La hiperplasia tímica consiste en un aumento, generalmente difuso y simétrico, del tamaño del timo y puede ocurrir por una verdadera proliferación de las células epiteliales o por un aumento de la presencia de folículos linfoides en este órgano. Puede ser un hallazgo casual o cursar con clínica compresiva o sistémica. Se ha descrito su asociación con diversas enfermedades autoinmunes como miastenia gravis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y, sobre todo, con enfermedad de Graves1. Presentamos un caso de hiperplasia tímica transitoria, de hallazgo casual, asociada a una tiroiditis silente o indolora.
Mujer de 51 años, fumadora de un paquete diario, sin otros antecedentes médicos o quirúrgicos de interés, estudiada en Neumología por clínica asmática de un año de evolución, con accesos nocturnos de tos y sibilancias, disnea de grandes esfuerzos y bronquitis de repetición. En la entrevista dirigida refería síntomas de nerviosismo, irritabilidad y pérdida ponderal de 5 kg en dos meses, sin disminución de la ingesta. En el estudio analítico se evidenció situación de hipertiroidismo con tirotropina o TSH menor a 0,01 uUI/mL (valores normales 0,38 - 5,33) y tiroxina (T4) libre 2,49 ng/dL (0,38 - 1,5), siendo los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea positivos (428,3 UI/mL, valor normal inferior a 10) y los antirreceptores de TSH (TSI) negativos. Se solicitó una ecografía tiroidea, que mostró un parénquima glandular de ecogenicidad disminuida, estructura heterogénea y patrón pseudonodular, y una radiografía de tórax, en la que se apreció un ensanchamiento mediastínico. Por este motivo se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax en el que se objetivó, de forma casual, una masa sólida en mediastino anterior y superior, vascularizada, de 44 x 24 mm, compatible con un timoma (fig. 1A). El estudio se completó con una tomografía con emisión de positrones (PET/TC) que puso de manifiesto una lesión hipercaptante en mediastino anterior, compatible con hiperplasia del timo y una hipercaptación tiroidea bilateral y difusa (fig. 1B). Se estableció el juicio clínico de hipertiroidismo en probable relación con enfermedad de Graves y se inició tratamiento con tiamazol a dosis de 10 mg/día. Una vez descartada, clínica y analíticamente, una miastenia gravis asociada a timoma, se decidió actitud expectante ante la lesión mediastínica tras valoración por cirugía torácica. A los dos meses de seguimiento, la paciente desarrolló pronto un hipotiroidismo, replanteándonos el diagnóstico a favor de una probable tiroiditis subaguda linfocitaria, dada la marcada reducción de T4 libre, suspendiéndose antitiroideos. A los seis meses las hormonas tiroides se normalizaron y se realizó una TC de control en el que se objetivó la desaparición completa de la lesión mediastínica (fig. 1C).
Aunque es infrecuente, el desarrollo de hiperplasia tímica en los pacientes con enfermedad de Graves está bien documentado y se ha descrito en un centenar de casos publicados en la literatura científica1–4. Probablemente la prevalencia de esta asociación esté infraestimada, al no hacerse de rutina estudios de imagen para su detección. Su patogenia se relaciona tanto con el propio hipertiroidismo como con un mecanismo autoinmune. Por un lado, las hormonas tiroideas podrían estimular el crecimiento del timo, especialmente del componente epitelial y del tejido linfoide cortical, a través de la acción de proteínas reguladoras locales como la timulina y, por otra parte, se ha demostrado, al igual que en la órbita o en la dermis de la región pretibial, la presencia de receptores de TSH en el timo, cuya estimulación directa por los TSI podría inducir la proliferación celular1,2,5. También se ha sugerido un incremento en la angiogénesis de este órgano inducido por citoquinas inflamatorias en el contexto de la enfermedad de Graves2. La hiperplasia del timo tiene un curso benigno y es asintomática en la mayoría de los casos. Hay que establecer el diagnóstico diferencial con otras lesiones localizadas en mediastino anterior como timomas, tumores de células germinales o mesenquimales, linfomas, masas de origen tiroideo o paratiroideo o metástasis. Para ello son fundamentales las características radiológicas (la hiperplasia tímica es homogénea, no se acompaña de áreas quísticas ni de calcificaciones y no invade estructuras vecinas) y el seguimiento estrecho, ya que casi siempre remite durante el tratamiento de la enfermedad de Graves y tras la normalización del perfil tiroideo1,6. Así no suele ser necesaria la realización de una biopsia o de una extirpación quirúrgica y sí se recomienda realizar una TC de control a los seis meses tras alcanzar el eutiroidismo1.
La peculiaridad de nuestro caso reside en que el hallazgo de hiperplasia tímica no se relaciona con una enfermedad de Graves sino con una tiroiditis. La ausencia de bocio y de oftalmopatía, la negatividad de los TSI, la elevación de los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y la evolución clínica, con rápida resolución del hipertiroidismo, sugieren el diagnóstico de hashitoxicosis o tiroiditis subaguda linfocitaria, silente o indolora, cuya asociación con la hiperplasia tímica ha sido descrita más raramente en la literatura.
Probablemente el mecanismo patogénico del crecimiento del timo en este contexto se relacione con el aumento transitorio de hormonas tiroideas. En este sentido, también se han publicado recientemente casos de hiperplasia del timo en el contexto de otras patologías del tiroides, como neoplasias foliculares7,8. Resulta, por tanto, fundamental conocer estas asociaciones y evaluar las hormonas tiroideas de forma completa en todos los pacientes con lesiones y masas en mediastino anterior.