Conocer los motivos de derivación de pacientes con diabetes tipo2 (DM2) entre atención primaria (AP) y atención especializada (AE). Analizar el grado de cumplimiento de las recomendaciones nacionales sobre motivos de derivación de pacientes con DM2.
Material y métodosEstudio observacional, transversal, multicéntrico nacional en AP y AE. Cada investigador debía aportar, mediante un cuaderno de recogida de datos estructurado, información sobre su práctica habitual en derivación de pacientes con DM2 y datos sobre derivación de 6pacientes concretos. Los documentos de referencia para el análisis del cumplimiento fueron: Recomendaciones de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC). Se analizaron datos sobre práctica habitual de 143médicos de AE y 641 de AP y sobre derivaciones de 805pacientes de AE y 3.624 de AP.
ResultadosEl 31,8% de los profesionales de AP y el 46,2% de AE declaran existencia de un protocolo de coordinación con el otro nivel asistencial. El método de comunicación más frecuentemente declarado para derivaciones hacia AE fue el parte interconsulta (89,2%) y hacia AP la historia clínica (53,5%). El criterio de derivación hacia AE más manejado en la práctica habitual fue «inestabilidad metabólica» (80,5%), y hacia AP, «consecución de objetivos» (96,5%). El motivo más frecuente en derivaciones concretas hacia AE fue «re-evaluación» (48,4%) y hacia AP «consecución de objetivos» (91,6%). El 46,8% de los profesionales de AP aplicaban todos los criterios MSC y el 3,9% todos los criterios SEEN.
ConclusionesSe observa una escasa implementación de protocolos de coordinación entre niveles asistenciales y un bajo grado de cumplimiento de las recomendaciones nacionales.
To assess the reasons for referral of type2 diabetes (T2DM) patients from primary care (PC) to specialized care (SC) in Spain. To assess the level of compliance with referral criteria established in national recommendations.
MethodsObservational, cross-sectional, multi-centre national study, in PC and SC. Each physician provided, using a structured case report form, data on usual practice for T2DM patient referral and data about referral of 6patients. Recommendations of the Spanish Society for Endocrinology and Nutrition (SEEN) and the National Health System (NHS) were used as reference documents to assess compliance. Data from clinical practice of 143 professionals of SC/641 general practitioners (GPs) and from referrals of 805patients to PC/3,624 to SC are presented.
ResultsAlmost one-third (31.8%) of GPs and 46.2% of SC professionals reported the existence of a coordination protocol with the other healthcare level. The most frequent communication tool for referrals to SC was a Consultation Report (89.2%), and the Medical History for referrals to PC. The referral criterion to SC most frequently declared was Metabolic Instability (80.5%) and to PC was Goal Achievement (96.5%). The most frequent cause for referral to SC among the patients studied was Reassessment (48.4%) and to PC Goal Achievement (91.6%). Almost half (46.8%) of GPs applied all NHS criteria in usual practice, and 3.9% all SEEN referral criteria.
ConclusionsThe number of reported coordination protocols is low, and the compliance with national guidelines is poor.
La derivación de pacientes entre niveles asistenciales es un proceso complejo y difícil de regular. Para una misma patología, el número de derivaciones realizadas por profesional es muy variable1. Los problemas en los procesos de derivación más frecuentemente referidos en la literatura son una inadecuada coordinación de los profesionales y una escasez o no adecuación de la documentación aportada en la derivación o el retorno1-3. Estos problemas conducen frecuentemente a efectos no deseables, como interrupciones en el seguimiento del paciente, retrasos en el tratamiento, duplicación de pruebas, polimedicación y mayor riesgo de demandas por mala praxis1.
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica de alta prevalencia y elevado impacto social y sanitario. La diabetes mellitus tipo2 (DM2) representa en nuestro país el 90% de los casos totales de diabetes, con una prevalencia estimada de entre el 10 y el 15% en población mayor de 30 años4, una incidencia de entre 8,1 y 10,8 nuevos casos por 1.000 habitantes por año5,6 y un coste medio estimado de 1.305 euros anuales por paciente (datos de 1998-1999)7. La prevalencia de la DM2 ha aumentado en España en los últimos años4, de acuerdo con una tendencia generalizada según la OMS8. En nuestro país se estima que las causas del aumento de estas cifras son, además de cambios en criterios diagnósticos, el progresivo envejecimiento de la población, unido a cambios en el estilo de vida caracterizados por una menor actividad física y nuevos hábitos dietéticos4-9.
En España la DM2 se diagnostica y se maneja principalmente por profesionales de atención primaria (AP) y especialistas en endocrinología. El que se atienda en un nivel u otro depende generalmente de la gravedad de la patología y la complejidad de los tratamientos10. Existen múltiples evidencias de que una intervención no limitada al control de glucemia, con estrategias multifactoriales y el control estricto de factores de riesgo cardiovascular, impacta positivamente en el control de la enfermedad, reduciendo la aparición de complicaciones y la mortalidad11-13. La optimización del control de la DM2 pasa, por tanto, por la excelencia en la organización de la atención y en la coordinación entre niveles asistenciales.
Tanto el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) mediante su Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo2, como la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), a nivel nacional, coinciden en la necesidad de organizar esta actuación conjunta entre AP y atención especializada (AE) con objeto de garantizar la continuidad en el seguimiento de los pacientes14. Ambos organismos proponen criterios generales para la adecuada derivación de pacientes con DM2 entre AP y AE14,15. Por otra parte, y como consecuencia de la necesidad de adecuar las actuaciones a los recursos disponibles, existen diversos planes y/o programas de intervención en diabetes diseñados por las comunidades autónomas, algunos de los cuales incluyen recomendaciones en materia de derivaciones16-20. El grado de concreción y el contenido de las recomendaciones es variable, tanto cuando se examinan las recomendaciones de las diferentes comunidades autónomas, como cuando se comparan las recomendaciones regionales con las nacionales.
En este manuscrito se presentan los resultados del Estudio Pathways, un estudio exhaustivo a nivel nacional sobre el proceso de transferencia de pacientes con DM2 entre AP y AE en ambos sentidos, realizado con el objetivo de identificar áreas de mejora en el proceso de derivación.
Material y métodosEstudio epidemiológico, observacional, no ligado a fármaco, transversal y multicéntrico de los criterios de derivación de pacientes con DM2 entre AP y AE (endocrinología y medicina interna) del territorio nacional.
El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínic de Barcelona. El estudio se realizó de acuerdo con los principios de buenas prácticas clínicas de la declaración de Helsinki.
La recogida de datos tuvo lugar entre abril y octubre de 2010. La recogida de información se realizó sobre 2modelos de cuaderno de recogida de datos (CRD), uno para AP y otro para AE. Se recogió información de 2tipos: a)Datos sobre práctica clínica habitual en materia de derivaciones de pacientes con DM2: los médicos participantes debían especificar los criterios de derivación por los que se regían en su práctica habitual, así como la documentación que solían aportar en sus derivaciones; debían especificar, así mismo, datos sobre su actividad profesional y su edad. b)Datos sobre derivaciones concretas: cada médico participante debía aportar información sobre los 6primeros pacientes con DM2 derivados durante el periodo de recogida de datos, incluyendo datos sociodemográficos (sexo y edad) y sobre la situación clínica del paciente en el momento de la derivación (valor actual de HbA1c, tratamiento, complicaciones vasculares), así como, el/los motivo/s de la derivación y la documentación adjuntada. La recogida de información sobre derivaciones se realizó sobre listados de posibles motivos de derivación, elaborados como un compendio de parámetros recogidos en guías y en literatura especializada14-20 y revisados por un comité de expertos. El listado de criterios de derivación presentado a los médicos participantes, así como su correspondencia con criterios SEEN y MSC, se muestra en la tabla 1.
Criterios de Derivación en ambos sentidos presentados como opción a los profesionales y su correspondencia con criterios SEEN y MSC
| Criterios de derivación de AP a AE | |
| 1a | Inestabilidad metabólica (mal control metabólico crónico a pesar de modificaciones terapéuticas) |
| 2 | Enfermedades asociadas o complicaciones inherentes a la enfermedad o su tratamiento, que supongan alguna dificultad de manejo |
| 3b | Sospecha de DM específicos (genéticos, enfermedades del páncreas exocrino y endocrinopatías) |
| 4 | Paciente DM2 con obesidad mórbida (IMC>40kg/m2) e incluso si >35kg/m2 si no se consigue una disminución de peso evidente, especialmente si están en un rango de edad de candidatos a cirugía bariátrica |
| 5a | Embarazo en mujer diabética |
| 6b | Pacientes menores de 40 años con posible DM1 en el momento del diagnóstico |
| 7c | Sospecha de diabetes secundaria (salvo medicamentosa) |
| 8 | Pacientes que, por inestabilidad de control, dudas con el autocontrol glucémico o sospecha de hipoglucemias, precisen de monitorización de glucemia durante 72h |
| 9c | Necesidad de insulinización o estabilización del paciente |
| 10c | Planificación de embarazo en mujeres con DM2 |
| 11 | Para re-evaluación |
| 12 | Solicitud del paciente para conseguir una segunda opinión |
| 13 | Cualquier paciente con DM2 cuando por deficiencias de recursos humanos o materiales no se pueda garantizar un tratamiento o seguimiento correctos |
| 14 | Antes de una intervención quirúrgica, si el control metabólico es subóptimo. |
| 15 | Para reorientación y consejo |
| 16c | Para intensificar la educación diabetológica para la mejora de autocontrol |
| 17 | Frecuentes bajas laborales motivadas por problemas psicosociales severos relacionadas con la diabetes |
| 18c | Al momento del diagnóstico para definir aspectos etiológicos, de control, tratamiento y establecer pauta de actuación conjunta |
| 19 | Control de metabolismo lipídico por niveles elevados de hipertrigliceridemia o concentraciones elevadas de colesterolLDL o colesterol no-HDL |
| Criterios de derivación de AE a AP | |
| 1 | Consecución de objetivos (y retorno de paciente para control crónico) |
| 2 | Paciente con criterios de control no óptimo |
| 3 | Pacientes con dificultad de desplazamiento al hospital |
Para la especificación de la documentación adjuntada con las derivaciones se presentó también un listado cerrado de opciones, basado en criterios de calidad asistencial en diabetes mellitus de la SEEN15 (indicadores de procedimiento).
Los requisitos para la selección de pacientes fueron: diagnóstico previo de DM2, firma del consentimiento informado, mayoría de edad y no padecer DM1, MODY, LADA o diabetes secundarias.
Se presentó la documentación del estudio a 937profesionales (749médicos de AP, 188 de AE), procedentes de las 17comunidades autónomas y las 2ciudades autónomas, que representaban el 1,9% del número estimado de profesionales de AP en España, y el 1,2% de los de AE. Se recibieron datos sobre práctica clínica habitual de 143médicos de AE, y de 641médicos de AP, así como de 838pacientes de AE y de 3.807pacientes de AP. La muestra de pacientes para el análisis se limitó a 805pacientes de AE y 3.624pacientes de AP que habían cumplido todos los criterios de selección.
Análisis estadísticoEl etiquetado y cribado de la base de datos procedente de la tabulación de los datos recibidos se realizó con el programa STATA v. 10. Los análisis estadísticos se realizaron con el Software Estadístico SPSS v14.0, en base a los datos válidos disponibles, sin emplear técnicas de sustitución de valores ausentes.
Se realizó un análisis descriptivo del conjunto de las variables recogidas, obteniéndose estadísticos descriptivos (media, desviación estándar) para variables continuas y frecuencias para las variables categóricas.
De acuerdo con el objetivo principal del estudio, se realizó un análisis descriptivo de los motivos de derivación de pacientes con DM2 por 2vías: a)Descripción del porcentaje de médicos que declaran regirse por cada criterio en su práctica habitual. b)Frecuencia con que cada criterio apareció en las derivaciones de pacientes concretos. Se realizó el mismo tipo de análisis para la documentación adjuntada en las derivaciones.
Para la consecución del objetivo secundario se analizaron los parámetros de derivación reportados a nivel de práctica habitual con respecto a los criterios establecidos a nivel nacional. Se calculó el porcentaje de médicos de AP que declararon regirse por cada criterio, así como el porcentaje que se regía por alguno, ninguno o todos los criterios contenidos en un documento de referencia. Se tomaron como documentos de referencia las recomendaciones de la SEEN21 y las recogidas en la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo2 del MSC14. En la tabla 1 se especifican los criterios que son recomendaciones SEEN, MSC o de ambos organismos.
ResultadosSe presentan resultados para datos sobre práctica clínica habitual de 143médicos y 805pacientes de AE, y de 641médicos y 3.624pacientes de AP que habían cumplido todos los criterios de selección.
Derivaciones de atención primaria a atención especializadaLa media (desviación estándar) de edad de los profesionales de AP incluidos fue de 51,6 (7,7) años, con una media de 24,6 (7,8) años de ejercicio profesional y 27,3 (17,3) pacientes con DM2 atendidos a la semana. El 31,8% de los médicos de AP declararon que existía un protocolo de coordinación con AE para derivación de pacientes con DM2. El modo de comunicación con el especialista más utilizado por los profesionales de AP fue el parte interconsulta (89,2%), seguido de la historia clínica (38,3%).
La media de edad de los pacientes estudiados en derivaciones concretas fue de 63,4 (12,5) años; el 52,5% eran varones, su valor actual de HbA1c era de 8,3 (1,8) %, el 45,5% tenían hipertensión arterial, el 45,7% presentaban complicaciones vasculares de la diabetes, el 45,8% habían sufrido algún accidente macrovascular, y el 46,2% microvascular; el 90,9% estaban en tratamiento con antidiabéticos orales, el 38,0% con insulina, y el 99,8% recibían algún tratamiento concomitante.
En la figura 1 se recogen los datos obtenidos en cuanto al estudio de los motivos de derivación hacia endocrinología/medicina interna. En la figura 2A se presentan los datos obtenidos en cuanto a la documentación aportada en las derivaciones. Como se puede observar, el motivo de derivación en práctica clínica habitual más manejado fue la inestabilidad metabólica (80,5%), mientras que la causa más frecuente en pacientes concretos fue la re-evaluación (48,4%).
Motivos de derivación de atención primaria (AP) a atención especializada (AE). En la figura se presenta para cada criterio de derivación el porcentaje de profesionales de AP que declararon regirse por el mismo en su práctica clínica habitual, así como el porcentaje de pacientes derivados a AE por ese motivo en el estudio de derivaciones concretas. Los enunciados presentados para los criterios de derivación se han abreviado para simplificar la figura (los enunciados exactos se pueden encontrar en la tabla 1).
a)Datos aportados en las derivaciones de atención primaria (AP) a atención especializada (AE). b)Datos aportados en las derivaciones de retorno de AE a AP. En la figura se presenta tanto el porcentaje de profesionales que declararon aportar cada tipo de dato en las derivaciones en su práctica habitual, como el porcentaje de pacientes para el cual se aportó una información concreta en su derivación.
La edad media de los profesionales de AE incluidos en el estudio fue de 44,2 (10,4) años. Como media acumulaban 17,9 (10,5) años de experiencia profesional y atendían a 39,8 (23,0) pacientes con DM2 a la semana. De los profesionales de AE incluidos, el 16,5% fueron especialistas en medicina interna. El 46,2% de los especialistas declararon la existencia de un protocolo de coordinación con AP en materia de derivaciones. El 52,5% de los especialistas señalaron como vía de comunicación con el profesional la historia clínica, y el 33,5%, el parte de interconsulta. El 26,6% especificaron como modo de comunicación el informe o nota clínica.
La media de edad de los pacientes estudiados en derivaciones concretas fue de 64,9 (11,9) años, el 50,8% eran mujeres, su valor actual de HbA1c era 7,2 (1,4) %, el 53,9% tenían hipertensión arterial, el 43,4% complicaciones vasculares de la diabetes, el 43,6% habían sufrido algún accidente macrovascular, el 42,6% microvascular; el 85,2% estaban en tratamiento con antidiabéticos orales, el 41,4% con insulina, y el 99,9% recibían algún tratamiento concomitante.
En la figura 2B se presentan los datos obtenidos en cuanto a la documentación aportada en las derivaciones. En la figura 3 se recogen los datos obtenidos en cuanto al estudio de los motivos de derivación de retorno. En el caso de las derivaciones de retorno de AE a AP, el criterio de derivación más manejado (96,5%) fue la consecución de objetivos, que fue el motivo también más frecuente en las derivaciones de pacientes concretos (91,6%).
Motivos de derivación de atención especializada (AE) a atención primaria (AP). En la figura se presenta para criterio de derivación el porcentaje de profesionales de AE que declararon regirse por el mismo en su práctica clínica habitual, así como el porcentaje de pacientes retornados a AP por ese motivo en el estudio de derivaciones concretas. Los enunciados presentados para los criterios de derivación se han abreviado para simplificar la figura (los enunciados exactos figuran en la tabla 1).
En la figura 1 se puede observar el porcentaje de médicos que maneja en práctica habitual cada uno de los criterios SEEN y MSC. El 46,8% de los profesionales se regían por todos los criterios del MSC en su práctica clínica habitual (aunque ninguno se regía exclusivamente por estos criterios), el 49,9% se regían por alguno de estos criterios, y el 3,3% no se regían por ninguno. En el análisis de las recomendaciones de la SEEN se encontró que el 3,9% de los profesionales declaraban regirse por todas (ninguno exclusivamente), el 94,6% por alguna de ellas, y el 1,6% por ninguna. El 3,6% de los participantes se regían (no exclusivamente) por todos los criterios SEEN y MSC en su conjunto. El 1,6% de los participantes no manejaban ninguno de los criterios de derivación recogidos en estas guías.
DiscusiónEn este trabajo se ha estudiado por primera vez en nuestro país el proceso de derivación de pacientes con DM2 entre niveles asistenciales. El estudio se ha enfocado desde 2perspectivas: una global, sobre la práctica clínica habitual de los profesionales, y la segunda a nivel de paciente, estudiando derivaciones concretas.
Los resultados sobre los motivos de derivación obtenidos por estas 2aproximaciones no son comparables estrictamente. Las diferencias se podrían explicar de forma aproximada por la discrepancia entre la potencialidad de presentación de un criterio y su frecuencia de aparición real. Así, el criterio más frecuentemente empleado en las derivaciones concretas de pacientes desde AP a AE, la re-evaluación, no aparece entre los que más médicos declaran manejar en su práctica habitual. No es, por otra parte, un criterio de derivación recogido en las recomendaciones de la SEEN ni el MSC, aunque sí aparece en el Plan Integral de la Comunidad Murciana17. La elevada frecuencia de la re-evaluación y de intensificación de educación diabetológica y mejora de autocontrol se debe probablemente a que se trata de procedimientos rutinarios para aquellos médicos que los emplean como criterio de derivación. Estos criterios (re-evaluación e intensificación de educación diabetológica y mejora de autocontrol) pueden depender mucho del grado de conocimiento y/o interés del profesional médico en esta patología (DM2), y por supuesto de la existencia de infraestructuras disponibles (materiales y humanas) en su centro de trabajo.
En línea con lo encontrado en un estudio reciente realizado fuera de nuestras fronteras2, en este trabajo se ha identificado el peso de la inestabilidad metabólica como motivo de derivación hacia AE. Cabe subrayar que este criterio se recoge en ambas guías nacionales y en la mayoría de las regionales10,16,18-20.
En el estudio de la documentación que se transfiere con las derivaciones, en línea con lo observado en otros estudios3, se observan porcentajes subóptimos en parámetros relevantes directamente relacionados con la enfermedad y su tratamiento. Según lo observado en el presente estudio, en general, se aportarían más datos clínicos en las derivaciones de retorno a primaria que en las derivaciones a especializada. Llama la atención el desfase que existe, para las derivaciones en ambos sentidos, entre el porcentaje de profesionales que dicen aportar un tipo de información con sus derivaciones y el porcentaje de pacientes concretos para los que se aportó ese tipo de información, siendo este desfase especialmente acusado en el caso de datos sobre frecuencia y grado de las hipoglucemias.
No se ha estudiado el grado de uso de sistemas informatizados como modo de comunicación entre niveles asistenciales, punto que podría resultar interesante ya que su utilización mejora la eficiencia de la comunicación y del manejo del paciente1.
En cuanto a datos clínicos, cabe destacar que la media de los niveles de HbA1c de los pacientes derivados de retorno es más baja que la de los pacientes derivados a AE, hecho que concuerda con que la mayoría de los pacientes retornen a AP al ser estabilizados. Por otra parte, como era esperable, hay más proporción de pacientes derivados de retorno que están en tratamiento con insulina y menos con antidiabéticos orales, hecho relacionado con que la derivación a AE se realizara por necesidad de insulinización o estabilización.
Se ha detectado una alarmante escasez de protocolos de coordinación entre niveles asistenciales. La falta de pautas claras puede causar en los profesionales inseguridad y falta de perspectiva sobre lo que deben tratar y referir, así como inseguridad en los propios pacientes. El 10,4% de los pacientes estudiados se derivaron por deseo de los mismos de una segunda evaluación.
Destaca el bajo grado de acuerdo entre los criterios empleados en la práctica con los recogidos en los documentos de referencia a nivel nacional. En un estudio realizado en Estados Unidos, el bajo grado de cumplimiento de las guías existentes para el manejo de DM2 se asoció con su complejidad, con la variación de recomendaciones entre guías, y que no se considere que estén actualizadas2. Ningún profesional del presente estudio aplicaba exclusivamente los criterios de derivación de la SEEN o MSC. Esto es probablemente debido a la coexistencia de guías nacionales y regionales, así como de protocolos específicos por área.
Como resumen, en este estudio se han detectado discrepancias entre el proceso real de derivación de pacientes con DM2 y lo recomendado a nivel nacional, un grado de comunicación insuficiente entre profesionales con respecto a la situación clínica del paciente derivado y una baja implantación de protocolos de coordinación entre niveles asistenciales. Los datos obtenidos apuntan hacia la necesidad del desarrollo de nuevos marcos que regulen y faciliten la coordinación entre AP y AE para optimizar y homogeneizar el proceso de derivación de pacientes con DM2 en nuestro país y reducir así el impacto humano y presupuestario de la enfermedad.
FinanciaciónEl estudio ha sido financiado por Novartis Farmacéutica.
Conflicto de interesesCecilia Roldán y Beatriu Font trabajan para Novartis Farmacéutica.
A los 784investigadores del Estudio Pathways por su participación en él.