La irrupción del sildenafilo en el escenario terapéutico de la impotencia masculina disfunción eréctil ha generado una extraordinaria respuesta de los medios de comunicación, reflejo del interés de la opinión pública sobre un problema que, sin embargo, ha motivado a la clase médica y a la industria farmacéutica sólo muy recientemente. El tratamiento de la disfunción eréctil se inició dentro del ámbito de la urología, con un enfoque eminentemente quirúrgico. Durante muchos años, el implante de prótesis de pene fue la única medida paliativa que los clínicos podían ofrecer a los pacientes afectados de disfunción eréctil orgánica1,2. El descubrimiento de la acción vasodilatadora de la papaverina sobre los cuerpos cavernosos3 aportó una importante herramienta para el diagnóstico diferencial de la disfunción eréctil, y supuso también una primera alternativa terapéutica menos agresiva y más fisiológica. Posteriormente, la autoinyección intracavernosa ha permitido a los pacientes beneficiarse de la introducción de nuevos fármacos como la fentolamina4, y más recientemente, la prostaglandina E15, y en la actualidad es un tratamiento aceptable para casi la mitad de los enfermos6. La autoinyección intracavernosa propició además el inicio de estudios sobre la fisiología y la biología celular de la erección que pronto empezaron a dar sus frutos. En contraste, el tratamiento de la disfunción eréctil por vía oral o parenteral ha permanecido hasta hace poco en una situación de relativo estancamiento. La administración de testosterona aparte de su indicación en casos de hipogonadismo no tiene efectos beneficiosos. Los dilatadores arteriales, extractos de ginseng, vitaminas y arginina tienen una eficacia poco distinguible del efecto placebo7. Únicamente algunos estudios controlados sugieren que la yohimbina resulta beneficiosa en varones con disfunción de causa no orgánica8.
La erección es un fenómeno neurovascular controlado por una doble vía: el centro parasimpático sacro, que se activa de forma refleja con los estímulos sensitivos genitales, y el sistema nervioso central, que envía impulsos estimuladores o inhibidores a través de la médula espinal. La relajación de las arterias cavernosas y de las trabéculas vasculares condiciona los cambios hemodinámicos que dan lugar a la erección. En condiciones basales, la actividad adrenérgica mantiene el tono vascular en estado de contracción y bajo flujo9. El inicio de la erección se produce por estimulación parasimpática mediada por acetilcolina, que inhibe localmente la liberación de noradrenalina y, a su vez, activa terminaciones no adrenérgicas no colinérgicas (NANC)10. Uno de los neurotransmisores de esta vía es el óxido nítrico (NO), que también es sintetizado en el endotelio vascular11,12. El NO difunde a través de la membrana celular y activa la guanilato ciclasa, causante de la producción de guanosinmonofosfato cíclico (GMPc). Este transductor desencadena una respuesta caracterizada por disminución de calcio intracelular y relajación13. El NO también actúa directamente sobre la bomba de sodio-potasio, hiperpolarizando la célula y contribuyendo al descenso del calcio14. Otra vía complementaria de la relajación está mediada por el AMPc, cuya síntesis es estimulada por otro posible neurotransmisor de los nervios NANC, el péptido intestinal vasoactivo15, y por la prostaglandina E1 (PGE1) producida por el propio músculo liso16. Todos estos conocimientos permiten realizar hoy día una aproximación racional al tratamiento de la disfunción eréctil.
El sildenafilo es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5, que degrada específicamente el GMPc en el cuerpo cavernoso17. Al mantener las concentraciones intracelulares de GMPc, potencia la acción estimuladora de los nervios nitrérgicos sobre la erección18. Por su modo de acción, el efecto erectogénico del sildenafilo sólo se manifiesta si concurre excitación sexual durante el período de actividad del fármaco, entre 1 y 5 h después de su administración oral. En pacientes afectados de disfunción eréctil, la acción del sildenafilo es proporcional a la dosis, observándose mejoría en la erección en un 60, 75 y 85% de los sujetos con 25, 50 o 100 mg, respectivamente, mientras que el placebo produce una mejoría entre el 15 y el 25% de los casos19. En la práctica, la mayoría de los pacientes acaban usando la dosis de 100 mg. La eficacia del sildenafilo es mayor en pacientes depresivos, con lesiones medulares altas y tratados con fármacos hipotensores, mientras que las lesiones arteriales graves y la prostatectomía radical condicionan una respuesta más baja20. Los diabéticos, considerados globalmente, obtienen un beneficio moderado, alrededor del 55%, si bien todavía no hay datos sobre la relación entre la respuesta terapéutica y la gravedad de las complicaciones neurovasculares21. Aunque en términos absolutos la PGE1 intracavernosa produce erecciones más intensas, la mayoría de pacientes encuentran ventajoso el cambio a sildenafilo. Las únicas contraindicaciones absolutas para el uso de sildenafilo hasta que se disponga de más información son los antecedentes de infarto de miocardio o cerebral reciente, y las situaciones en las que sea desaconsejable la actividad sexual, como la clínica de angina de pecho inestable o la insuficiencia cardíaca grave. Asimismo, los pacientes con hipotensión (¾ 90/50 mmHg), insuficiencia hepática grave y renitis pigmentosa deben abstenerse de tomar sildenafilo22. El efecto hipotensor del sildenafilo es moderado, por lo que la administración en hipertensos está permitida, excepto cuando se requieren tres o más agentes antihipertensivos. Sin embargo, la utilización simultánea de nitratos o donadores de NO incrementa notablemente el riesgo de episodios graves de hipotensión, por lo que estos fármacos nunca deben administrarse conjuntamente. Los individuos con insuficiencia renal moderada y, en general, los varones de más de 75 años, deben iniciar el tratamiento con dosis de 25 mg. La principal vía metabólica del sildenafilo es la del citocromo P450, por lo que los fármacos que inhiben este sistema enzimático reducen el aclaramiento de sildenafilo20.
Una vez descubierta la existencia de un mercado al que no se había prestado mucha atención, los próximos años verán la llegada de nuevos tratamientos. La fentolamina oral está ya aprobada en algunos países y parece moderadamente efectiva, aunque produce efectos adversos en el 10% de los pacientes23. Aparecerán nuevas generaciones de inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, más selectivos y con perfiles farmacocinéticos más convenientes. Se ensayarán fármacos como la apomorfina, con actividad en el sistema nervioso central, que facilita el inicio de las erecciones24. Es muy probable, además, que se prueben combinaciones de distintos productos para aprovechar el efecto sinérgico sobre los diferentes mecanismos de acción. Con el fin de reducir los inconvenientes de la vía intracavernosa, algunos fármacos ya conocidos, como la PGE1, se aplicarán por vía intrauretral25.
Por sus características, el sildenafilo se aproxima bastante a lo que se esperaría de un tratamiento ideal para la disfunción eréctil. Por ello, una proporción creciente de varones, informados de los recientes avances terapéuticos en este terreno, solicitarán previsiblemente atención a los médicos de diversas especialidades en función de la patología relevante que presenten. Esta tendencia ya se viene observando en las unidades especializadas de andrología, donde el número de consultas por disfunción eréctil se ha multiplicado por diez en los últimos años. La prevalencia de disfunción eréctil varía según los criterios diagnósticos que se apliquen, pero probablemente llegue al 20% a los 60 años y al 50% a los 75 años26,27. Casi la mitad de los varones diabéticos, considerados en su conjunto, presentan disfunción eréctil parcial o total28. Ello nos lleva a plantearnos algunas preguntas: ¿deben los endocrinólogos implicarse en la evaluación de los pacientes con impotencia? ¿Pueden al menos tratar a los pacientes con enfermedades endocrinológicas asociadas a disfunción eréctil?
El tratamiento de la disfunción eréctil ha de contemplarse desde una doble perspectiva diagnóstica y terapéutica. La anamnesis inicial debe identificar los síntomas de la esfera sexual, como alteraciones de la libido y el orgasmo, que a menudo el paciente confunde con la impotencia. Las características del cuadro, los factores de riesgo asociados y la exploración física general revelan muchas veces si existe una base orgánica para el problema. Diversas exploraciones diagnósticas, como la objetivación de la respuesta eréctil a la inyección intracavernosa de vasodilatadores, la ecografía Doppler de las arterias peneanas, los estudios neurofisiológicos o el registro de las erecciones nocturnas, aportan información complementaria sobre la etiología y el grado de disfunción. Las determinaciones de testosterona y prolactina son aconsejables si existe disminución de libido, anorgasmia o disminución del eyaculado. Sin embargo y esto tiene importantes consecuencias prácticas, la introducción del sildenafilo desvincula hasta cierto punto los estudios diagnósticos del asesoramiento terapéutico. El primer paso en el tratamiento será eliminar los factores de riesgo presentes. Si ello no es posible o resulta insuficiente, se puede discutir cuál de las alternativas terapéuticas es más aceptable para el paciente y su pareja. En la actualidad, además de los tratamientos orales, disponemos de la PGE1, sola o asociada a otros fármacos, como la papaverina y la fentolamina, para autoinyección intracavernosa después de unas sesiones de aprendizaje. Los mecanismos de ayuda a la erección por vacío son una opción útil y segura para pacientes de edad más avanzada o con mayor riesgo de complicaciones o efectos secundarios. Finalmente, las prótesis quirúrgicas siguen siendo una opción válida en los casos más resistentes. La elección del tratamiento debe hacerse teniendo en cuenta el grado de afectación, la motivación y la importancia de la sexualidad en cada paciente y su pareja, el estado general, los procesos concomitantes, la respuesta a los distintos métodos y las contraindicaciones. El sentido común aconseja empezar con los métodos menos agresivos si se puede prever una mejoría, cuando menos, parcial. No cabe duda que el sildenafilo ocupará uno de los primeros lugares en las opciones del tratamiento.
Los endocrinólogos están en condiciones de contribuir, al menos parcialmente, al tratamiento de la impotencia que sufren varones con diabetes mellitus, hipogonadismo, hiperprolactinemia, hipertensión, dislipemia y alteraciones tiroideas. Conociendo la situación global de sus pacientes, pueden evaluar el componente vascular, cardíaco, neurológico y metabólico con una perspectiva y una sensibilidad orientadas a la problemática de la disfunción eréctil. Probablemente no sea necesario que realicen en todos los casos exploraciones altamente especializadas, a condición de que recuperen el interés por áreas habitualmente marginales de su actividad y aprendan a despejar la ecuación aceptabi-
lidad-beneficio-riesgo de las posibles opciones de tratamiento.