Ciertos polimorfismos de los genes de la miosina no muscular de tipo IIA (MYH9) y de la apolipoproteína L1 (APOL1) se han asociado con la enfermedad renal crónica (ERC) en distintas poblaciones. Este estudio evaluó la asociación entre los polimorfismos rs2032487 de MYH9 y rs73885319 de APOL1 con la ERC avanzada asociada a diabetes tipo 2 en una población de Gran Canaria.
Material y métodosLos polimorfismos se genotiparon en 152 pacientes con ERC avanzada (filtrado glomerular estimado [FGe]<30ml/min/1,73 m2) secundaria a diabetes tipo 2, 110 pacientes con diabetes tipo 2 con evolución ≥ 20 años sin ERC avanzada (FGe ≥ 45ml/min/1,73 m2 y ausencia de proteinuria) y 292 hemodonantes sanos de más de 50 años sin ERC ni diabetes.
ResultadosLa frecuencia del alelo de riesgo de rs2032487 fue de 10,7% entre pacientes con diabetes y ERC avanzada, 7,1% en aquellos con diabetes sin ERC avanzada y 6,1% en los sujetos sanos, alcanzándose diferencias significativas entre el primer y el tercer grupo (P=0,015). El 78,5% de los sujetos con ERC avanzada eran homocigotos para el alelo protector, frente al 87,9% en los otros dos grupos (P=0,015 y P=0,016, respectivamente). La frecuencia del alelo de riesgo del polimorfismo rs73885319 no superó el 0,5% en ninguno de los tres grupos.
ConclusionesEstos datos sugieren que el polimorfismo rs2032487 se asocia con la ERC avanzada asociada a diabetes tipo 2 en la población de Gran Canaria.
Certain polymorphisms in the non-muscle myosin IIA (MYH9) and apolipoprotein L1 (APOL1) genes have been associated to chronic kidney disease (CKD) in different populations. This study examined the association between the MHY9 rs2032487 and APOL1 rs73885319 polymorphisms and advanced CKD related to type 2 diabetes mellitus (T2DM) in a population of Gran Canaria (Canary Islands, Spain).
Patients and methodsPolymorphisms were genotyped in 152 patients with advanced CKD (estimated glomerular filtration rate [eGFR]<30mL/min/1.73 m2) secondary to T2DM, 110 patients with T2DM onset ≥ 20 years before without advanced CKD (eGFR ≥ 45mL/min/1.73 m2 and no proteinuria), and 292 healthy blood donors over 50 years of age without CKD or diabetes.
ResultsThe frequency of the risk allele for rs2032487 was 10.7% in patients with diabetes and advanced CKD, 7.1% in those with diabetes but without advanced CKD, and 6.1% in healthy subjects, with significant differences between the first and third groups (P=.015). Among subjects with advanced CKD, 78.5% were homozygous for the protective allele, as compared to 87.9% in the other two groups (P=.015 and P=.016 respectively). The frequency of the risk allele for the rs73885319 polymorphism did not exceed 0.5% in any of the three groups.
ConclusionsThese data suggest that polymorphism rs2032487 is associated to advanced CKD related to T2DM in the population of Gran Canaria.
La diabetes mellitus tipo 2 es la causa más frecuente de enfermedad renal crónica (ERC) terminal en países occidentales. En las Islas Canarias, en particular, la incidencia de ERC terminal asociada a diabetes es desproporcionadamente elevada1. De acuerdo con cálculos realizados sobre la población estimada con diabetes en distintas comunidades autónomas españolas, el riesgo de requerir tratamiento renal sustitutivo entre personas residentes en Canarias es entre 3 y 5 veces más alto que el de personas que viven en otras zonas de España2.
Las causas de esta alta incidencia son desconocidas, aunque se ha especulado sobre la posible implicación de factores genéticos hasta ahora no identificados3. En este sentido, el análisis de marcadores genéticos uniparentales (ADN mitocondrial y cromosoma Y)4,5, elementos móviles de ADN autosómico (secuencias Alu)6 y haplotipos del antígeno leucocitario humano5,7, sugieren que los habitantes de las Islas Canarias proceden del mestizaje de los aborígenes del archipiélago (mezcla, a su vez, de poblaciones del norte de África y del occidente asiático) con los colonizadores europeos principalmente originarios de la Península Ibérica, más una pequeña contribución genética de origen subsahariano, probablemente aportada por descendientes de individuos de raza negra llevados a las islas como esclavos.
Existen pocos datos epidemiológicos sobre la ERC en África, especialmente debido a la escasez de registros de enfermos en tratamiento renal sustitutivo, y la mayor parte de los casos diagnosticados son de etiología desconocida8,9. Sin embargo, a partir sobre todo de los estudios realizados en población afroamericana de Estados Unidos, se sabe que los individuos de raza negra tienen un mayor riesgo de desarrollar ERC, y que al menos parte de ese riesgo podría ser conferido por variantes de dos genes adyacentes localizados en el cromosoma 22q13: el gen que codifica la cadena pesada de la miosina no muscular de tipo IIA (MYH9) y el gen de la apolipoproteína L1 (APOL1). La identificación del gen MYH9 como un locus de susceptibilidad para la ERC fue un hallazgo de estudios de asociación del genoma completo en individuos afroamericanos, que relacionaron diferentes polimorfismos de este gen, fundamentalmente las cuatro variantes intrónicas que conforman el denominado haplotipo E1, con ciertas formas de ERC, tales como la nefroangiosclerosis hipertensiva, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y la nefropatía asociada a infección por VIH10,11. Posteriormente, sin embargo, otros grupos reportaron que la ERC en estas poblaciones estaba más fuertemente ligada con variantes del gen APOL112,13, las cuales se encuentran en desequilibrio de ligamiento con las de MYH9, y con el haplotipo E1 en particular, sugiriendo que la asociación entre el gen MYH9 y la ERC podría ser explicada, en realidad, por las variantes en APOL1.
El presente estudio es una investigación de carácter exploratorio, dirigida a estimar las frecuencias alélicas de dos polimorfismos de una sola base, previamente ligados a ERC, de los genes MYH9 y APOL1 (rs2032487 y rs73885319, respectivamente) en el área Sur de la isla de Gran Canaria, una zona en la que la población resulta del mestizaje de rasgos genéticos europeos y africanos, para evaluar también su posible relación con la presencia de ERC avanzada asociada a diabetes tipo 2.
Material y métodosSujetos. Los sujetos del estudio son participantes en el estudio CERCA-Diabetes (Caracterización de la Enfermedad Renal Crónica Asociada a Diabetes), un proyecto dirigido a caracterizar la población con ERC asociada a diabetes tipo 2 en el área Sur de la isla de Gran Canaria. Se incluyeron como casos con ERC secundaria a diabetes tipo 2 a los 152 pacientes remitidos por primera vez a la consulta monográfica de ERC avanzada del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria entre febrero de 2011 y febrero de 2015, en los que el filtrado glomerular estimado (FGe) era inferior a 30ml/min/1,73 m2 según la fórmula Modification of Diet of Renal Disease (MDRD-4) y en los que se había establecido que la causa principal de la ERC era la diabetes. Como grupo control se incluyó a 110 pacientes con diabetes tipo 2, reclutados en la Sección de Endocrinología y Nutrición del mismo centro, que cumplían los siguientes criterios: evolución de más de 20 años desde el diagnóstico de diabetes, FGe ≥ 45ml/min/1,73m2 y excreción urinaria de albúmina menor de 300mg/g de creatinina en orina de la primera micción de la mañana o menor de 300mg en muestra de orina de 24 h.
Adicionalmente también se analizaron los mismos polimorfismos en una colección de muestras de ADN procedentes de 292 hemodonantes sanos de 50 o más años de edad, sin diabetes ni ERC.
Protocolo de estudio. Tras ayuno de 9 h, los participantes entregaron muestras de sangre, orina de la primera micción de la mañana y orina de 24 h. Posteriormente cumplimentaron un cuestionario de recogida de datos, que comprendía su historia médica familiar y personal, estilo de vida y tratamiento médico. Finalmente se sometieron a un examen físico que incluía el registro de medidas antropométricas y la medida de la presión arterial, tomada dos veces, en posición de sedestación, por espacio de 10 min. Se calculó la media de las dos lecturas para los análisis estadísticos.
Se aceptó el diagnóstico de retinopatía diabética y enfermedad cardiovascular cuando había constancia documentada de cualquiera de ambas en la historia clínica. Se consideró que existía retinopatía diabética grave cuando había antecedentes de retinopatía proliferativa tratada con panfotocoagulación o vitrectomía o cuando había historia de edema macular clínicamente significativo tratado con fotocoagulación focal o inyección de fármacos intravítreos. Se clasificó a los sujetos como fumadores o no fumadores, incluyendo entre estos últimos a los exfumadores. La actividad física se midió interrogando acerca del ejercicio realizado durante la actividad laboral y el tiempo de ocio, usando el cuestionario elaborado para la Encuesta Nacional de Salud del año 2006.
Las determinaciones bioquímicas se realizaron en el Servicio de Bioquímica del Hospital Universitario Insular. Los detalles metodológicos de los estudios de laboratorio se han publicado con anterioridad14.
Todos los participantes firmaron consentimiento informado antes de su participación en el estudio. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Las Palmas de Gran Canaria (expediente CEIC-CHMI-491).
Genotipado. El genotipado se realizó en la Unidad de Genotipado Humano del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas, mediante tecnología OpenArray (Thermo Fisher Scientific, Massachusetts, Estados Unidos), siguiendo instrucciones del fabricante. Brevemente, la carga de las muestras de ADN se realizó sobre placas diseñadas que incluían los ensayos de los dos polimorfismos analizados (Taqman Assay®, Thermo Fisher Scientific), con el instrumento OpenArray® AccuFill™ System (Thermo Fisher Scientific). Se utilizó el sistema QuantStudio™ 12K Flex System (Thermo Fisher Scientific) para la amplificación de las muestras y la lectura de los datos de fluoresceína. Se usaron muestras Hapmap con genotipo conocido como control interno del proceso. Los genotipos se asignaron con el software Taqman Genotyper (Thermo Fisher Scientific).
Análisis estadístico. Las variables categóricas se expresaron como frecuencias y porcentajes y las variables continuas como medias±DE o como medianas (rangos intercuartílicos), cuando la distribución de sus datos se desviaba de la normalidad. Los porcentajes se compararon mediante el test de χ2 o el test de Fisher, las medias mediante la prueba t de Student y las medianas con el test de Wilcoxon para grupos independientes. El análisis del equilibrio de Hardy-Weinberg se realizó utilizando la prueba de χ2 sobre el conjunto de todos los individuos genotipados. La asociación entre el polimorfismo rs2032487 y la ERC se evaluó en modelos de herencia aditivo, dominante y recesivo, utilizando como referencia el grupo control con diabetes sin ERC avanzada. Siendo T el alelo normal y C el alelo de riesgo, se definieron tres variables asociadas a los mismos. Primero, una variable ordinal con valores 0 (TT), 1 (TC) y 2 (CC); en segundo lugar, una variable binaria con valores TT y TC+CC, asumiendo que C es un alelo dominante; finalmente, una segunda variable binaria con valores TT+TC y CC, en este caso asumiendo que C es recesivo. Se obtuvieron odds-ratios (OR) para cada una de estas variables mediante regresión logística. Por último, con objeto de evaluar el posible efecto independiente del polimorfismo rs2032487 sobre la presencia de ERC avanzada, se efectuó un análisis de regresión logística multivariante en el que se incluyeron otras variables asociadas con la variable dependiente en análisis univariados. La selección de las variables en el modelo multivariante se basó en un algoritmo completo de enumeración y en el criterio de información de Akaike. Los resultados se presentaron con OR, con intervalos de confianza (IC) al 95%, y P valores. La significación estadística se estableció en P<0,05. Los datos se analizaron con el paquete estadístico R, versión 3.3.1 (Viena, Austria)15.
ResultadosLas características de los participantes con diabetes tipo 2, con o sin ERC avanzada, se resumen en las tablas 1 y 2. En la tabla 1 se muestran los resultados de diferentes determinaciones de laboratorio consustancialmente anómalas en pacientes con ERC avanzada, todas ellas significativamente diferentes entre ambos grupos. En conjunto, se puede apreciar que, aunque se aceptó la inclusión de pacientes con formas leves de ERC dentro del grupo control, la mayor parte de ellos tenía una función renal normal. La tabla 2 presenta otras características demográficas, clínicas y bioquímicas de ambos grupos. Debido a la exigencia de incluir en el grupo control solo a individuos diagnosticados de diabetes por un periodo de tiempo superior a 20 años, el tiempo de evolución de la enfermedad fue mayor en este que en el grupo con ERC avanzada. El porcentaje de varones fue significativamente mayor entre los individuos con ERC avanzada, los cuales también se caracterizaron por cifras más bajas de HbA1c, peor perfil de riesgo cardiovascular (mayor proporción de fumadores activos, cifras más elevadas de presión arterial y circunferencia de cintura, y niveles más desfavorables de colesterol HDL y triglicéridos) y una prevalencia más alta de enfermedad coronaria establecida.
Variables bioquímicas asociadas a la ERC en la población del estudio
| Enfermedad renal crónica avanzada | |||
|---|---|---|---|
| Sí (N=152) | No (N=110) | P | |
| FGe (ml/min/1,73 m2) | 22,3 (18,4-25,8) | 72,9 (64,5-82,3) | <0,001 |
| Creatinina sérica (mg/dl) | 2,7 (2,3-3,0) | 0,9 (0,8-1,1) | <0,001 |
| Albúmina/creatinina (mg/g) | 552 (138-2458) | 0 (0-18) | <0,001 |
| Proteinuria (g/24 h) | 1,4 (0,5-4,8) | 0,1 (0,1-0,2) | <0,001 |
| Albúmina (g/dl) | 3,9 (3,7-4,1) | 4,3 (4,1-4,4) | <0,001 |
| Potasio sérico (mmol/l) | 4,7 (4,3-5,1) | 4,4 (4,2-4,8) | 0,003 |
| Calcio sérico (mg/dl) | 9,3 (8,9-9,8) | 9,7 (9,4-9,9) | <0,001 |
| Fósforo sérico (mg/dl) | 4,0 (3,5-4,5) | 3,4 (3,1-3,6) | <0,001 |
| PTH (pg/ml) | 152 (99-224) | 44 (35-62) | <0,001 |
| 25OHD (ng/ml) | 12,0 (7,3-21,3) | 22,3 (15,9-29,9) | <0,001 |
| Ácido úrico (mg/dl) | 6,7 (5,8-7,8) | 5,3 (4,3-6,4) | <0,001 |
| Hemoglobina (g/dl) | 11,4 (10,5-12,8) | 13,1 (12,3-14,0) | <0,001 |
FGe: filtrado glomerular estimado.
Características demográficas y clínicas de la población
| Enfermedad renal crónica avanzada | |||
|---|---|---|---|
| Sí (N=152) | No (N=110) | P | |
| Edad (años) | 69,6±11,4 | 68,1±8,3 | 0,228 |
| Sexo masculino (%) | 57,2 | 36,4 | <0,001 |
| Duración de la diabetes (años) | 18,8±9,9 | 26,5±6,0 | <0,001 |
| Índice de masa corporal (kg/m2) | 32,1±6,2 | 32,7±6,2 | 0,430 |
| Cintura (cm) | 111,2±13,8 | 107,2±13,4 | 0,021 |
| PAS (mmHg) | 148,7±24,4 | 140,2±22,1 | 0,004 |
| PAD (mmHg) | 78,5±11,3 | 72,8±10,4 | <0,001 |
| Hipertensión arterial (%) | 99,3 | 88,2 | <0,001 |
| HbA1c (%) | 7,3 (6,6-8,2) | 7,5 (7,0-8,3) | 0,032 |
| Retinopatía diabética (%) | 58,5 | 61,5 | 0,636 |
| Retinopatía diabética grave (%) | 48,7 | 47,3 | 0,824 |
| Consumo actual de tabaco (%) | 16,9 | 3,9 | 0,005 |
| Actividad física sedentaria (%) | 39,0 | 35,1 | 0,566 |
| Colesterol LDL (mg/dl) | 84,3±35,2 | 77,6±24,0 | 0,089 |
| Colesterol HDL (mg/dl) | 42,1±13,0 | 46,6±11,5 | 0,004 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 154 (118-217) | 131 (96-157) | <0,001 |
| Síndrome metabólico (%) | 94,0 | 84,9 | 0,032 |
| Cardiopatía isquémica (%) | 35,1 | 19,3 | 0,005 |
PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
Prácticamente la totalidad de los individuos genotipados, incluyendo también los hemodonantes sanos, era homocigota para el alelo A del polimorfismo rs73885319 (tabla 3). Tan solo un individuo del grupo con diabetes y ERC avanzada y tres hemodonantes sanos eran heterocigotos. Estos datos confirman que el alelo de riesgo de esta variante (alelo G), tal y como sucede en otras poblaciones caucásicas, está prácticamente ausente también en Gran Canaria, y no fue objeto de análisis ulteriores.
Frecuencias genotípicas y alélicas de los polimorfismos rs73885319 y rs2032487 en las distintas poblaciones analizadas
| Diabetes tipo 2 con ERC avanzada (N=152) | Diabetes tipo 2 sin ERC avanzada (N=110) | P* | Población general sin diabetes ni ERC (N=292) | P* | |
|---|---|---|---|---|---|
| rs73885319 | |||||
| Genotipos | 1 | 1 | |||
| AA (%) | 99,3 | 100 | 99,0 | ||
| AG (%) | 0,7 | 0 | 1,0 | ||
| GG (%) | 0 | 0 | 0 | ||
| Alelos | 1 | 1 | |||
| A (%) | 99,7 | 100 | 99,5 | ||
| G (%) | 0,3 | 0 | 0,5 | ||
| rs2032487 | |||||
| Genotipos | 0,012 | 0,016 | |||
| TT (%) | 78,5 | 87,9 | 87,9 | ||
| TC (%) | 21,5 | 10,3 | 12,1 | ||
| CC (%) | 0 | 1,8 | 0 | ||
| Alelos | 0,149 | 0,015 | |||
| T (%) | 89,3 | 92,9 | 93,9 | ||
| C (%) | 10,7 | 7,1 | 6,1 | ||
ERC: enfermedad renal crónica.
La tabla 3 también muestra las frecuencias genotípicas y alélicas del polimorfismo rs2032487 en los distintos grupos analizados. Su distribución no se desvió del equilibrio de Hardy-Weinberg (P=0,717 para el total de los individuos genotipados). La comparación entre grupos de pacientes diabéticos con y sin ERC avanzada mostró diferencias estadísticamente significativas, a expensas de una menor frecuencia del genotipo TT entre los sujetos con ERC (78,5 versus 87,9%; P=0,012). Las frecuencias genotípicas en el grupo control de sujetos sanos fueron prácticamente idénticas a las observadas en el grupo con diabetes sin ERC, y, en consecuencia, también estadísticamente diferentes respecto al grupo con diabetes que sí presentaba ERC avanzada (P=0,016) (tabla 3). Las diferencias en las frecuencias alélicas entre los dos grupos con diabetes no fueron significativas, probablemente por el bajo número de sujetos estudiados, pero sí se alcanzó significación estadística al comparar los pacientes con diabetes y ERC avanzada con los hemodonantes sanos (P=0,015) (tabla 3).
Al aplicar diferentes modelos genéticos para verificar la asociación entre el polimorfismo rs2032487 y la ERC avanzada, no fue posible evaluar el modelo recesivo, puesto que solo dos sujetos eran homocigotos para el alelo de riesgo C. Ninguno de los dos modelos restantes se asoció significativamente con la presencia de ERC avanzada (tabla 4).
Análisis de la asociación entre el polimorfismo rs2032487 y la enfermedad renal crónica avanzada asociada a diabetes tipo 2 según el modelo de herencia
| Modelo | Genotipo (%) | OR (IC 95%) | P | |
|---|---|---|---|---|
| Diabetes tipo 2 con ERC avanzada(N=152) | Diabetes tipo 2 sin ERC avanzada(N=110) | |||
| Dominante | ||||
| TT | 78,5 | 87,9 | 1 | |
| TC/CC | 21,5 | 12,1 | 1,98 (0,98-3,98) | 0,056 |
| Recesivo | ||||
| TT/TC | 100 | 98,2 | – | – |
| CC | 0 | 1,8 | ||
| Aditivo | 1,60 (0,84-3,06) | 0,151 | ||
ERC: enfermedad renal crónica.
En un modelo multivariante en el que se incluyó el polimorfismo rs2032487 junto con todas las variables asociadas a la ERC entre sujetos con diabetes, el efecto del polimorfismo dejó de ser significativo, y solo el sexo masculino, la hipertensión arterial, el hábito tabáquico y los niveles de triglicéridos mantuvieron asociación con la ERC (tabla 5). El polimorfismo rs2032487 era excluido del modelo cuando se incluía en este el consumo de tabaco.
Variables asociadas a la enfermedad renal crónica avanzada en pacientes con diabetes tipo 2 en análisis multivariante
| OR (IC 95%) | P | |
|---|---|---|
| Sexo masculino | 3,08 (1,71-5,56) | <0,001 |
| Hipertensión arterial | 30,00 (3,64-247,72) | 0,002 |
| Consumo de tabaco | 4,19 (1,01-17,33) | 0,048 |
| Triglicéridos (por mg/dl) | 1,01 (1,01-1,02) | <0,001 |
| rs2032487 (T> C)* | 2,24 (0,96-5,22) | 0,061 |
Las variaciones en los genes MYH9 y APOL1 suponen una parte significativa del aumento del riesgo de ERC no diabética en individuos de raza negra. En estas poblaciones, los haplotipos de riesgo de ambos genes están fuertemente cosegregados, y no se conoce con exactitud cuál es la participación de cada uno de ellos en el riesgo de enfermedad renal. No obstante, tanto los estudios iniciales en afromericanos de Estados Unidos12,13, como otros posteriores en poblaciones del Oeste de África16, sugieren un papel preponderante de variantes polimórficas de APOL1. Sin embargo, algunos polimorfismos de MYH9 también mostraron asociación con la ERC de origen no diabético en una población estadounidense mayoritariamente caucásica, en la que la frecuencia de las variantes de riesgo de APOL1 era extremadamente baja17, lo cual evidencia, por tanto, un papel independiente de MYH9 como responsable del aumento del riesgo de ERC.
Por lo que respecta a la ERC relacionada con la diabetes, los estudios seminales que descubrieron al gen MYH9, usando mapeo genético mediante desequilibrio de ligamiento por mezcla, no encontraron asociación entre este gen y la ERC terminal atribuida a diabetes en población afroamericana estadounidense10,11. Los autores de uno de ellos, sin embargo, realizaron una investigación adicional, específicamente para estudiar una población más amplia con diagnóstico clínico de ERC terminal secundaria a diabetes tipo 2, y pudieron demostrar asociación entre la ERC y dos haplotipos de MYH918. Nuevos estudios mediante asociación del genoma completo19,20 y análisis de genes candidatos21 han corroborado la relación entre variantes de MYH9 y la nefropatía diabética terminal en afroamericanos, aunque también en este caso, como sucede en la ERC no diabética, dicha relación se atenúa significativamente cuando se ajusta por el efecto de APOL121. La información sobre el papel de MYH9 en la ERC secundaria a diabetes en poblaciones caucásicas es escasa. Un estudio realizado en norteamericanos de ascendencia europea encontró asociación entre la ERC terminal y tres polimorfismos del haplotipo E1 (rs4821480, rs2032487 y rs4281481)22. Estos resultados no fueron confirmados en una población más pequeña del Reino Unido23, si bien en este caso estaba mayoritariamente formada por individuos con ERC no avanzada.
Los datos observados en el presente estudio sugieren que esta variante del gen MYH9 podría estar también relacionada con un mayor riesgo de ERC avanzada en individuos con diabetes tipo 2 en población de Gran Canaria.
Estos resultados deben ser considerados preliminares, dadas las considerables limitaciones del estudio. En primer lugar, solo se investigó un único polimorfismo del haplotipo E1, por lo que sería conveniente, en futuros estudios, ampliar la investigación a otras variantes del gen. En concreto, y como se ha señalado por otros autores24, el haplotipo E1 podría inferirse de una manera más segura simplemente mediante el análisis adicional del polimorfismo rs3752462. Por otro lado, también es posible que, en nuestra población, los polimorfismos de riesgo no se encuentren en el mismo grado de desequilibrio de ligamiento observado en otras poblaciones. En este sentido, en un estudio realizado en España, sobre población general de Asturias25, se observó que un valor de FGe<60ml/min/1,73 m2 se asociaba con el polimorfismo rs3752462, pero no con rs4821480, el cual se encuentra en desequilibrio de ligamiento con rs2032487. La segunda gran limitación de la presente investigación resulta del reducido tamaño muestral analizado, especialmente teniendo en cuenta la baja frecuencia del alelo de riesgo de rs2032487. Cabe decir que, para las frecuencias observadas, el tamaño muestral necesario para conseguir una potencia estadística del 80%, con un valor de significación de 0,05, hubiese sido de 978 individuos por grupo, un número muy por encima del tamaño de la muestra utilizada para el estudio. De hecho, no fue posible analizar la posible asociación del polimorfismo con un modelo genético recesivo, dada la rareza del genotipo homocigoto CC. Este aspecto puede ser relevante, puesto que la mayor parte de los estudios publicados han coincidido en señalar que el efecto de las variantes intrónicas de MYH9 sobre la susceptibilidad a ERC se basa en un patrón de herencia recesivo10,11,18,22,24.
Aunque se sabe que una pequeña proporción de los habitantes de las Islas Canarias conserva rasgos genéticos de ancestros subsaharianos, la frecuencia del genotipo de riesgo de APOL1 fue mínima, tal y como sucede en las poblaciones de raza caucásica17,22, y no observamos cosegregación entre el polimorfismo de MYH9 y el de APOL1. Como se mencionó antes, la frecuencia del alelo africano ancestral (C) de rs2032487 fue también baja, en comparación con poblaciones del África negra, y globalmente similar a la recogida en la población ibérica del 1000 Genome Project26 y a la observada en otras poblaciones europeas25,27. La tabla 5 resume las frecuencias genotípicas y alélicas del polimorfismo rs2032487 en distintas poblaciones próximas a la evaluada en este estudio. Por tanto, parece muy poco probable que las variaciones de MHY9 puedan tener cualquier impacto en el incremento del riesgo de ERC asociada a diabetes tipo 2 observado en Gran Canaria. Deberían darse nuevos pasos en la búsqueda de otros posibles genes que aumenten la susceptibilidad a la ERC en la población canaria con diabetes tipo 2. Teniendo en cuenta que el universo muestral es limitado, y puede que sea incluso genéticamente heterogéneo entre diferentes islas, podría ser útil planificar estudios que hagan posible el uso de genotipados masivos sin requerir los grandes tamaños muestrales habitualmente requeridos en este tipo de procedimientos, por ejemplo mediante el uso de estudios de asociación genómica amplia aplicado a estudios de pedigrís extensos, rigurosamente fenotipados28 (tabla 6).
Comparación de las frecuencias alélicas y genotípicas del polimorfismo rs2032487 entre la población estudiada y otras poblaciones de la Península Ibérica
| Autores | Origen de la población | N | Alelos (%) | Genotipos (%) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| T | C | TT | TC | CC | |||
| Tavira et al25* | Asturias | 592 | 92,0 | 8,0 | 83,9 | 16,0 | 0,1 |
| 1000 Genome Project26 | España | 107 | 94,9 | 5,1 | 89,7 | 10,3 | |
| Oleksyk et al27* | País Vasco Francés | 24 | 93,2 | 6,8 | 86.4 | 13,6 | |
| Estudio actual | Gran Canaria | 554 | 92,4 | 7,6 | 85,3 | 14,4 | 0,3 |
Datos imputados del genotipo del polimorfismo rs4821480, que se encuentra en desequilibrio de ligamiento absoluto con rs2032487.
El gen MYH9 codifica la miosina 9, una de las subunidades que conforman la miosina no muscular tipo IIA. La miosina tipo IIA forma parte del complejo actina-miosina, elemento clave en la motilidad celular y la integridad del citoesqueleto. En el riñón, el gen MYH9 se expresa principalmente en los podocitos, así como en células mesangiales y capilares arteriolares y peritubulares, y desde hace tiempo se propuso que la anormal expresión de MYH9 podría inducir la fragilidad de los podocitos, favoreciendo la proteinuria y el fallo renal24. Varios estudios han confirmado esta hipótesis en modelos murinos portadores de mutaciones inactivadoras de MHY9, que experimentan disfunción podocitaria, glomeruloesclerosis y desarrollo acelerado de ERC, principalmente cuando son expuestos a distintos agentes que provocan injuria renal, tales como la angiotensina II, la reducción de masa renal o ciertas drogas nefrotóxicas29–31. Por el momento se desconoce en qué medida se pueden utilizar estos hallazgos para explicar la asociación entre diferentes mutaciones intrónicas en MHY9 y el riesgo de ERC diabética y no diabética. En cualquier caso, la evidencia disponible hasta el momento sugiere que el desarrollo de albuminuria o lesión glomerular en el contexto de alteraciones en la expresión de MHY9 podría requerir de segundos estímulos, tales como la hipertensión arterial o la pérdida de nefronas funcionantes, de modo que es posible que solo resulte patogénica en presencia de factores ambientales. En nuestro estudio multivariante, la asociacion entre el polimorfismo rs2032487 y la ERC avanzada dejó de ser significativa al ajustar por otros factores, fundamentalmente el tabaquismo, sugiriendo efectivamente una interacción entre esta variante de MHY9 y ciertos agentes ambientales. Es necesario recalcar que los resultados del análisis multivariante deben ser considerados con precaución, ya que se basan en valores puntuales de diferentes variables cuyo efecto sobre el riesgo de ERC es resultado de muchos años de exposición. Existen numerosos datos, en todo caso, que han relacionado el consumo de tabaco con la progresión de la nefropatía diabética. Se ha observado hipertrofia glomerular, glomeruloesclerosis, expansión mesangial, alteración de la barrera de filtrado glomerular, elevación de la albuminuria y deterioro del filtrado glomerular entre pacientes fumadores con diabetes32. De hecho, existen algunos indicios de que el tabaquismo induce daño podocitario en pacientes con diabetes y microalbuminuria33. Serán necesarios estudios futuros para investigar si las variantes intrónicas de MHY9 favorecen el daño renal facilitando el efecto lesivo de otras injurias ambientales sobre los podocitos y la barrera de filtrado glomerular.
En conclusión, aunque su frecuencia alélica no fue diferente a la observada en otras poblaciones europeas, el polimorfismo rs2032487 del gen MHY9 se asoció con la ERC avanzada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del área Sur de Gran Canaria. Los haplotipos de riesgo de este gen deberían ser estudiados en poblaciones más amplias para evaluar su papel como marcadores de riesgo de daño renal en población con diabetes en nuestro medio.
FinanciaciónEste trabajo fue financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovación del Gobierno de España (IP 11 1880). El Laboratorio de Genotipado Humano, miembro del CeGen, PRB2-ISCIII, recibió apoyo de la beca PT13/0001/0005 del PE I+D+i 2013-2016, financiada por el ISCIII and y el ERDF (Fondo Europeo de Desarrollo Regional).
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.