Mujer de 81 años y varón de 63, que desarrollan un hematoma pre-descemético (HPD) tras una esclerectomía profunda no perforante (EPNP), la primera durante la cirugía y el segundo durante el postoperatorio precoz. Se describe la técnica quirúrgica que permite tanto la evacuación del hematoma como la preservación de la integridad de la membrana trabéculo-descemética. Se presentan los hallazgos de OCT de segmento anterior tras la cirugía.
DiscusiónDescribimos los primeros casos del HPD tras EPNP, manejados exitosamente con una membranotomía ab interno de Descemet. Se debe estar alerta ante esta rara complicación, potencialmente amenazadora para la visión.
An 81 year-old woman and a 63 year-old man developed a pre-Descemet haematoma after deep sclerectomy (DS), the former during the surgery itself and the latter during the early post-operative period. The surgical technique is decribed that led to the evacuation of the haematoma and the preservation of the integrity of trabeculo-Descemet membrane. The anterior-segment OCT findings after surgery are also presented.
ConclusionsThese are the first reported cases of pre-Descemet haematoma after DS that have been successfully repaired by an ab interno Descemet membranotomy. Surgeons should be aware of this rare, but potentially sight-threatening, complication.
El hematoma pre-descemético (HPD) es una rara complicación de la cirugía no penetrante de glaucoma, como la viscocanalostomía y la canaloplastia1,2, con una incidencia del 4,3-6,7%3,4, respectivamente. Tras una esclerectomía profunda no perforante (EPNP) solo hay descrito un caso en el postoperatorio inmediato de un paciente diabético, no realizándose ningún tratamiento5.
Los presentes son el segundo y tercer caso descritos de HDP después de una EPNP, y los primeros que han sido manejados exitosamente mediante una membranotomía ab interno de la Descemet (MD), tras esta cirugía.
Casos clínicosMujer de 81 años y varón de 63 con glaucoma primario de ángulo abierto, que desarrollaron un HDP tras una EPNP asociada a facoemulsificación y EPNP aislada, respectivamente, sin incidencias y según técnica descrita anteriormente6.
En el primer caso, el HPD ocurrió intraquirúrgicamente, tras el cierre conjuntival, alcanzando una extensión de 3,0×5,0mm. El manejo intraquirúrgico se muestra en la figura 1. A las 24h, el HPD se había drenado por completo y la MD estaba aplicada bajo aire. La presión intraocular (PIO) era 3mmHg y la ampolla de filtración y cámara anterior estaban bien formadas. A la semana, se objetivó un pequeño desprendimiento de Descemet (DMD) nasal, que no afectaba a eje visual (fig. 2A). La OCT-SA (Casia® SS-1000, Tomey, Japón) mostró la rotura de la MD y el DMD nasal, anterior a la MTD (fig. 2B). La evolución a las 3 semanas y 3 meses se muestra en las figuras 2C y D, y E y F, respectivamente. A las 3 semanas, la AVMC fue de 20/25 y la PIO era de 9mmHg, sin tratamiento, estables durante el seguimiento. No hubo cambios en la paquimetría central (485μm preoperatoria, 491μm postoperatoria). El recuento endotelial cayó de 1.917cél/mm2 preoperatorio a 1.491cél/mm2 postoperatorio.
Manejo intraoperatorio del hematoma pre-descemético corneal (caso 1). A-C) Tras retirar las suturas conjuntivales y esclerales para abrir el espacio sobre la membrana trabéculo-descemética (MTD), se inyectó aire en la cámara anterior (A), y se realizaron ligeras presiones desde ápex corneal hacia limbo superior, con una cánula de 30G para intentar evacuar el hematoma (B y C), persistiendo parte del mismo sin afectar al eje visual. D) La MTD estaba intacta. E y F) Se realizó una membranotomía en la media periferia de la MD con un gancho de Sinskey invertido. G) Drenaje anterior de la sangre remanente. H) Se rellenó la cámara anterior con aire estéril al final de la cirugía.
Biomicroscopía y hallazgos de la OCT del segmento anterior (SA-OCT) tras evacuación hematoma pre-descemético. Seguimiento (caso 1). A) BMC del octavo día postoperatorio. Pequeño desprendimiento nasal de la Descemet. B) SA-OCT a 110 y 90° (córnea superior orientada a la derecha de la imagen), que muestra la membranotomía en la Descemet y el desprendimiento nasal de la Descemet anterior a la MTD. C y D) Tres semanas tras la cirugía, el DMD se había aplicado completamente. E y F) Biomicroscopía y SA-OCT 3 meses tras la cirugía.
En el segundo caso, el primer día postoperatorio cursó sin incidencias, con AVMC de 20/20 y PIO de 5mmHg. En el decimosegundo día, se objetiva una AVMC de 20/30, PIO de 9mmHg y un HDP superior de 5×5mm (fig. 3A), con tinción hemática corneal. Se drenó quirúrgicamente 24h después (fig. 3B). Tras el drenaje, persistían restos hemáticos que no afectaban al eje visual. Los hallazgos de biomicroscopía y OCT-SA (Spectralis®, Heidelberg, EE.UU.) durante el seguimiento se muestran en la figura 4. La AVMC, 3 semanas tras la membranotomía fue de 20/20, sin cambios durante el primer año. La paquimetría central fue de 548 y 546μm, y el recuento endotelial de 2.240 y 1.546cél/mm2 en su ojo derecho e izquierdo (intervenido), respectivamente. La PIO permaneció estable durante el seguimiento, siendo de 16mmHg sin tratamiento, 12 meses después.
Manejo quirúrgico de hematoma pre-descemético (caso 2). A) Hematoma corneal superior con tinción hemática corneal central observado en el decimosegundo día postoperatorio. B) Se crea una membranotomía lineal con un cuchillete de 15° en el borde nasal del hematoma, lejos del eje visual.
Biomicroscopía postoperatoria y hallazgos de SA-OCT (caso 2) a las 24 h (A y B), 3 meses (D y E) y un año (E y F). La biomicroscopía (A-C) mostró una reabsorción centrípeta de la tinción hemática corneal. La SA-OCT (corte horizontal a través de la membranotomía; línea verde) reveló a las 24h (D) la dehiscencia de la Descemet en la incisión quirúrgica (cabeza de flecha) y demostró un DMD plano (flecha amarilla), que se resolvió completamente un mes tras la cirugía. A los 3 meses (E) y al año (F) se objetiva sellado de la membranotomía con proliferación tisular (cabeza de flecha). La tinción hemática corneal (hiperreflectiva) fue reduciéndose paulatinamente, finalizando por las capas más anteriores de la córnea.
El HDP se ha descrito más frecuentemente tras viscocanalostomía y canaloplastia que tras una EPNP. En las primeras, es precedida frecuentemente de un DMD ocurrido durante la inyección de viscoelástico al dilatar el canal de Schlemm. El reflujo postoperatorio de sangre desde el canal causado por la hipotonía parece causar el HPD1,2.
En la EPNP se expone la MTD, lo que establece una comunicación directa al espacio pre-descemético, permitiendo la entrada de sangre, bien por reflujo desde el canal de Schlemm secundario a la hipotonía, bien desde una hemorragia originada en el lecho escleral recién creado5.
La patogenia del HDP de nuestro primer caso obedecería a un mecanismo mixto, por un incremento de presión dentro de la ampolla, secundario a una hemorragia subconjuntival extensa ocurrida tras la sutura conjuntival, unida a la hipotonía ocular coexistente. En nuestro segundo caso, el hecho de que no estuviera presente en el primer día postoperatorio, momento en el que la PIO está en su valor más bajo, y que el paciente estuviera antiagregado favorece la teoría de que la hemorragia tuviera origen en un coágulo desprendido bajo el flap escleral más que a una hipotonía.
En el tratamiento del HPD se ha descrito la observación5,7, evacuación desde el espacio pre-descemético a través de una incisión en córnea clara1,8, y evacuación a cámara anterior tras una membranotomía con láser Nd:YAG9 o punción ab interno2.
El manejo tras una EPNP difiere ligeramente debido al riesgo potencial de rotura de la MTD que forzaría la reconversión a una trabeculectomía. En nuestro primer caso, no se realizaron maniobras mecánicas agresivas ni de lavado en el abordaje pre-descemético (figs. 1C y D), y utilizamos aire en vez de gas expansible en la descematopexia, para evitar la rotura de la MTD.
La función de las ampollas de filtración no se vio comprometida, y la PIO permaneció estable durante postoperatorio. Las membranotomías cicatrizaron sin repercusión clínica en ambos pacientes.
Estos casos son los primeros descritos de un HDP tras una EPNP, manejados exitosamente con una membranotomía ab interno. Se debe estar alerta ante esta rara complicación, potencialmente amenazadora para la visión.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Javier García Montesinos, por su contribución en la cirugía y seguimiento del primer caso, y a Noelia Oblanca y Victoria de Juan, por su contribución en la adquisición en las imágenes de OCT.
