inspección es inmediata.
En general, los participantes indican que la información que han recibido de la enfermera es escasa. En este sentido, a pesar de que todos los participantes manifiestan acudir a las revisiones periódicas y a las visitas del podólogo, algunos participantes manifiestan haber recibido poca información por parte de los profesionales respecto al problema de salud y de los autocuidados a realizar, en este sentido Rafael de 80 años manifiesta:
«Me informaron más bien poco, pero bueno, eso…que haga bondad, como se dice aquí…»
Otros explican algunas recomendaciones de autocuidados, aunque no todas, al respecto, Ramona de 85 años explica: «Sé que no puedo caminar descalza y que no deberíamos llevar calzado descubierto… esto me lo dijo mi otra enfermera… que la he tenido muchos años»
También hay participantes que afirman no haber recibido ningún tipo de información sobre los cuidados de los pies. Al respecto Ramón de 80 años explica: «…no me han explicado nada, nada…ni que tengo que ir al podólogo…»
Cuando se habla del tipo de información que reciben, hay participantes que expresan la necesidad de tener más información sobre la diabetes y los aspectos definitorios que la rodean. Al respecto, Jesús de 66 años explica: «A ver, yo creo que debería haber más información cuando detectan que una persona es diabética porque los médicos saben que la diabetes es…bueno, no es un cáncer, pero sí una enfermedad que te va mordiendo otras partes del cuerpo humano.»
La información que relaciona diversos síntomas con la diabetes son aspectos demandados por algunos participantes. Se solicita más información para poder detectar las anomalías futuras. En este sentido, Rafael de 80 años explica: «…tampoco me lo han explicado… a lo mejor algún achaque que pueda tener no lo relaciono con eso [se refiere a la diabetes], pero si no me lo explicáis bien no puedo darme cuenta»
Los participantes que tenían un nivel de estudios más elevado han realizado más investigación sobre su problema de salud. Así, Jesús de 66 años explica: «…he ido investigando…he ido a conferencias y charlas de diabéticos de Cataluña y lo que informaban era para venderte cosas y revistas…yo soy una hormiga y he ido pinchando a los médicos que me han visitado últimamente de los pies y de la diabetes»
Respecto al autocuidado preventivo diario de los pies, a las personas con diabetes se les explica que deben realizar una inspección y una higiene diaria de los mismos. En las respuestas proporcionadas por los informantes se puede observar que la adherencia a las recomendaciones sobre el cuidado de los pies es irregular, encontrando personas que únicamente realizan la higiene diaria hasta aquellas que afirman seguir todas las instrucciones. En este sentido, Rafael de 80 años, explica: «yo me los cuido lavándomelos, sobre todo cuando he andado… vigilo si tengo alguna herida, algún arañazo, si tengo la uña negra…»
Otras personas explican cómo siguen de forma rigurosa las indicaciones del cuidado que se da en consulta, aspectos como la higiene, la hidratación y el cuidado de las uñas son señalados, en relación con ello, Ramona de 85 años explica: «Pues yo me los cuido poniéndome crema cada día y yendo a la podóloga»
Los participantes de este estudio informaron mayoritariamente que se realizaban la higiene diaria ellos mismos y sólo en algunos casos el cuidado era realizado por terceras personas, normalmente la pareja, que suele ser el cuidador principal. Hay personas que relatan que el único cuidado de los pies que realizaban se limitaba al lavado de estos, no usando crema hidratante posteriormente, cortando las uñas en vez de limarlas, etc. En este sentido Ramón de 80 años explica: «Lavármelos y cortarme las uñas y para de contar…nada más.»
El cuidado de los pies supone, en algunos casos, adoptar una postura difícil de mantener, la edad, los problemas articulares y/o motores suponen un inconveniente si no hay otra persona que pueda realizar el cuidado. Normalmente este cuidado recae en el conviviente. Al respecto Jesús de 66 años explica: «… mi señora me mira si tengo alguna llaguita, algún corte o alguna cosa...yo no puedo llegar porque tengo más barriga y no tengo agilidad para verlo...»
Los pacientes acuden habitualmente a las consultas médicas y de enfermería de control, no obstante, lo que se observa es que la persona llega a priorizar unos cuidados sobre otros en función de factores personales, ya sean económicos, de movilidad o bien familiares.
Para el cuidado de los pies se recomienda también la asistencia al podólogo periódicamente. Los participantes explican cumplir mayoritariamente con las recomendaciones de los profesionales sanitarios, no obstante, hay acciones que no terminan de ser coincidentes con estas recomendaciones y una de ellas es la de asistir al podólogo, aunque la mayoría de los participantes atribuyeron este hecho a cuestiones económicas. Entre los participantes, la mayoría acuden al podólogo con la frecuencia de la instrucción del Servicio Catalán de la Salud, ya que esta es gratuita, es decir, tres veces al año. No obstante, alguno no acude a estas visitas, no especificando un motivo determinado, al respecto Rosa de 83 años explica: «Las uñas me las corto yo, no voy al podólogo porque de momento me apaño bien, además…me pongo crema…pero entre medio de los dedos.»
Otros acuden al podólogo señalando el coste económico que ello supone, en este sentido Josefina de 75 años explica: «…cuando tengo los papeles [derivaciones del podólogo] voy a la chica esta, y después voy al centro cívico [va cada mes], porque esa chica me cobra 25€ y el podólogo del centro cívico me cobra 5,50€ y eso es lo que me puedo costear…»
Las recomendaciones de la enfermera en relación con el tipo de calzado pasan por ser un calzado que se ajuste a la forma del pie evitando costuras, sujetando y protegiendo el pie.
Respecto al uso del calzado, mayoritariamente el calzado comprado para exteriores, explican que suele ser especial y adecuado a las necesidades y forma del pie. En este sentido Eva de 66 años explica: ”El calzado cómodo, con un mínimo de calidad, no me compro cualquier zapato porque ya tengo experiencia en rozaduras…”
Otra de las indicaciones que tampoco se cumple en el cuidado es la de ir por casa con calzado cerrado para evitar golpes y lesiones, ocasionando con ello una situación de riesgo durante la estancia en el domicilio. Los encuestados explican conductas de riesgo a pesar de saber que pueden suponer una lesión para unas extremidades consideradas vulnerables. Seguramente se debería profundizar en el porqué de dichas conductas ya que la información del cuidado la han recibido, y la mayoría son conscientes de que lo que hacen no es coincidente con la información proporcionada, pero aun así asumen el riesgo. Al respecto Jorge de 68 años explica: «…a veces en el pueblo me salen como unas grietas atrás, pero es de andar con chanclas por allí…si en el talón salen como unas rajitas…»
Con relación a la cobertura del pie por el calzado, la mayoría explican que llevan un calzado adecuado habitualmente, a excepción de algunos casos en los que relatan la utilización de calzado abierto y sin protección alguna, normalmente en verano y en el domicilio, explicando que el calzado cerrado les da calor. En este sentido, Carmela de 86 años explica: «Me compro los zapatos que me gustan, aunque normalmente los llevo adecuados a mis pies. En casa voy para arriba y para abajo con unas chanclas, no unas zapatillas de meter el pie, »mu” cómodas y con los dedos al aire.”
Describir la vivencia del cuidado del pie diabético en pacientes mayores de 65 años supone tener en cuenta que existe una evolución de la enfermedad y con ella un desarrollo de la neuropatía diabética. La neuropatía ocasiona una falta de síntomas de alerta que conlleva que el paciente minimice la percepción del riesgo. El hecho de que las complicaciones surjan de forma tardía dificulta el reconocimiento de actitudes de riesgo y de modificaciones en el estilo de vida para facilitar una prevención1.
En general, los participantes indican que la información que han recibido de las enfermeras es escasa. No obstante, a pesar de que en las consultas de enfermería se realiza un control sistemático de los aspectos clínicos asociados a la diabetes, como la determinación de la hemoglobina glicosilada o la repetición, por parte de la enfermera, de la información necesaria para el cuidado, tal como indica Menéndez Torre et al., todavía queda camino por recorrer en el desarrollo de un modelo de atención que cubra tanto las necesidades clínicas como las psicosociales de estos pacientes14.
Algunos autores han reportado que solo un 10% de los participantes estudiados llevaban a cabo todas las recomendaciones respecto al cuidado de los pies, atribuyéndolo al escaso tiempo que se dedica a la explicación del cuidado en la consulta del médico15. A diferencia de lo aportado por estos autores, en Cataluña (España), la responsable de la visita de seguimiento de una persona con diabetes es la enfermera de referencia, que dedica un tiempo medio de 15-20 minutos a esta consulta, realizando la inspección de los pies e impartiendo los conocimientos necesarios. Posiblemente existan otros factores que influyen en la realización de los autocuidados por parte de los participantes que sería necesario explorar. Incluso hay participantes que afirman no haber recibido ningún tipo de información sobre los cuidados de los pies. En este sentido, para algunos autores, cuando existe un conocimiento o percepción deficientes sobre la práctica del autocuidado aumenta el riesgo de prácticas de autocuidado no recomendables, siendo estas capaces de aumentar el riesgo de desarrollar una úlcera en el pie16. Así, la utilización de calzado no adecuado como las chanclas se convierte en un aumento del riesgo ocasionando lesiones visibles a las que no se les da importancia alguna. Hay que destacar también que la información que estos pacientes reciben de los profesionales requeriría un cambio en la manera de comunicar la información para mejorar la percepción de la enfermedad. Se debe tener en cuenta también que algunos autores han relacionado el nivel de educación superior y la evolución larga de la DM con un buen cuidado podológico, señalando estos aspectos como significativos en la práctica del cuidado 17. En nuestro estudio existen pocas diferencias en el cuidado de los pies entre las personas de nivel educacional más alto y de nivel más bajo, pero si se destaca la búsqueda de información en este sentido a través de conferencias, charlas y explicaciones de los médicos en aquellas personas de nivel más alto, aunque esto no parece establecer diferencias significativas en el cuidado de los pies.
Por otro lado, la mejora en la comunicación de los cuidados también podría ayudar en la detección de algunos síntomas que no se asocian con el problema de salud. En este sentido Nather et al. explican que la clave para la prevención de los problemas del pie diabético está en la educación, dirigida principalmente a pacientes y cuidadores, pero señalando que primero se debe formar a los profesionales para que comprendan la naturaleza de la educación del paciente. Una vez capacitados y formados, los profesionales serán capaces de brindar una educación eficaz a los pacientes y a sus cuidadores18. Teniendo en cuenta estas habilidades educativas y comunicativas, cabe señalar que la formación que tienen las enfermeras de España que se dedican a formar a pacientes con diabetes son en su mayoría enfermeras generalistas, algunas de las cuales tienen nivel de máster (aunque este pueda estar relacionado o no con la atención primaria) y muy pocas tienen el grado de doctor o doctora, que tampoco implica de forma implícita un nivel mayor de conocimiento específico en diabetes. La especialidad de enfermería comunitaria tampoco garantiza un alto conocimiento en el manejo y el cuidado de las personas con diabetes ni en la docencia de esos cuidados. Estas afirmaciones surgen de la observación y experiencia de las investigadoras como docentes de la universidad y conocedoras del contenido curricular de formación de las enfermeras durante el grado y el postgrado. Señalar que el centro en el que se lleva a término la investigación es un centro docente donde se forman residentes de enfermería familiar y comunitaria. Se puede afirmar que el conocimiento específico en este campo corre a cargo del interés personal del profesional.
La realización de una evaluación exhaustiva de los pies en los pacientes con DM es una herramienta esencial para prevenir y/o minimizar las complicaciones a nivel neuro-musculo-esquelético y vascular. Por tanto, tal como indica Santana da Silva et al., las estrategias de intervención educativa tienen el objetivo de promover el aprendizaje y la adopción de conductas de autocuidado en los pies de personas que sufren DM2. Respecto al autocuidado preventivo diario de los pies, a las personas con diabetes se les explica que deben realizar una inspección y una higiene diaria de los mismos, con agua y jabón, durante cinco minutos, deben proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos. Evitar caminar descalzo y el cuidado de las uñas son también recomendaciones como parte de los Estándares de Atención Sanitaria (EAS) recomendados por la American Diabetes Association en Diabetes (ADA) 19,20. Antes de usar el agua caliente deben medir la temperatura con el codo y finalmente deben aplicar crema hidratante observando si hay aparición de rojeces u otras anomalías. Se recomienda no utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentarlos19. Así, en relación con el cuidado de los pies, los participantes de este estudio informaron mayoritariamente que se realizaban la higiene diaria ellos mismos y sólo en algunos casos el cuidado era realizado por terceras personas. Hay personas que relatan que el único cuidado de los pies que realizaban se limitaba al lavado de estos, no usando crema hidratante posteriormente, cortando las uñas en vez de limarlas, etc. Este aspecto es coincidente con los resultados encontrados por Natalia de Sá et al., donde se señala de manera explícita que las actividades del cuidado como el lavado, secado, hidratación y masaje no se ejecutan de forma conjunta, y en algunos casos se obvian9.
En relación con el cuidado correcto del pie y a las recomendaciones de la ADA20, la mayoría de los participantes en este estudio realizaba una higiene correcta de los pies, aunque algunos prescindían de la hidratación y la mayoría se cortaba las uñas en lugar de limarlas. Esto quizá viene mediado por las posturas incómodas que hay que mantener para el cuidado de los pies y la edad de los participantes (mayores de 65 años). En el caso de aquellos que vivían acompañados, era la pareja quién realizaba la inspección de estos. Todas las mujeres participantes manifestaron que se hidrataban diariamente los pies, siendo los hombres los que menos importancia atribuían a este aspecto. En este sentido, algunos estudios han encontrado diferencias significativas en el estilo de vida y en la práctica del autocuidado entre hombres y mujeres 21. En algunos casos el cuidado de los pies lo realizaban otros miembros de la familia.
Para algunos autores existe una correlación significativa y directa entre el conocimiento y la práctica del autocuidado, siendo este factor, el conocimiento, uno de los más importantes para proporcionar un cuidado de calidad 22. Así, la alfabetización en salud es importante para mejorar el autocuidado, ya que contribuye a una reducción de las complicaciones23. Es destacable señalar que las características de la población encuestada son coincidentes en algunos aspectos con las de Santana da Silva et al. donde el bajo nivel de escolaridad y renta familiar se relacionaba con el porcentaje de personas diabéticas que tuvieron un cuidado correcto de sus pies, entendiendo que su nivel de escolaridad supone una disminución de la comprensión y en consecuencia una limitación al acceso a la información sobre los autocuidados 2. En este sentido, algunos participantes señalaban la falta de información relacionada con la identificación de signos y síntomas que pueden relacionar con la evolución de su patología. Es posible que los servicios de atención médica y los programas educativos existentes en la actualidad no satisfagan adecuadamente todas las necesidades de las personas con DM. Algunas de las necesidades no satisfechas descritas por algunos autores incluyen poner énfasis en la gestión emocional y de roles, estar disponible en todo momento, tener orientaciones actualizadas basadas en evidencias para los pacientes y proporcionar acceso y asesoramiento profesional generado por iguales24.
Para el cuidado de los pies se recomienda también la asistencia al podólogo periódicamente. En este sentido, el Servicio Catalán de la Salud, subvenciona tres controles de los pies anuales para las personas con DM. Ello supone una valoración por un especialista (podólogo) en prevención del riesgo y, por tanto, no supone un gasto económico para la persona. Las pautas internacionales recomiendan al menos tres niveles de tratamiento del cuidado de los pies en función del riesgo y cada nivel incluye la asistencia del podólogo 25. No obstante, la práctica clínica de estas investigadoras señala la recomendación de que los pies de mayor riesgo sean revisados por el podólogo con mayor frecuencia de lo que permite dicha instrucción. Por otro lado, cabe destacar que el podólogo al que acuden estas personas realiza el cuidado de las uñas del paciente y una observación exhaustiva de los pies, pero no informa a los profesionales sanitarios que controlan al paciente de los hallazgos y actividades realizadas.
Las recomendaciones de la enfermera con relación a la prevención de un pie de riesgo, y como complemento de la higiene diaria, son no realizar el corte de uñas encarnadas o callosidades y no apurar el corte de las uñas de forma recta. Se remarca el limado suave y se recomienda la notificación a la enfermera de la aparición de hinchazón, enrojecimiento o ulceración, aunque sea indolora 19.
Algunos participantes señalan que la asistencia al podólogo supone un coste económico importante. Además mencionan la importancia de tener recursos económicos suficientes para contar con servicios privados, puesto que la seguridad de salud pública no satisface la atención que ellos consideran como idónea para su padecimiento7.
Por otro lado, cabría señalar la necesidad de comunicación entre los podólogos y las enfermeras que atienden a estos pacientes, con la finalidad de intercambiar percepciones e incidir en los aspectos del cuidado de manera conjunta, además de informar de posibles lesiones que pudiesen ser motivo de un seguimiento más exhaustivo por parte de la enfermera.
Las recomendaciones sobre el cuidado de los pies se transforman en una actitud irregular en lo referente al autocuidado, encontrando personas que únicamente realizan la higiene diaria de los pies hasta personas que afirman seguir todas las instrucciones recomendadas. Los participantes llegan a priorizar unos cuidados sobre otros en función de factores personales, ya sean económicos, de movilidad o bien familiares. El aspecto económico se señala de forma exhaustiva en la asistencia al podólogo siendo esta una de las medidas recomendadas, pero no asequible a personas en riesgo con bajos ingresos. Posiblemente existan otros factores que influyen en la selección de los cuidados a realizarse por parte de los participantes, que sería necesario explorar, y que podrían aclarar los motivos de la irregularidad de dichos autocuidados. Seguramente se debería profundizar en el porqué de que los pacientes lleven a cabo determinadas conductas de riesgo ya que la información del cuidado la han recibido, y la mayoría son conscientes de que lo que hacen no es coincidente con la información proporcionada.
Se requieren estrategias que permitan de manera sistemática contactar, caracterizar, perfilar, identificar y educar a las personas que realizan estas conductas no recomendables, reforzando las actuaciones en las personas con mayor riesgo de manera presencial, además de tener canales que permitan la bidireccionalidad de la educación y la resolución de dudas relacionadas con este tema.
Finalmente, concluir que el consejo terapéutico es fundamental para que la persona con diabetes tenga un nivel de salud optimo y se mantenga libre de complicaciones el mayor tiempo posible. El cuidado de los pies constituye un pilar básico a este respecto; la enfermera debe informar de los autocuidados a realizar, usando habilidades comunicativas que garanticen la comprensión del mensaje y que lleven a la persona a ponerlas en practica.
Las limitaciones de este estudio son las propias de la investigación cualitativa. Se considera relevante declarar que estos resultados no son inferibles a toda la población con DM2 en la institución observada. También es necesario resaltar que es posible que los participantes no hayan aportado toda la información del cuidado por falta de confianza en el investigador.
5Consideraciones éticasEste proyecto ha sido aprobado por el comité ético de Investigación Clínica del IDIAP Jordi Gol i Gurina, con el código P18/106 en la reunión del 25/07/2018. Todos los participantes fueron informados del proyecto tanto de forma verbal como a través de una carta informativa y firmando posteriormente el consentimiento informado.
6FinanciaciónEste proyecto no ha tenido ningún tipo de ayuda económica para su realización
7Conflicto de InteresesLos autores declaran que no tienen intereses financieros o relaciones personales en competencias conocidas que puedan haber influido en la información reportada en este artículo.
El equipo investigador agradece a todos los participantes en este estudio el tiempo dedicado de forma desinteresada a compartir las vivencias y aspectos personales en relación con el cuidado y los autocuidados que requiere su diagnóstico de diabetes.
