El síndrome del ovario poliquístico (SOP) es una disfunción endocrino-metabólica que constituye la causa más común de hiperandrogenismo tanto en mujeres adolescentes como adultas1. Tiene una prevalencia en aquellas que se encuentran en edad fértil de 8–13%, y constituye 75% de las causas de infertilidad en este grupo etario, también se puede manifestar desde el periodo prepuberal o incluso anteriormente2,3.

En lo que concierne a los criterios de diagnóstico propuestos en el consenso de Rotterdam de 2003, la entidad se confirma con dos de tres criterios: hiperandrogenismo (clínico o bioquímico), ciclos irregulares y morfología de ovario poliquístico. En adolescentes se necesitan tanto los criterios de hiperandrogenismo como de ciclos irregulares, y no se incluye la morfología ovárica por poca especificidad. Los criterios de diagnóstico generan cuatro fenotipos y las características clínicas son heterogéneas, con manifestaciones que típicamente surgen en la niñez y luego evolucionan a lo largo de la vida adolescente y adulta4.

Por otra parte, la anovulación es un trastorno menstrual en el que en la mayoría de los casos cursan con oligomenorrea (presencia de menos de nueve menstruaciones al año o tres ciclos de más de 38 días durante el último año) o amenorrea (ciclos mayores a 90 días). El último criterio diagnóstico implantado por el consenso de Rotterdam en 2003 es la morfología del ovario poliquístico, en el que se trataría como tal si al menos uno de los ovarios tiene 12 o más folículos con un diámetro de entre 2-9 mm o un volumen ovárico superior a 10 mL, en uno o ambos, sin considerar el aspecto subjetivo de ovarios poliquísticos, la distribución folicular ni la imagen del estroma5. En presencia de oligo o anovulación e hiperandrogenismo, no es necesaria la ecografía para el diagnóstico. En las adolescentes, se requiere oligoanovulación e hiperandrogenismo, no estando recomendado el ultrasonido para el diagnóstico6.

En cuanto a la fisiopatología del SOP, destacan tres tipos de alteraciones interrelacionadas: una disfunción neuroendocrina7, una variación de la esteroidogénesis y de la foliculogénesis ovárica determinada por la enzima citocromo P450c171,8 y un trastorno metabólico (resistencia insulínica [IR] e hiperinsulinemia), que a su vez produce un incremento en la secreción de andrógenos tanto en el ovario como en las glándulas suprarrenales, y además, una disminución de la captación de glucosa por parte del órgano blanco.

Por otra parte, hay que destacar que entre las comorbilidades asociadas al SOP se encuentra el síndrome metabólico, caracterizado por un bajo nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y una relación cintura-cadera (CCi/CCa) elevada9–11.

Asimismo, la obesidad complica la presentación de este síndrome, de ahí la necesidad de encontrar una estrategia terapéutica que genere un cambio en el estilo de vida en cuanto a dieta, ejercicio e intervenciones conductuales12,13, con el objetivo de mejorar la composición corporal, el hiperandrogenismo y la resistencia a la insulina14.

Para poder obtener una mejora de la composición corporal y de la IR, el manejo nutricional del SOP debe ir dirigido hacia planes de pérdida de peso y enfocado a que los distintos nutrientes que componen la dieta mejoren esa sensibilidad a la insulina, medidas que incluyen la ingesta de cantidades bajas de ácidos grasos saturados (AGS), un consumo suficiente de fibra procedente de cereales integrales, legumbres, verduras y frutas, y un aporte de hidratos de carbono (HC) principalmente con un índice glucémico bajo (LGI)15,6. La reducción de energía entre 500-1.000 kcal/día y del peso entre 5-10% normalizaría la secreción de gonadotropina, el hiperandrogenismo clínico y bioquímico, y mejoraría la sensibilidad a la insulina. No obstante, y a pesar de tratarse de una dieta hipocalórica, las intervenciones dietéticas se ajustan a los estándares nacionales de HC (45-65% del valor calórico total [VCT] de la dieta), proteínas (10-35% del VCT) y grasas (20-35% del VCT)16. Siguiendo esta línea, en algún estudio publicado como el de Szczuko et al.17, además de una reducción en el aporte calórico de la dieta, la introducción de un régimen con un LGI ha conducido a una disminución del modelo homeostático para la resistencia a la insulina (HOMA-IR), la insulina en ayunas (FIB), el colesterol total (CT) y de lipoproteínas de baja densidad (LDL), triglicéridos (TG), circunferencia de cintura (CCi) y la testosterona total (TT) en comparación con dietas con índice glucémico alto (HGI).

Con todo ello, el objetivo principal de este trabajo es evaluar los diferentes tipos de intervenciones dietéticas en el tratamiento del SOP, para así, comparar y establecer las opciones más idóneas para mejorar las manifestaciones clínicas asociadas al mismo. Otros objetivos propuestos son valorar la influencia de las intervenciones dietéticas sobre los marcadores de composición corporal o antropométricos, determinar el efecto de estas en los síntomas asociados a los niveles hormonales relacionados con el hiperandrogenismo y calificar la eficacia del abordaje nutricional en la mejora de la resistencia a la insulina que padece la mayoría de las mujeres con SOP.

Para llevar a cabo la búsqueda de los diferentes artículos científicos se ha recurrido a la base de datos de Web of Science (WOS), PubMed y Google Académico. Las palabras clave y booleanos utilizados en el rastreo de los trabajos principales para la revisión bibliográfica han sido las siguientes:

(«polycystic ovary syndrome» OR «PCOS» OR «Polycystic Ovary Syndrome») AND («diet» OR «diet therapy» OR «dietary intervention» OR «dietary approach» OR «lifestyle» OR «lifestyle modification» OR «lifestyle change»).

Además, se han definido unos criterios de inclusión y exclusión con el fin de establecer una acotación y seleccionar los artículos más actuales y con el mayor grado de evidencia científica posible.

Debido al elevado número de artículos obtenidos en la búsqueda inicial, se han propuesto los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión: ensayos clínicos controlados, estudios controlados aleatorizados, revisiones sistemáticas y metaanálisis; publicaciones realizadas en los últimos cinco años (2017-actualidad); trabajos escritos en español o inglés; estudios efectuados en mujeres entre 14-50 años; aquellos en los que se haya llevado a cabo una intervención dietética o modificación del estilo de vida (LSM); ensayos en los que se haya hecho un seguimiento de alguno de los siguientes parámetros: índice de masa corporal (IMC), Cci/Cca, porcentaje de masa grasa (MG) y masa magra (MM), Parámetros hormonales relacionados con el hiperandrogenismo (globulina fijadora de hormonas sexuales [SHBG], hormona antimülleriana [AMH], hormona luteinizante [LH], hormona liberadora de gonadotropina [GnRH]) y parámetros bioquímicos (colesterol HDL, TG, lipoproteínas, glucosa, HOMA-IR).

Criterios de exclusión: estudios realizados en mujeres que presentaran trastornos de hiperandrogenismo e infertilidad diferentes del SOP; ensayos que hayan usado suplementos alimenticios o fármacos para valorar su efecto en comparación con la intervención dietética; aquellos efectuados sobre mujeres embarazadas; estudios comparativos de mujeres que presentan SOP y aquellas que no lo presentan y ensayos en los que se utiliza medicina herbaria para valorar su efecto en SOP.

En dos de los 11 artículos seleccionados para la revisión, se utilizó una dieta tipo Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)18,19, la cual consiste en un régimen rico en frutas, verduras, cereales integrales, productos lácteos bajos en grasas y es reducido en grasas saturadas, colesterol, cereales refinados y dulces. Además, la ingesta de sodio sugerida era inferior a 2,4 g/día.

El estudio de Foroozanfard et al.18, que empleó la dieta DASH, es un ensayo clínico controlado aleatorizado paralelo con una duración de 12 semanas. De las 60 mujeres escogidas, finalizaron el estudio 53, con las siguientes características: SOP diagnosticado mediante los criterios de Rotterdam de 2003, un IMC superior a 25 kg/m2 y con edades comprendidas entre 18 y 40 años. Para dicho estudio las participantes fueron asignadas al azar para consumir la dieta DASH baja en calorías (n = 26) o la dieta control (n = 27). Tras la intervención realizada en este estudio, como se puede observar en la figura 1, la dieta DASH hipocalórica produjo una disminución significativa de los niveles de AMH sérica, insulina, HOMA-IR, índice de andrógenos libres (FAI) en comparación con la dieta control, al igual que un aumento significativo en el índice de sensibilidad a la insulina (QUICKI), y los niveles séricos de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHGB). Sin embargo, no se vislumbró efectos significativos de la dieta DASH en otros perfiles metabólicos.

Figura 1.

Diferencias entre los perfiles metabólicos y hormonales al final de la intervención18.

AMH: hormona antimülleriana; FAI: índice de andrógenos libres; LH: hormona luteinizante.

(0,08MB).

En el estudio de Azadi-Yazdi et al.19, de similar diseño, también se utilizó la dieta DASH. De las 60 participantes reclutadas, 55 completaron el estudio con unas edades comprendidas entre 20 y 40 años, con un IMC de 25-40 kg/m2 y con SOP diagnosticado según los criterios de Rotterdam de 2003. Se observó que en cuanto al peso corporal e IMC no hubo grandes diferencias entre grupos tanto antes como después del tratamiento. Sin embargo, en el grupo que mantuvo una dieta DASH se produjo un descenso significativo de la MG, pero no hubo variaciones importantes en cuanto a la MM, CCi, circunferencia de cadera o CCi/CCa entre ambos. Además, en el grupo de la dieta DASH, se observó una mayor disminución de los niveles de androstenediona, y una reducción significativa en los de testosterona sérica e índice de andrógenos libres. En comparación con la dieta control, hubo un aumento de los niveles de SHBG y de la capacidad antioxidante.

En el estudio de Nybacka et al.20, se valoró el aumento de la ingesta de fibra y la reducción de grasas trans como principales predictores de la mejora metabólica en pacientes con SOP. Un total de 57 mujeres con SOP, con una edad comprendida entre 18-40 años y que presentaban un IMC > 27 kg/m2 fueron asignadas aleatoriamente a dieta (D, n = 19), ejercicio (E, n = 19) o dieta más ejercicio (DE, n = 19) durante 16 semanas. El grupo D recibió asesoría nutricional por parte de un dietista para reducir su ingesta energética en al menos 600 kcal/día. El grupo E obtuvo un régimen de ejercicio ambulatorio por parte de un fisioterapeuta. El grupo DE tuvo ambas intervenciones.

La evaluación de la ingesta de alimentos se realizó mediante registros de 24 horas durante cuatro días inmediatamente antes y al final de la intervención (tres días laborales y uno de fin de semana). Adicionalmente, se les instauró un horario estricto de tres comidas principales y dos o tres tomas entre horas. Se programaron controles mensuales con dietista – nutricionista y fisioterapeuta para el cumplimiento y discusión de las metas alcanzadas, así como para la fijación de nuevos objetivos, tanto de logro como de aprendizaje para el siguiente mes.

El IMC, la CCi y el CT se redujeron significativamente en los grupos D y DE, así como las LDL y el índice del modelo de evaluación de la homeostasis en el D. En el grupo E, se apreció una disminución en el IMC y la CCi. El predictor más fuerte de un IMC reducido fue el aumento de la ingesta de fibra (-0,44, p = 0,03), mientras que un descenso en el consumo de ácidos grasos trans predijo un índice insulinogénico menor (0,44, p < 0,01).

Estos análisis mostraron que una dieta saludable con un elevado consumo de fibra y una reducción en los niveles de ácidos grasos trans se correlacionan con un menor IMC. De modo que, ese aumento de ingesta de fibra resulta ser un predictor más fuerte en cuanto al descenso del IMC, mientras que la disminución de ácidos grasos trans produce una mejora del índice insulinogénico y de la función ovulatoria.

Cabe destacar que un porcentaje elevado de pacientes no finalizó la dieta (casi 50% de los casos) y abandonaron el tratamiento, por tanto, probablemente sea una dieta efectiva a corto plazo, pero no a largo.

En tres de los 11 estudios seleccionados para la revisión, se utilizaron dietas de baja carga glucémica para determinar su efecto en las mujeres con SOP tanto a nivel cardiometabólico22, como en los cambios producidos en la ghrelina y el glucagón22 y, por último, en la mejora de la sensibilidad a la insulina26.

El estudio de Kazemi et al.21 es una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios, en el que se usaron bases de datos como PubMed, Medline, Cochrane Database, Instituto internacional de estadística (ISI), WOS y Scopus. Se recogen estudios publicados entre 2009 y 2020 (no se encontraron investigaciones adicionales que cumplieran los criterios de inclusión a partir del 25 de marzo de 2020) y realizados en EE. UU., Canadá, Reino Unido, Irán, Italia y México. La diferencia consistía en dietas con índice glucémico/carga glucémica (IG/CG) más bajo y más alto. Como resultado de dicho estudio, se observó que las dietas LGI en comparación con las HGI mejoraban el estado glucorreductor evaluado por la disminución de HOMA-IR y FIB. La mejora en el perfil lipídico fue demostrada por una reducción de CT, colesterol LDL y TG; la adiposidad abdominal evidenciada por el descenso de la CCi; y el hiperandrogenismo valorado por la reducción de la TT. Sin embargo, no tuvieron efectos significativos sobre la glucosa en ayunas, el colesterol HDL, el peso corporal o el índice de andrógenos libres.

En el estudio de Hoover et al.22, se valoraron los cambios en la ghrelina y el glucagón tras una dieta de baja carga glucémica. Como resultado, se puso de manifiesto que una dieta de estas características reducía los niveles de ghrelina posprandial, la cual se asocia con una disminución de la grasa, una mejor sensibilidad a la insulina como se puede apreciar en la figura 2 y una reducción de la TT. Después de cuatro semanas, la concentración de glucagón en ayunas fue mayor en pacientes que habían seguido una dieta de baja carga glucémica vs. la de alta (p = 0,035). La presencia de valores elevados de glucagón en ayunas se vinculó con una menor sensación de hambre (p = 0,009).

Figura 2.

Diferencias de valores de insulina al final de la intervención22.

(0,13MB).

En otro metaanálisis realizado por Porchia et al.26, se usaron diferentes bases de datos, tales como PubMed, Scopus, Lilacs, Ebsco, en busca de publicaciones hasta el 23 de octubre de 2018, sin ningún tipo de restricción de idioma, en los que los criterios de inclusión eran los siguientes: estudios prospectivos, en los que se indicara el tipo de dieta o aporte de macronutrientes, SOP confirmado y que contuviesen información sobre resistencia insulínica (IR) usando HOMA-IR. En dicho estudio se demostró que las dietas con un porcentaje más bajo de HC eran más efectivas para reducir la IR; que una intervención dietética mejoró de manera significativa la IR en pacientes con IR grave; y que las dietas hipocalóricas pueden contrarrestar la IR en SOP.

Se trata de una revisión sistemática y metaanálisis27 de las diferentes modificaciones dietéticas para la salud reproductiva en mujeres con SOP.

En los últimos años, los investigadores han valorado mucho los efectos de las dietas con un LGI en la pérdida de peso y en los cambios metabólicos que resultan de la obesidad. En mujeres con sobrepeso y obesidad, una dieta de LGI combinada con una hipocalórica parece ser más beneficiosa; los regímenes hipocalóricos con LGI redujeron el IMC, el porcentaje de grasa corporal y las concentraciones de leptina, mejoraron el desarrollo de ovocitos y las tasas de fertilidad, así como los ciclos de ovulación en pacientes con SOP y anovulación.

Uno de los 11 estudios propuestos28, es una revisión sistemática y metaanálisis en el que se usaron PubMed, WOS, Scopus y Cochrane Library como bases de datos. Se recogieron estudios publicados hasta diciembre de 2019 centrados en investigar LSM en niñas adolescentes con SOP que informasen sobre hirsutismo, ciclos menstruales y andrógenos, parámetros metabólicos como FBS, FIB, HOMA-IR, TG, CT, colesterol LDL, colesterol HDL, parámetros antropométricos y presión arterial.

Los datos obtenidos en cuanto a los efectos de la terapia dietética sola, en parámetros clínicos y bioquímicos del SOP fue limitada, pero el tratamiento dietético general (régimen hipocalórico con intervención en disminución de grasas o reducción de la carga glucémica) se asoció con una diferencia significativa en el IMC y puntuación de la escala de Ferriman-Gallwey, aunque no tuvo efectos significativos sobre los ciclos menstruales, parámetros hormonales y metabólicos. Sin embargo, los datos observados en estudios con una LSM mejoraron trastornos del ciclo menstrual, la resistencia a la insulina y el hiperandrogenismo mediante una reducción de la ingesta de energética y el control de peso.

La LSM mediante la restricción de calorías y la práctica de actividad física de forma regular puede mejorar los niveles clínicos, metabólicos y hormonales en las adolescentes con SOP29,30.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.