Comunicación corta
Retinitis necrosante crónica por citomegalovirus en una paciente con esclerodermia y enfermedad mixta del tejido conectivo
Chronic cytomegalovirus necrotising retinitis in a patient with scleroderma and mixed connective tissue disease
F. López-Herrero, J.L. Sánchez-Vicente, M.A. Espiñeira-Periñán
, J. de las Morenas-Iglesias, C. Franco-Ruedas, T. Rueda-Rueda
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión Clínica de Oftalmología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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A) OCT: atrofia macular severa. B) Retinografía: atrofia y fibrosis macular con envainamiento de la arteria temporal inferior (flechas). C) Autofluorescencia.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosis retiniana crónica (NRC) por citomegalovirus (CMV) fue descrita por primera vez en el año 2013 por Schneider et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En su artículo, describían 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes no VIH, con algún grado de disfunción inmunitaria (2 o más de las siguientes condiciones: edad avanzada, diabetes, tratamiento con corticoides o medicación inmunosupresora no citotóxica). Los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desarrollaron una retinitis necrosante granular con vitritis y una grave vasculitis retiniana oclusiva asociada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos presentaron un curso prolongado y la respuesta al tratamiento fue más lenta que en los casos de necrosis retiniana aguda (NRA) por virus herpes virus (VHS) simple o virus herpes zóster (VHZ).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros casos similares han sido descritos por Matsuoka et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y Pathanapitoon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 52 años, con esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, enfermedad pulmonar intersticial difusa y malnutrición severa a causa de la afectación esofágica por su enfermedad, que desarrolló una retinitis necrosante granular en el ojo derecho (OD), de curso crónico con una vitritis leve y oclusión arterial retiniana.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 52 años de edad diagnosticada de esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, neumonía intersticial difusa, hipotiroidismo por tiroiditis linfocitaria crónica y desnutrición grave (43 kg, índice de masa corporal de 16), en tratamiento con prednisona (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), micofenolato (1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8 h) e hidroxicloroquina (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 h) desde hacía 4 años.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente acudió a consulta para revisión rutinaria por la toma de hidroxicloroquina presentando una agudeza visual (AV) de 0,1 en el OD y de 1,0 en el ojo izquierdo). En el fondo del OD se observó un infiltrado blanco amarillento, granular en semicírculo temporal a la fóvea. En la tomografía de coherencia óptica (OCT) (DRI OCT Triton plus, Topcon Medical Systems, Inc) se apreciaron varias cavidades quísticas situadas en las capas medias y externas de la retina. Sobre estas cavidades, en la retina interna existía una zona de hiperreflectividad que se correspondía con la zona semicircular granular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue diagnosticada de agujero macular en el OD, siendo intervenida 4 semanas después mediante vitrectomía pars plana 25 G con pelado de la membrana limitante interna (MLI), colgajo invertido de MLI y SF6 al 20%. A las 4 semanas, se observaba un cierre plano cerrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y la AV era de contar dedos a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, las lesiones granulares se habían extendido a otras zonas de la mácula y existía una atrofia de la zona central macular y una leve vitritis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes después, se observó una mayor extensión de las lesiones granulares acompañadas de hemorragias, con atrofia central de la mácula, oclusiones arteriales y venosas, y envainamiento arterial en el polo posterior. La angiografía fluoresceínica (AGF) mostró fragmentación y oclusión arterial y venosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante esta situación se replanteó el diagnóstico inicial y se sospechó una retinitis por CMV. Se solicitó serología para CMV y virus herpes, y se tomaron muestras de humor acuoso y vítreo para PCR. La paciente presentaba leucocitopenia con niveles de linfocitos de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10?/l. La serología resultó positiva para CMV, VHS tipo 1 (VHS-1) y virus de Epstein-Barr. La PCR de humor vítreo y acuoso confirmó la presencia de CMV y descartó VHS y VHZ. Simultáneamente, se inició tratamiento con valganciclovir por vía oral 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 h e inyecciones intravítreas de ganciclovir (2 inyecciones semanales durante 8 semanas, seguidas de una inyección semanal durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas). Se realizó una consulta al servicio de Enfermedades Infecciosas que descartó otras infecciones como lúes, toxoplasma, VIH, tuberculosis (prueba de tuberculina negativa y placa de tórax normal). Debido a la malabsorción secundaria a la afectación esofágica por su enfermedad, la paciente recibió el tratamiento por vía intravenosa mientras estuvo ingresada, además de nutrición parenteral (ganciclovir 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 12 h, que por el bajo peso de la paciente se tradujo en 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Tras la mejoría del estado general de la paciente, se retomó el tratamiento oral con valganciclovir.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Treinta días después de haber iniciado el tratamiento se observó una clara mejoría de la retinitis. Sin embargo, existía una importante atrofia de la mácula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sucesivas revisiones, se comprobó la resolución del proceso infeccioso. La AV final fue de contar dedos en el OD.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las retinitis necrosantes constituyen un grupo de enfermedades infecciosas de origen vírico con afectación del segmento posterior. Dentro de este grupo de enfermedades se distinguen la NRA, que ocurre en pacientes inmunocompetentes, y la necrosis retiniana externa progresiva y la retinitis por CMV, que se presentan en aquellos casos en los que existe inmunodepresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retinitis aguda por CMV ocurre principalmente en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), que presentan una inmunodeficiencia grave. Más raramente puede presentarse en situaciones de tratamiento inmunosupresor por trasplantes de órganos, enfermedades oncológicas o pacientes con corticoides sistémicos. En algunas ocasiones, las retinitis por CMV pueden aparecer en individuos inmunocompetentes con alguna forma de disfunción inmunitaria, como edad avanzada, diabetes o uso de corticoides o de inmunosupresores no citotóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NRC por CMV constituye una forma mucho menos frecuente que la aguda. Se desarrolla en pacientes con una disminución de la función inmunitaria. Clínicamente, se caracteriza por un menor grado de inflamación que en la NRA, por la aparición de una vasculitis oclusiva y por la presencia de una retinitis de aspecto granular lentamente progresiva e irreversible, asociada en ocasiones a glaucoma neovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la NRC se basa primariamente en las características clínicas (retinitis granular, oclusión vascular, inflamación intraocular), en el contexto de un paciente inmunodeprimido. Este primer diagnóstico debería apoyarse en una serología positiva y en la PCR de humor acuoso o vítreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente fue diagnosticada inicialmente de forma errónea como un agujero macular, debido a la existencia de cavidades en el espesor retiniano. Estas alteraciones en la estructura de la retina han sido descritas en otros casos de NRC por CMV y NRA por virus de la varicela zóster<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No fue hasta la aparición de la retinitis granular más extensa, tras la cirugía, cuando se sospechó la posibilidad de una NRC por CMV. Más adelante, la enferma presentó oclusiones vasculares, tanto arteriales como venosas. Finalmente, las muestras de humor acuoso y vítreo revelaron la presencia de CMV. A pesar de un tratamiento intenso con tratamiento antiviral sistémico e intravítreo, el resultado final fue el de una atrofia de toda el área macular.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retinitis clásica por CMV suele comenzar en la periferia retiniana acompañada de hemorragias y periflebitis con escasa inflamación intraocular y una lenta progresión hacia el polo posterior. Por el contrario, la NRC por CMV presenta una mayor tendencia a la afectación del polo posterior, incluso en fases tempranas de la infección, y suele asociarse a una mayor inflamación intraocular, a una vasculitis oclusiva y a una retinitis granular característica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,5,7</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusión vascular característica de esta forma de necrosis retiniana podría contribuir al pobre resultado final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante, por tanto, el reconocer esta forma poco frecuente de retinitis por CMV en pacientes VIH negativos con algún tipo de inmunodeficiencia parcial, para iniciar un tratamiento adecuado lo más precozmente posible, evitando las complicaciones de este tipo de retinitis viral.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos la ausencia de apoyo económico alguno para la realización del presente trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1541422" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1394390" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1541423" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1394391" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-03-31" "fechaAceptado" => "2020-06-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1394390" "palabras" => array:5 [ 0 => "Retinitis por citomegalovirus" 1 => "Necrosis retiniana vírica" 2 => "Vasculitis retiniana" 3 => "Esclerodermia" 4 => "Enfermedad mixta del tejido conectivo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1394391" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cytomegalovirus retinitis" 1 => "Viral retinal necrosis" 2 => "Retinal vasculitis" 3 => "Scleroderma" 4 => "Mixed connective tissue disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 52 años de edad con esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, enfermedad pulmonar intersticial y malnutrición severa a causa de la afectación esofágica de su enfermedad, en tratamiento con prednisona, micofenolato e hidroxicloroquina, que desarrolló una necrosis retiniana crónica por citomegalovirus. Inicialmente diagnosticada de agujero macular, se realizó una vitrectomía para su corrección. No fue hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después de la intervención, como consecuencia del empeoramiento progresivo, cuando se realizó el diagnóstico y el comienzo del tratamiento con ganciclovir por vía intravenosa e intravítrea. La agudeza visual final fue de contar dedos, como consecuencia de una grave atrofia macular.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En pacientes VIH negativos con inmunodeficiencia parcial por otras causas, puede desarrollarse una necrosis retiniana crónica por citomegalovirus, caracterizada por una necrosis granular lentamente progresiva acompañada de una vasculitis retiniana oclusiva.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of a 52-year-old woman with scleroderma, mixed connective tissue disease, and interstitial lung disease, who developed chronic cytomegalovirus necrotising retinitis while on treatment with prednisone, mycophenolate, and hydroxychloroquine. Initially diagnosed as macular hole, the patient underwent a pars plana vitrectomy. Two months after surgery, due to progressive worsening, the diagnosis was made and treatment started (intravenous and intravitreal ganciclovir). The patient developed severe macular atrophy with final visual acuity of counting fingers.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A chronic retinal necrosis can be caused by cytomegalovirus infection in non-HIV patients with partial immune dysfunction from other causes, characterised by a slowly progressive granular retinitis with occlusive vasculitis.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1283 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 275642 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retinografía (A) y OCT de ojo derecho (B), realizadas antes de ser enviadas a nuestro servicio. En la OCT se observan unos pequeños quistes yuxtafoveales. Retinografía prequirúrgica (C) en la que se observa un infiltrado semicircular amarillento en lado temporal de la mácula. Cavidades quísticas maculares (D) erróneamente diagnosticadas como agujero macular. Zona hiperreflectiva correspondiente a la retinitis granular (flecha azul). Extensión de las lesiones granulares (E). Aspecto posquirúrgico (F) de la mácula.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1466 "Ancho" => 1740 "Tamanyo" => 272735 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) OCT en la que se aprecia una extensa atrofia de la mácula del ojo derecho. B) Retinografía del polo posterior en la que se observa retinitis granular con hemorragias (asterisco) y oclusión vascular venosa (cabeza de flecha) y arterial (flechas). C) AGF que permite ver las alteraciones vasculares venosas (cabeza de flecha) y arteriales (flechas).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1635 "Ancho" => 1874 "Tamanyo" => 354644 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pruebas de imagen al mes de haber iniciado el tratamiento. A) OCT: atrofia macular severa. B) Retinografía: atrofia y fibrosis macular con envainamiento de la arteria temporal inferior (flechas). C) Autofluorescencia.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic retinal necrosis: Cytomegalovirus necrotizing retinitis associated with panretinal vasculopathy in non-HIV patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E.W. Schneider" 1 => "S.G. Elner" 2 => "F.J. van Kuijk" 3 => "N. Goldberg" 4 => "R.M. Lieberman" 5 => "D. Eliott" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/IAE.0b013e318285f486" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Retina." 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