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Inicio Cirugía y Cirujanos Tratamiento de hernia discal torácica. Reporte de 2 casos
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Caso clínico
Tratamiento de hernia discal torácica. Reporte de 2 casos
Treatment of thoracic disc herniation. Case report
Mauricio Leonardo Picado-Bacaa,
Autor para correspondencia
guiamayoramigo2001@yahoo.com

Autor para correspondencia: Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, Blvd Milenio No.130, Col. San Carlos la Roncha. C.P. 37660 León, Guanajuato, México. Tel.:éfono: +52 477 2569 626.
, José Nicolás Mireles-Canoa, Víctor Manuel León-Mezab, Oscar Guillermo García-Gonzáleza, Alejandro Ramos-Trujilloa
a Departamento de Neurocirugía y Unidad de Cirugía de Columna, Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, León, Guanajuato, México
b Departamento de Neurocirugía y Unidad de Cirugía de Columna, Hospital Aranda de la Parra, León, Guanajuato, México
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suelen ser &#250;nicas y la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es entre T9 y Tl2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso reportado en la literatura de hernia discal con afectaci&#243;n medular fue descrito por Key<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en 1838&#46; Desde sus inicios estas hernias son un reto diagn&#243;stico para los cirujanos de columna&#44; debido fundamentalmente a la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; siendo en muchas ocasiones anterior a la m&#233;dula y&#44; por lo tanto&#44; dif&#237;cilmente abordable&#44; y con alto riesgo neurol&#243;gico por la tradicional v&#237;a posterior de la laminectorn&#237;a&#46; Por otro lado&#44; el concepto biomec&#225;nico de estabilidad vertebral&#46; El abordaje posterolateral extracavitario es una modificaci&#243;n de un procedimiento similar&#44; usado inicialmente por Alexander<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y Capener<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> para el tratamiento quir&#250;rgico de la espondilitis tuberculosa&#44; y es conocido por costotransversectom&#237;a y racotom&#237;a &#40;derivado de raquis&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tradicional laminectom&#237;a dorsal ha quedado obsoleta&#44; y en muchas ocasiones contraindicada para procesos patol&#243;gicos situados ventralmente en el canal espinal dorsal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje posterolateral extracavitario&#44; tambi&#233;n llamado por Larson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> abordaje lateral extrapleural y extraperitoneal&#44; fue con el que le dimos soluci&#243;n a los casos presentados&#46; A continuaci&#243;n queremos presentar nuestra experiencia al respecto de 2 casos cl&#237;nicos de hernia tor&#225;cica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Casos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Caso 1</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 50 a&#241;os de edad&#44; con antecedente quir&#250;rgico de colecistectom&#237;a&#44; y antecedentes personales patol&#243;gicos de&#58; obesidad&#44; hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; diabetes mellitus y alergia a las penicilinas&#46; Cuatro meses antes present&#243; dolor y ardor en el hemit&#243;rax izquierdo de 4 meses de evoluci&#243;n&#44; que inicialmente fue tratado como cuadro herp&#233;tico&#44; sin resultados satisfactorios&#44; hasta su agudizaci&#243;n 13 d&#237;as antes de llegar a nuestro servicio&#46; Refiere que al realizar esfuerzo f&#237;sico aumenta el dolor&#44; e incluso incapacidad para la deambulaci&#243;n por debilidad progresiva&#59; con estas caracter&#237;sticas es ingresada y sometida a protocolo de estudio a trav&#233;s de estudios de imagen&#44; en los que se detect&#243; hernia discal en el espacio T8-T9&#44; parasagital izquierda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Al examen f&#237;sico neurol&#243;gico presentaba paraparesia asim&#233;trica con fuerza muscular del miembro p&#233;lvico izquierdo 1&#47;5&#44; miembro p&#233;lvico derecho 3&#47;5&#44; adem&#225;s de nivel sensorial T6 con Babinski izquierdo positivo y respuesta plantar derecha al est&#237;mulo de forma normal&#46; Con todos los datos antes encontrados decidimos que el mejor tratamiento para ella deb&#237;a ser quir&#250;rgico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Caso 2</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 55 a&#241;os de edad&#44; con historia de dolor de 5 a&#241;os de evoluci&#243;n en el &#225;rea lumbar&#44; acompa&#241;ado de dolor radicular que se irradiaba al miembro p&#233;lvico derecho&#44; que fue de 10&#47;10 en la escala visual an&#225;loga&#46; Examen f&#237;sico&#58; fuerza muscular 5&#47;5&#44; sensibilidad en todos los dermatomos normales&#44; reflejos para L4 y L5 eran normales&#44; Babinski derecho positivo&#46; Se realiza protocolo de imagen y se diagnostic&#243; hernia discal tor&#225;cica nivel T7-T8 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#44; llegando a la conclusi&#243;n de que era necesario un procedimiento quir&#250;rgico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Procedimiento quir&#250;rgico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocamos a la paciente en posici&#243;n de dec&#250;bito prono con soportes laterales&#46; Se realiz&#243; una incisi&#243;n en palo de hockey o forma de L may&#250;scula que se aborda por el lado izquierdo&#46; Una vez rechazado el amplio colgajo de piel y tejido subcut&#225;neo&#44; incidimos en la fascia y se procedi&#243; posteriormente a incidir sobre los m&#250;sculos paravertebrales en incisi&#243;n longitudinal de forma subperi&#243;stica&#59; posteriormente se efectu&#243; incisi&#243;n transversa para lograr la visi&#243;n de la uni&#243;n costotransversa&#44; donde posteriormente se procedi&#243; a realizar la resecci&#243;n de la cabeza costal&#44; as&#237; como se retir&#243; l&#225;mina y el &#225;rea pedicular de forma parcial&#44; hasta encontrarnos con la duramadre y exponer el disco intervertebral herniado para discectom&#237;a necesitando hacer uso de fresa neum&#225;tica &#40;Midas Rex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Curved Bur&#41; por encontrarse calcificado&#44; pero se logr&#243; retirar por completo con sumo cuidado&#46; Todo esto se realiz&#243; bajo visi&#243;n con microscopio &#40;OPMI Pentero 900&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Se coloc&#243; posteriormente&#44; para dar estabilidad&#44; 2 tornillos transpediculares &#40;SGL<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>LFC&#41; en conjunto con una barra&#44; todos estos de titanio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#59; durante todo el procedimiento se cont&#243; con monitorizaci&#243;n por neurofisiolog&#237;a&#44; que verific&#243; el bienestar neurol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Caso 1</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente present&#243; una evoluci&#243;n posquir&#250;rgica satisfactoria&#44; con mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a&#44; y egres&#243; a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del evento quir&#250;rgico&#44; con herida limpia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos una nueva valoraci&#243;n 2 semanas despu&#233;s de realizado el evento quir&#250;rgico&#46; La paciente lleg&#243; a nuestro servicio deambulando con ayuda de andadera&#44; la examinamos y encontramos&#58; sensibilidad normal en todos los dermatomos evaluados&#44; a excepci&#243;n de T8&#44; en la cual hab&#237;a presencia de disestesia&#44; seg&#250;n su distribuci&#243;n anat&#243;mica de predominio lateral izquierdo&#59; con respecto a la fuerza muscular se eval&#250;an miotomas en ambos miembros inferiores&#44; encontrando fuerza muscular del miembro p&#233;lvico derecho 4&#47;5 y en el miembro p&#233;lvico izquierdo 3&#47;5&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Caso 2</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente evolucion&#243; de forma satisfactoria&#44; obteni&#233;ndose desaparici&#243;n de Babinski&#44; del dolor lumbar y con mejor&#237;a de su calidad de vida&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluados seg&#250;n la escala de la <span class="elsevierStyleItalic">American Academies of Orthopaedic Surgeons</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; se examinaron los reflejos de L4&#44; S1&#44; encontr&#225;ndose en par&#225;metros normales&#59; se busc&#243; reproducir Babinsky y <span class="elsevierStyleItalic">clonus</span>&#44; los cuales se encontraron negativos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Era evidente la satisfacci&#243;n de la paciente con respecto a su evoluci&#243;n despu&#233;s del tratamiento&#46; Se evalu&#243; la herida quir&#250;rgica&#44; encontr&#225;ndose sin datos de infecci&#243;n y con buena cicatrizaci&#243;n&#44; por lo que procedimos a retirar los puntos de sutura&#44; terminando dicha acci&#243;n sin eventualidad&#59; se obtuvieron controles tomogr&#225;ficos en donde se pod&#237;a evidenciar el &#233;xito obtenido con la t&#233;cnica empleada&#44; el cual conjugaba los aspectos morfol&#243;gicos que se observan en correspondencia directa con la mejor&#237;a cl&#237;nica de la paciente en estudio&#44; que ya hab&#237;a iniciado su terapia f&#237;sica y de rehabilitaci&#243;n para su adaptaci&#243;n a su vida cotidiana&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se tiene el diagn&#243;stico de certeza de hernia discal tor&#225;cica es el momento para decidir respecto al mejor tratamiento&#44; de tal forma que el paciente pueda beneficiarse de los resultados obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que la hernia discal tor&#225;cica es poco frecuente y de dif&#237;cil diagn&#243;stico y&#44; por lo tanto&#44; es un problema complejo para su tratamiento&#44; adem&#225;s de que existen aspectos anat&#243;micos que diferencian de forma caracter&#237;stica la columna dorsal de otras regiones vertebrales&#46; Primero&#44; el mayor espacio ocupado por la m&#233;dula en relaci&#243;n con el tama&#241;o del conducto vertebral&#44; aunque la m&#233;dula tenga aqu&#237; un peque&#241;o volumen&#46; Segundo&#44; la existencia de un espacio subaracnoideo igualmente peque&#241;o&#46; Y tercero&#44; la escasez del aporte sangu&#237;neo&#44; particularmente entre T4-T9&#46; Estos son aspectos relevantes que se deben tener en cuenta en el momento de tomar la decisi&#243;n para el abordaje quir&#250;rgico adecuado&#59; es de conocimiento reciente las t&#233;cnicas de toracoscopia que han sido ampliamente utilizadas en diferentes enfermedades&#59; esta t&#233;cnica tambi&#233;n se utiliza en la hernia discal tor&#225;cica al ser m&#237;nimamente invasiva&#44; y obtiene buenos resultados y&#44; por lo tanto&#44; ha revolucionado el tratamiento en las lesiones de la columna dorsal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los excelentes resultados obtenidos con la t&#233;cnica antes mencionada&#44; la elecci&#243;n del caso en el que se puede utilizar constituye un aspecto muy importante&#59; nosotros consideramos que para nuestras pacientes en particular&#44; por encontrarse calcificadas&#44; ser&#237;a imposible la discectom&#237;a videoasistida&#46; Otro aspecto a tener en cuenta es el principio de estabilidad que en muchas ocasiones pasa desapercibido&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando en consideraci&#243;n lo anterior el abordaje posterolateral extracavitario nos parece el procedimiento de elecci&#243;n en situaciones en las que nos proponemos realizar a la vez descompresi&#243;n anterior y fijaci&#243;n con instrumental posterior&#44; y estamos de acuerdo con lo propuesto por Escribano y Clavel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y con otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con caracter&#237;sticas fisiopatol&#243;gicas y con hernias tor&#225;cicas en ubicaci&#243;n lateral&#44; el abordaje m&#225;s adecuado es el posterolateral&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses en este trabajo&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00097411
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 0 1 1
2024 Octubre 187 17 204
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2024 Agosto 148 8 156
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