El agujero macular de espesor total es una complicación rara de la telangiectasia macular tipo 2, y su tratamiento es aún controvertido. Una paciente con esta entidad fue llevada a cirugía vitreorretiniana con aplicación de membrana de plasma rico en factores de crecimiento sobre el agujero macular. Al sexto mes de cirugía se logró mejoría anatómica y funcional, sin efectos adversos asociados. El plasma rico en factores de crecimiento es una alternativa nueva en el tratamiento quirúrgico del agujero macular atípico y/o persistente, que logra buenos resultados en términos de seguridad y efectividad, debido a sus propiedades biológicas.
Full-thickness macular hole is a rare complication of macular telangiectasia type 2, and its treatment is still controversial. A patient with a full-thickness macular hole secondary to macular telangiectasia type 2 underwent vitreoretinal surgery with a plasma rich in growth factors membrane in the macular hole. At the sixth month of follow-up, anatomical and functional improvements were achieved, with no adverse effects. Plasma rich in growth factors is a new option, with advantages due to its biological properties that achieves good results in terms of safety and effectiveness in the surgical treatment of macular hole.
La telangiectasia macular tipo 2 (Mac Tel 2) es una enfermedad bilateral de causa desconocida, con alteración característica de la red capilar macular y atrofia neurosensorial1. El agujero macular de espesor total (AMET) secundario a Mac Tel 2 es una complicación rara descrita inicialmente en 2006, cuya patogénesis es incierta2. Se cree que se debe a la alteración de la pared endotelial y su metabolismo, aumentando la permeabilidad y llevando a déficits crónicos del metabolismo y degeneración de las células de Müller. Este déficit nutricional además de la atrofia es lo que se ha propuesto que lleva a debilidad y consecuente formación del agujero, siendo aún debatido si la tracción vitreomacular puede contribuir a su desarrollo3. Un estudio reciente de pacientes tratados con vitrectomía vía pars plana (VPP) tuvo resultados moderadamente exitosos en el manejo de esta patología4.
El plasma rico en factores de crecimiento (PRGF, por sus siglas en inglés) es una sustancia con propiedades biológicas para la regeneración de tejidos y modulación de la inflamación. Su efectividad depende de la concentración de plaquetas, activación de estas y ausencia de leucocitos5.
Presentamos el caso de una paciente con AMET secundario a Mac Tel 2, que fue tratada con éxito con la innovadora técnica de membrana PRGF.
Reporte de casoMujer de 70 años con antecedente de hipertensión arterial sistémica y cirugía refractiva realizada 20 años atrás. Consultó por visión borrosa en ambos ojos (AO) de 9 meses de evolución. Su agudeza visual con corrección (AVCC) del ojo derecho (OD) era 20/200 y ojo izquierdo (OI) 20/70 con la cartilla Snellen. Al examen con catarata incipiente AO, resto de biomicroscopia sin alteraciones. Fondo de ojo AO: disco normal, hiperplasia del epitelio pigmentario de la retina (EPR) parafoveal temporal, retina adherida. OD: AMET, OI: seudoagujero macular.
La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCT-A) (DRI OCT-1 Triton, Topcon, EE. UU.), evidenció Mac Tel en AO, AMET en OD y cavitaciones en OI (fig. 1). Debido a las características del caso, el pronóstico visual y anatómico con el tratamiento convencional era menor, por lo que se propuso la nueva técnica quirúrgica.
Imagen multimodal AO.
A. OCT macular de OD muestra agujero macular de espesor total con medidas del mismo (diámetro interno 624μm, y diámetro basal 920μm) sin tracción vítrea en los bordes del mismo. B. Foto a color del fondo de ojo muestra artefacto en área foveal, migración del EPR temporal a la fóvea. C. OCT Angiografía muestra lesión hiperreflectiva circular que corresponde al agujero macular (flecha amarilla), nasal a vasos telangiectásicos. D. Imagen En-face muestra la misma lesión hiperreflectiva nasal a las telangiectasias maculares (flecha amarilla). E. OCT del OI muestra alteración de la arquitectura foveal, lesiones hiperreflectivas en capas intermedias, pérdida de los segmentos externos de los fotorreceptores temporal a la fóvea, lesiones hiporreflectivas foveales correspondientes a cavitaciones y coroides engrosada. F. Foto a color del fondo de ojo muestra artefacto en área foveal, migración del EPR temporal a la fóvea. G. OCT. Angiografía muestra telangiectasias temporales a la fóvea en los plexos superficial y profundo. H. Imagen En-face muestra lesiones hiperreflectivas temporales a la fóvea.
La membrana de PRGF fue preparada según el sistema Endoret® (BTI Biotechnology Institute, Alava, España). Se extrajo sangre de la paciente en tubos, luego centrifugada, logrando 3 componentes: fracción 1 (F1) con número de plaquetas similar a sangre periférica, fracción 2 (F2) con una concentración 3 veces mayor de plaquetas y menor de eritrocitos, fracción 3 (F3) sangre entera. Para obtener la forma de la membrana de PRGF se obtuvieron 2mm de F2 y se activó con cloruro de calcio al 10%, luego incubada a 37°C durante 30min hasta lograr un coágulo, que se aplanó con un molde.
En un mismo procedimiento, después de realizar la extracción de la catarata e implante de lente intraocular, se realizó VPP con pelado de membrana limitante interna, la membrana PRGF se introdujo a través de un trocar y fue puesta como un tapón dentro del AMET. Posteriormente se dejó silicón endocular como agente tamponante, debido a que la paciente debía viajar en avión a su ciudad de residencia.
En el primer día postoperatorio, la membrana PRGF estaba adecuadamente posicionada (fig. 2). El aceite de silicón se extrajo 4 meses después de la cirugía. Al sexto mes de seguimiento se logró cierre anatómico del AM, con agudeza visual con corrección de OD 20/100 (fig. 3), sin evidencia de recurrencia del AMET o eventos adversos asociados.
OCT hallazgos postoperatorios del OD.
A. OCT del primer día postoperatorio muestra banda hiperreflectiva que cubre el agujero macular. B. Foto a color del fondo de ojo muestra silicón en cavidad vítrea y la membrana de PRFG (flecha amarilla) que cubre el agujero macular. C. OCT a los 10 días de postoperatorio muestra área más pequeña hiperreflectiva y cierre del agujero macular. D. Foto a color del fondo de ojo muestra silicón en cavidad vítrea y cierre del agujero macular.
Imagen multimodal de hallazgos posoperatorios OD.
A. OCT B-scan que muestra cierre del agujero macular con regeneración incompleta de las capas externas de la retina. B. Fotografía a color muestra migración del EPR temporal a la fóvea y agujero macular cerrado. C. OCT-Angiografía revela resolución de la lesión hiperreflectiva vista en el preoperatorio y solo se ven las telangiectasias en el plexo vascular superficial y profundo. D. Imagen En-face muestra lesiones hiperreflectivas las cuales corresponden a telangiectasias maculares, sin embargo, sin la lesión hiperreflectiva vista en el preoperatorio.
Mac Tel 2 es una enfermedad de etiología desconocida con trastornos capilares maculares característicos y atrofia neurosensorial; se ha descrito recientemente como una enfermedad hereditaria autosómica dominante con penetrancia reducida. La prevalencia es del 0,1% en personas mayores de 40 años1.
Actualmente, el tratamiento para Mac Tel 2 en ausencia de neovascularización retiniana es simplemente de apoyo. Se han publicado estudios sin efectividad demostrable para controlar la enfermedad con fotocoagulación láser de rejilla macular, terapia fotodinámica o inyecciones intravítreas de anti-VEGF1. Del mismo modo, un estudio retrospectivo reciente de Miller et al. confirma que en aquellos pacientes con AMET debido a Mac Tel 2 a pesar de que los hallazgos de OCT mejoraron, no hubo diferencia estadística en la agudeza visual en pacientes que se sometieron a VPP convencional en comparación con aquellos que no se sometieron a cirugía4.
En 2010, Gregori y Flynn reportaron 2 casos, uno de los cuales presentó reapertura durante el seguimiento6. Charbel Issa et al. establecieron las diferencias en la tasa de éxito de cierre del AMET relacionado con Mac Tel y sugieren la coexistencia de otros factores además de la tracción que pueden influir en el1.
La preparación de PRGF se caracteriza por una concentración moderada de plaquetas, plaquetas activadas y falta de leucocitos5. La ausencia de leucocitos es porque sintetizan matriz de metaloproteinasas, radicales libres y citocinas proinflamatorias que dificultan el proceso de regeneración tisular7. Esta tecnología PRGF es un tratamiento alternativo de origen autólogo en oftalmología con propiedades biológicas activas que promueven la regeneración de los tejidos, modulan la respuesta curativa y las propiedades antiinflamatorias. El PRGF se ha utilizado con éxito en oftalmología en pacientes con secuelas de ojo seco y en AMET complejo5,7. Por otro lado, en 2015 Figueroa et al. reportan una serie de casos prospectivos de 7 pacientes con AMET miope llevados a VPP con extracción del membrana limitante interna y aplicación de pegamento líquido PRGF sobre el agujero, en quienes evidencian una mejora anatómica en el 100% de los casos; sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la mejoría de la AVCC8. Sánchez-Ávila et al, reportaron un paciente con miopía alta que se sometió a procedimiento quirúrgico convencional sin PRGF, en el cual 3 meses después recurrió el AMET; un segunda cirugía con membrana PRGF mostró un cierre completo exitoso del AM, sin recurrencia, y AV fue estable durante los 6 meses de seguimiento5. Si bien son pocos los artículos que usan la membrana de PRGF, los que la utilizan muestran buenos resultados5,7.
El mecanismo propuesto por el cual la membrana PRGF logra el cierre de AMET se debe a las acciones tróficas que ejercen los factores de crecimiento, además de promover la activación de las células de Müller, servir como un lecho para el crecimiento celular, la regeneración del tejido afectado que modula la respuesta de curación y disminución el proceso inflamatorio5,7,8. Consideramos prometedor el uso de la membrana PRGF cuando se busca una mejoría estable de la AV, a pesar de tener solo informes de casos aislados. Algunas ventajas de la membrana de PRGF en contraste con su forma líquida es que permanece más tiempo en el área de interés, por, lo cual, no solo llena el área del agujero, sino que mantiene una liberación continua de factores de crecimiento, que estimulan no solo el cierre del agujero sino la reconstitución de las capas internas y externas de la retina. Por otra parte, en forma líquida, no permanece durante mucho tiempo y se pierde su efecto en pocas horas. Una desventaja con la técnica puede ser la dificultad en manejar la membrana intraoperatoriamente para colocarla en el agujero y que en el postoperatorio temprano se salga del agujero. Si se compara la forma líquida de PRGF vs. membrana limitante interna invertida no hay diferencias significativas, sin embargo los pocos estudios que hay sí hallan superioridad con la membrana de PRGF5,7.
Figueroa et al. encontraron un cierre anatómico adecuado con pegamento de PRGF aunque sin impacto en la AV final. Mientras tanto, con la presentación de la membrana del PRGF, se observan resultados exitosos tanto en la AV como en el cierre anatómico del AMET. Concordantemente, Arias et al. reportaron 2 casos de AMET persistente en los que se logró un cierre completo con una mejora visual estable durante un seguimiento de 12 meses7, resultado consistente con nuestro caso.
En conclusión, hasta donde sabemos, este es el primer informe de caso de AMET secundario a Mac Tel 2 tratado con la técnica de membrana PRGF. Por tratarse de un agujero desafiante tanto por tamaño como por enfermedad concurrente como lo es Mac Tel 2, el objetivo principal era lograr el éxito anatómico y funcional en una primera intervención. Estos resultados indican que esta es una alternativa válida, segura y efectiva para manejar este tipo de enfermedad. Sin embargo, en la búsqueda bibliográfica evidenciamos la falta de ensayos clínicos que evalúen la membrana PRGF como un tratamiento alternativo para AMET de casos difíciles como los mayores de 600μm, traumáticos, persistentes y miopes, entre otros, y sus resultados a largo plazo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
