Hemos leído con gran interés la completa revisión publicada en su revista por Nuria Fernández Hidalgo y Benito Almirante sobre la endocarditis infecciosa (EI) en el siglo xxi1. En dicha revisión se abordan los cambios epidemiológicos, terapéuticos y pronósticos de esta infección, planteando al final unas reflexiones con el objetivo de posibilitar una disminución en su mortalidad, estancada en estos años.
En este sentido, y quizá no tan relacionada directamente con un descenso en la mortalidad (aunque habría que evaluarlo en algún caso), pero indudablemente sí con una mejoría en la calidad de vida de paciente y en el ahorro del proceso, está la posibilidad de realizar parte del tratamiento antibiótico parenteral en el domicilio (TAPD, OPAT en inglés) del paciente.
Por ello, nos sorprende un poco que en dicha revisión no se nombre esta opción terapéutica que supone, creemos nosotros, un cambio en el concepto del tratamiento más tradicional de las EI, con el añadido de que en nuestro país se han notificado diferentes experiencias, algunas de ellas publicadas en su revista recientemente2.
Además, esta opción de tratamiento aparece reflejada en las últimas guías aparecidas de tratamiento de las EI3,4, referidas en la revisión que genera este comentario, y en textos clásicos5.
Aprovechando este espacio, queremos comunicar la experiencia que con dichos TAPD en la EI tenemos en nuestro hospital y que está parcialmente comunicada tanto en congresos nacionales como internacionales6,7.
El Hospital Universitario Donostia es un centro terciario de unas 1.000 camas con una, bien consolidada desde hace años, Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHAD), que tuvo más de 2.000 ingresos en el último año, parte de ellos para TAPD. En el período comprendido entre 1996 y 2011 fueron tratados 110 pacientes diagnosticados, por criterios de Duke, de EI (71% endocarditis definitivas; resto, endocarditis probables). El 75,5% de los casos correspondieron a varones y la población presentó una media de edad de 63,5 años con un rango de 26 a 92 años. Es de destacar que 13 pacientes tuvieron 80 o más años de edad. En cuanto a las válvulas afectadas, en 58 casos se trató de válvulas naturales, en 25 de válvulas protésicas, en 10 casos de electrocatéter y de origen desconocido en el resto; en 7 casos la afectación fue multivalvular. Con respecto a la etiología el grupo predominante fue el de los S. viridans con 47 casos (18 S. bovis), seguidos de S. aureus con 11 casos y enterococos con 11 casos también. Los antibióticos más utilizados fueron ceftriaxona en 39 casos (con aminoglicósidos en 16 casos), ampicilina en 23 ocasiones (con aminoglicósidos en 11 casos), cloxacilina en 17 casos, daptomicina en 9 casos, vancomicina en 8 casos y teicoplanina, penicilina G, piperacilina-tazobactan y ceftazidima con menor frecuencia.
Para la infusión de los antibióticos que requirieron varias dosis y, teniendo en cuenta su estabilidad, se utilizaron bombas de infusión electrónicas en 52 casos. La vía venosa utilizada, elección muy importante para minimizar complicaciones tanto mecánicas como de otra índole, fue el catéter central de inserción periférica en 60 casos.
De media, los pacientes fueron tratados 16 días en el hospital y 22 días en casa (rango 1 a 125 días), evitando un total de 2.373 estancias hospitalarias. En el 78% de los casos, el tratamiento antibiótico pudo terminarse en el domicilio del paciente, requiriendo de reingreso hospitalario 24 pacientes (22%), cuyas causas más frecuentes fueron fiebre (7 casos), problemas con las vías (6 casos) y síntomas neurológicos (3 casos); un paciente falleció.
Las características tipo del paciente que reingresa fueron las de un varón de 70 años que ingresa entre la 2.a y 3.a semana (día 18 de media) con infección en una válvula nativa (14 casos) por un S. viridans (6 casos).
Todos los pacientes aceptaron seguir su tratamiento en domicilio y fueron valorados antes del traslado a casa por un miembro de la UHAD para comprobar, según sus protocolos, la idoneidad del ingreso a su cargo.
La EI presenta ciertas características, como es la necesidad de tratamientos largos (varias semanas), la mayoría de las veces intravenosos, que la hacen muy atractiva para esta modalidad de tratamiento. Pero también sabemos que, aunque las complicaciones disminuyen con el tiempo, pueden presentarse en cualquier momento8 por lo que es necesario un control estricto de la situación del paciente por un equipo de médicos y enfermería entrenados y con rápido y directo acceso a los especialistas hospitalarios. Estas características las reúnen un gran número de UHAD de nuestro país, lo que hace diferente nuestra situación a la de otros países y lo que puede explicar las mayores restricciones propuestas en otros lugares a esta opción de tratamiento9.
Creemos que, con experiencias como la presentada y las ya conocidas, al menos parte del largo tratamiento intravenoso con antibióticos que requieren las EI, puede realizarse en el domicilio del paciente (en nuestro centro en los últimos 3 años, el 40% de los casos), independientemente de la válvula afectada o de la etiología, si existen una serie de condiciones dependientes tanto del paciente como del equipo de enfermería y médico responsable de llevar a cabo estos programas.
Sin duda, entre todos, tenemos que profundizar en el conocimiento de las características del paciente tipo que más se podría beneficiar de esta modalidad asistencial.
