Introducción
Los trastornos respiratorios durante el sueño (TRS) constituyen un grupo de alteraciones que abarcan desde el ronquido hasta la apnea más severa, caracterizados por un aumento de la resistencia al flujo aéreo en las vías respiratorias1. El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAS) se define como el trastorno respiratorio del sueño que se acompaña de sintomatología, habitualmente la hipersomnolencia2.
Los TRS deben considerarse un problema trascendente debido al aumento de la morbilidad que llevan asociada, como hipertensión arterial, enfermedad coronaria, ictus, accidentes de tráfico y disminución de la calidad de vida3-7.
Los estudios realizados hasta el momento aportan datos interesantes para estimar las cargas sanitarias del SAS. Sin embargo, las prevalencias estimadas de la enfermedad presentan oscilaciones muy amplias y son extremadamente vulnerables a las diferentes definiciones y métodos utilizados. Además, debido a que la edad y la obesidad son factores de riesgo muy importantes en su aparición, las prevalencias serán diferentes de unas poblaciones a otras8-12.
El objetivo de este estudio es estimar la prevalencia de los trastornos respiratorios y el síndrome de apnea durante el sueño, así como de los factores asociados, en una población rural.
Métodos
Sujetos
La selección de la muestra se realizó en el municipio de A Estrada (Pontevedra). En la fase I, 720 sujetos mayores de 18 años fueron seleccionados de forma aleatoria. De los 469 sujetos que acudieron al centro, se seleccionó un 60% para la realización de pulsioximetría a domicilio (fase II). Accedieron 231 individuos, con registros válidos en 228, y se realizó polisomnografía (PSG) en 70 de ellos. En otro lugar se ha publicado una información más detallada13, así como un esquema general del estudio. También se ha publicado un artículo que muestra la utilidad de la pulsioximetría en el diagnóstico del SAS en esta misma población14. El protocolo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia, y todos los individuos dieron su consentimiento.
Diseño
Estudio transversal.
Variables
En la fase I se realizó una entrevista con datos sociodemográficos, consumo de tabaco y alcohol, y factores de riesgo vascular. Se interrogó acerca de las horas de sueño, la presencia de cualquier tipo de ronquido, la frecuencia y la presencia o no de pausas respiratorias. La somnolencia diurna se cuantificó mediante la escala de Epworth14. En la fase II se midió la saturación nocturna de oxígeno (SaO2) a domicilio, con un pulsioxímetro Criticare 504 DX (CSI, Wankeska, Wisconsin). La máquina almacena los valores de SaO2 cada 4 s, los cuales pueden ser transferidos a un ordenador para su análisis. Se consideraron la SaO2 durante la noche (SaObas), la mínima (SaOmin), la moda (SaOmod), la media (SaOmed), el porcentaje del tiempo con SaO2 < 90% (CT90), el porcentaje del tiempo con SaO2 < 90% por hora de registro (CT90/h), el número de desaturaciones > 4% (ODI4), las desaturaciones > 4% por hora (ODI4/h), las desaturaciones > 4% con una duración > 10 s (ODI4-10), las desaturaciones > 4% con una duración > 10 s, por hora de registro (ODI4-10/h). Se llevó a cabo una gráfica de los trazados oximétricos mediante un programa Excel de Microsoft, que se clasificaron en normales o patológicos.
Los estudios polisomnográficos se realizaron en la Unidad de Sueño. Consistieron en el registro del electroencefalograma (EEG), electrocardiograma (ECG), electrooculograma, electromiograma submentoniano, datos oximétricos, movimientos abdominales y de caja torácica medidos por magnetometría y flujo oronasal, para lo cual se utilizó un equipo de 16 canales (Ultrasom Network, Nicolet, Madison, Wi, Estados Unidos). El registro se intrepretaba manualmente en períodos de 30 s, según los estándares publicados15.
Definiciones utilizadas en este estudio
Se definió como roncador al individuo que ronca con frecuencia ≥ 3 noches por semana. Se consideró que había hipersomnolencia diurna ante una puntuación en la escala de Epworth > 10. La apnea se consideró como la interrupción del flujo aéreo ≥ 10 s asociada con un descenso del 4% en la SaO2, y la hipopnea, como una reducción del 50% del flujo aéreo. El índice de apnea-hipopnea (IAH) fue el número de apneas e hipopneas por hora de sueño. Se consideró que un paciente tenía trastornos respiratorios del sueño cuando presentaba un trazado oximétrico característico con descensos en la SaO2, y que no los tenía si el trazado era plano. En la figura 1 se exponen los ejemplos de un trazado considerado patológico y otro normal. En esta misma población, la sensibilidad y la especificidad de estos trazados para el diagnóstico de TRS fueron del 82 y el 69%, respectivamente, y la concordancia interobservador (κ = 0,73) e intraobservador (κ = 0,95) para los trazados fue excelente14. Se clasificó con síndrome de apnea del sueño a los pacientes con TRS e hipersomnolencia.
FIGURA 1 Trazado oximétrico típico de un sujeto con trastornos respiratorios durante el sueño (arriba) y de una persona sin trastornos (abajo). En el eje de los abscisas se expresa el tiempo en horas de sueño, y en el de las ordenadas, la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en porcentaje.
Análisis de los datos
Con el fin de obtener estimaciones no sesgadas de la prevalencia, se realizó un análisis de los datos basado en el diseño. Para ello, se utilizó el programa estadístico Stata (StataCorp, College Station, TX). Para verificar la presencia de diferencias entre variables cualitativas se ha utilizado la prueba de la χ2, y se ha utilizado el test de la U de Mann-Whitney para la comparación de variables continuas entre los grupos con y sin TRS. Para estudiar la relación entre los TRS y otras variables (edad, sexo, índice de masa corporal [IMC], consumo de tabaco y alcohol, ronquido) se ha construido un modelo de regresión logística no paramétrica. Se han considerado significativos los valores de p < 0,05.
Resultados
Hemos encontrado a 5 personas que cumplían criterios de SAS, todas ellas con edades incluidas en las décadas de los 50 y 60 años, con una prevalencia en la población del 2,1% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,3-3,9), más alta en varones (3,4%; IC del 95%, 0-7,2) que en mujeres (1,3%; IC del 95%, 0-3,2), sin alcanzar diferencias significativas.
La prevalencia de TRS, hipersomnolencia y ronquido fue del 25,4% (IC del 95%, 20,2-30,5), el 7,4% (IC del 95%, 3,9-10,8) y el 30,7% (IC del 95%, 25,0-36,4%), respectivamente. Estos trastornos aumentan con la edad, hasta alcanzar su máximo a los 50-60 años (tabla 1).
Los TRS son más frecuentes en los varones (29,3%; IC del 95%, 20,0-38,6) que en las mujeres (23,0%; IC del 95%, 16,6-23,4), aunque sin alcanzar diferencias significativas. El ronquido es más prevalente en varones (40,9%; IC del 95%, 30,7-51,1) que en mujeres (24,7%; IC del 95%, 17,9-31,4) (p = 0,009), al igual que la hipersomnolencia diurna (12,6%; IC del 95%, 5,6-19,7 frente a 4,2%; IC del 95%, 0,9-7,5; p = 0,019).
En el análisis univariable se ha encontrado asociación significativa entre los TRS y la edad, el consumo de alcohol, el IMC, el ronquido habitual y la hipertensión, pero no con el sexo, el consumo de tabaco, las horas de sueño y la hipersomnolencia diurna (tabla 2).
En un modelo multivariable, las variables asociadas a los TRS han sido la edad (p < 0,001), el IMC (p < 0,001) y el ronquido habitual (odds ratio [OR] = 5,2; IC del 95%, 2,5-11,0; p < 0,001).
En la tabla 3 puede observarse que las personas con TRS tienen valores significativamente más altos en las desaturaciones de O2 y más bajos de CT90. Entre los 70 individuos en los que se dispone de polisomnografía se observan valores significativamente más altos de IAH en los que presentan trastornos respiratorios.
Discusión
Este estudio muestra que los TRS son prevalentes en nuestra población, en la que aproximadamente una cuarta parte (25,4%) presenta este problema de salud. Casi un tercio (30,7%) ronca de forma habitual y el 7,4% presenta hipersomnolencia diurna. Nuestras estimaciones sitúan la prevalencia del SAS en el 2,1%, con un 3,4% en los varones y un 1,3% en las mujeres.
En el primer gran estudio poblacional8 en el que se realizó PSG a trabajadores de entre 30 y 60 años, los autores encuentran una prevalencia de SAS del 2% en las mujeres y del 4% en los varones, así como una prevalencia de TRS del 9 y el 24%, respectivamente. En otro estudio realizado en 741 varones, Bixler et al16 encuentran una prevalencia de SAS (IAH ≥ 10 e hipersomnolencia diurna) del 3,3%. En Corea, Kim et al12 comunican una prevalencia de TRS (IAH ≥ 5) del 27% en varones y del 16% en mujeres, y de SAS (IAH ≥ 5 e hipersomnolencia diurna) del 4,5% en varones y del 3,2% en mujeres. En la ciudad de Vitoria, Durán et al11 encuentran una prevalencia de TRS (IAH ≥ 10) del 19% en varones y del 15% en mujeres, y una prevalencia de SAS (IAH ≥ 10 e hipersomnolencia diurna) del 3,4% en varones y del 3% en mujeres. Zamarrón et al9, en una población de 50 a 70 años de edad de la ciudad de Santiago, encuentran una prevalencia de TRS del 28,9% y de SAS (IAH ≥ 10 e hipersomnolencia diurna) del 6,8%. Como se puede observar, y a pesar de las distintas poblaciones, metodologías y definiciones utilizadas, la prevalencia de SAS oscila entre el 1 y el 5%, y la de TRS, entre el 9 y el 30%.
La prevalencia del SAS y de los TRS parece aumentar con la edad, pero los resultados indican que esta relación no es tan sencilla y directa. Varios estudios muestran que el SAS es una entidad de alta prevalencia en mayores de 65 años9, que incluso triplica la prevalencia de las edades medias de la vida17, lo que indica que los TRS y el SAS en edades avanzadas son entidades diferentes de las que aparecen en las edades medias.
Hay muchos estudios realizados en una base poblacional en los que la obesidad y el sobrepeso se relacionan con los TRS8,18. Entre las diferentes vías causales explicativas figuran las alteraciones de la vía aérea superior, la reducción de la capacidad funcional residual y el aumento de la demanda total de oxígeno. Nuestros resultados muestran que, al igual que ocurría con la edad, el IMC es una variable fuertemente asociada con la presencia de TRS.
También hemos encontrado un porcentaje superior de hipertensos diagnosticados entre las personas con TRS (52%) respecto a aquellas sin TRS (19%). Además, las cifras de presión arterial son significativamente más altas en los sujetos con TRS, a pesar de que muchos de los hipertensos diagnosticados están recibiendo tratamiento antihipertensivo. Los episodios de hipoxia y los arousals pueden producir aumentos en la presión arterial mediante la elevación del tono simpático, alteraciones en los barorreceptores y remodelado vascular19,20.
Una de las mayores limitaciones en la estimación de la prevalencia del SAS proviene de la metodología utilizada, con realización de PSG, la prueba propuesta como patrón de referencia para el diagnóstico, en un 30% de los individuos estudiados. La utilización de la pulsioximetría no permite detectar las hipopneas ni los arousals si éstos no van acompañados de descensos en la SaO2, al tiempo que pueden producirse falsos negativos en los individuos con trastornos que no logren conciliar el sueño el día de la prueba. Otro problema sería la incapacidad de la pulsioximetría para distinguir entre las apneas de tipo obstructivo de las apneas centrales. Estas limitaciones posiblemente conducirían a una subestimación de la prevalencia en el primer supuesto, y a una sobrestimación en el segundo. Aunque no hemos encontrado diferencias entre los participantes y no participantes, otra de las posibles limitaciones del estudio provendría de una mayor tasa de participación en los sujetos con trastornos durante el sueño. Esta última limitación sobrestimaría la prevalencia de la enfermedad.
En resumen, hemos encontrado que los TRS son un problema frecuente en nuestra población. Debido a los problemas sanitarios asociados con estos trastornos, en términos de intervención, resulta esencial su diagnóstico precoz y tratamiento. En este estudio, la edad, el IMC y el ronquido habitual son factores asociados con la presencia de TRS.
Lo conocido sobre el tema
• Los trastornos respiratorios durante el sueño constituyen un grupo de alteraciones que abarcan desde el ronquido hasta la apnea más grave.
• Estos trastornos conllevan un aumento de la morbimortalidad debido a su asociación con la enfermedad cardiovascular y los accidentes de tráfico.
Qué aporta este estudio
• Los trastornos respiratorios del sueño constituyen una enfermedad prevalente en nuestro medio.
• Son factores asociados con la edad, la presencia de ronquido habitual y el grado de obesidad.
Correspondencia:
F. Gude.
Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital Clínico de Santiago.
A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. La Coruña. España.
Correo electrónico: mepach@usc.es
Manuscrito recibido el 7-4-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 8-11-2006.
Este trabajo ha sido financiado gracias a una ayuda de la Secretaría Xeral de Investigación e Desenvolvemento (PGIDT05SAN53PR) y del Ministerio de Sanidad (ISCII-RETIC RD06/0018).
