La celulitis recurrente bilateral es una enfermedad muy poco frecuente, con tan solo 5 casos descritos en la literatura. Se describen 2 casos de edema palpebral recurrente bilateral asincrónico en 2 pacientes pediátricos asociados a infección respiratoria de vías altas, sin otra enfermedad asociada. Desde los 9 meses de edad padecieron recurrencias de la celulitis, hasta 3 veces, en ambos ojos. La antibioterapia oral e intravenosa resolvió cada proceso, sin desarrollar complicaciones ni necesidad de cirugía.
Bilateral recurrent periorbital cellulitis is a very rare condition, with only five cases having been reported. Two cases are presented of recurrent bilateral asynchronous eyelid oedema in two paediatric patients. It was associated with respiratory infections, with no systemic disease. The patients had recurrent episodes (three times) since nine months old. They received oral and intravenous antibiotics, with a good response. There were no complications and no surgery was needed.
La celulitis preseptal es la inflamación de tejidos orbitarios por delante del septum orbitario, con una fuente causante identificable1. Existen en la literatura 13 casos2–4 de celulitis recurrente unilateral. Mucho menos frecuente es la afectación recurrente bilateral, con un lapso entre episodios (asincrónica), con solo 5 casos reportados en la literatura2,5,6.
Se exponen 2 casos de celulitis preseptal recurrente bilateral asincrónica en pacientes de edad pediátrica con cuadro respiratorio alto, sin enfermedad sistémica asociada, con resolución completa del cuadro con tratamiento médico y sin desarrollo de complicaciones.
Descripción de los casosCaso 1Varón de 23 meses de edad, que acude a urgencias por inflamación periocular derecha, rinorrea seromucosa, secreción conjuntival purulenta y afectación del estado general, asociado a infección respiratoria de vías altas, aunque afebril. Como antecedentes personales, los padres relatan 2 episodios similares. No refieren antecedentes traumáticos. El primero a los 9 meses en el ojo derecho (OD) (fig. 1A); el siguiente a los 17 meses en el ojo izquierdo (OI) (fig. 1B), que requirió ingreso y antibioterapia intravenosa. En el momento actual, a la exploración se aprecia eritema, edema blando y aumento de temperatura en párpados superior e inferior derechos. No hay quemosis, pero sí hiperemia y secreción conjuntival. Las pupilas son isocóricas y reaccionan bien a la luz. Las versiones están conservadas y sin limitación. No hay proptosis. Se establece el diagnóstico de celulitis preseptal derecha (fig. 1C). Se decide ingreso hospitalario por afectación del estado general y para antibioterapia intravenosa (amoxicilina-ácido clavulánico 100mg/kg/día), junto con tobramicina en colirio (una gota/cada 8h). Mediante endoscopia nasal flexible se descartan alteraciones en tabique y meatos nasales. El estudio general muestra leucocitosis, sin ninguna enfermedad sistémica asociada. Se diagnostica celulitis preseptal izquierda asociada a proceso de vías respiratorias altas. Debido a los antecedentes se trata de una celulitis recurrente bilateral asincrónica. La evolución es favorable y a los 3 días el paciente es dado de alta, continuando con antibioterapia vía oral (amoxicilina-ácido clavulánico 40mg/kg/día). No ha vuelto a presentar más episodios en un año de seguimiento.
Composición de imágenes clínicas de 2 pacientes con celulitis preseptal bilateral asincrónica recurrente, asociada a infección respiratoria de vías altas. A) Caso 1. Primer episodio a los 9 meses de edad, con eritema y edema en párpado superior del ojo derecho, y en menor medida en el párpado inferior. B) Caso 1. Segundo episodio a los 17 meses en el que se aprecia edema, eritema periocular izquierdo y dificultad para la apertura palpebral. C) Caso 1. Tercer y último episodio a los 23 meses, presentándose como edema blando y eritema en párpados superior e inferior derechos, junto con secreción conjuntival. D) Caso 2. Primer episodio a los 9 meses, consistente en eritema e inflamación del párpado superior izquierdo. E) Caso 2. Segundo episodio a los 17 meses, con eritema y edema palpebral superior derecho, asociado a hiperemia conjuntival, sin secreciones.
Varón de 17 meses, atendido en urgencias por edema palpebral superior derecho, con fiebre de 39°C y cuadro de infección respiratoria de vías altas, sin traumatismo asociado. Como antecedente, destaca un ingreso hospitalario a los 9 meses de edad por celulitis preseptal en el OI (fig. 1D). A la exploración oftalmológica, el párpado superior del OD se encuentra edematoso y eritematoso, con dificultad para la apertura palpebral. Hay hiperemia conjuntival sin quemosis. La motilidad ocular intrínseca y extrínseca están conservadas y no hay proptosis (fig. 1E). Se realizan hemocultivos y cultivo de exudado nasal por endoscopia, que resultan negativos. En el estudio sistémico no se encuentran enfermedades asociadas. Se diagnostica celulitis preseptal derecha asociada a proceso de vías respiratorias altas. Dados los antecedentes del paciente, se trataría de una celulitis recurrente bilateral asincrónica. Como tratamiento, se pauta cefotaxima 200mg/kg/día y cloxacilina 100mg/kg/día vía intravenosa. Ante la buena respuesta, el paciente recibe el alta a los 3 días, con amoxicilina-ácido clavulánico 80mg/kg/día vía oral. No ha vuelto a padecer más episodios en un año y medio de seguimiento.
DiscusiónLa celulitis preseptal es una afección relativamente común en niños, que suele aparecer de forma unilateral en el curso de una rinosinusitis aguda y resolverse con tratamiento antibiótico sin secuelas ni recurrencias1. Hasta la fecha, hay 18 casos de celulitis recurrente descritos en la literatura: 13 recurrentes unilaterales (en el mismo lado)2–4 y 5 recurrentes bilaterales asincrónicos, como los casos expuestos (diferente lado cada episodio) (tabla 1)5,6.
Resumen de casos de celulitis asincrónica recurrente bilateral publicados
| Autores/año | Número de pacientes | Sexo | Edad primer episodio | Edad último episodio | Número de episodios | Antecedentes | Complicaciones | Prueba de imagen | Hallazgos | Tratamiento médico | Cirugía |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Casos actuales | 2 | Caso 1: VarónCaso 2: Varón | Caso 1: 9 mesesCaso 2: 9 meses | Caso 1: 23 mesesCaso 2: 17 meses | Caso 1: 3Caso 2: 2 | No | No | No | - | Caso 1: Intravenoso: amoxicilina- clavulánicoCaso 2: Intravenoso, cefotaxima y cloxacilina | No |
| Tzelnick S et al., 20192 | 3 | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| Spini R et al., 20195 | 1 | Varón | 6 meses | 4 años | 6 | No | Absceso subperióstico | TC y RM | Sinusitis etmoidal y maxilar | Intravenoso ceftriaxona y clindamicina | Etmoidectomía endoscópica y uncinectomía bilateral |
| Caulley L et al., 20126 | 1 | Varón | 2 meses | 4 meses | 3 | Rinosinusitis aguda | No | TC | Sinusitis etmoidal y maxilar.Dehiscencia lámina papirácea | Intravenoso cefotaxima y clindamicina | No |
De cada paciente se recoge la edad del primer y último episodio, el número de episodios, las enfermedades sistémicas asociadas, las complicaciones, las pruebas de imagen realizadas con sus hallazgos y el tratamiento médico y quirúrgico.
RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
Los casos de celulitis preseptal recurrente bilateral asincrónica descritos en la literatura afectan a varones con edades comprendidas entre los 4 meses y los 4 años, un perfil compatible con nuestros pacientes5,6. La presentación clínica típica es la inflamación y el eritema periocular, sin restricción en las versiones ni proptosis, junto con un cuadro de infección de vías respiratorias altas6. También podría presentarse con cuadros de absceso subperióstico5.
En ningún paciente se identificaron antecedentes ni enfermedades sistémicas asociadas, exceptuando el cuadro catarral5,6. De todos modos debemos conocer que se ha descrito un caso de celulitis recurrente asociadas a cisticercosis7.
La celulitis recurrente bilateral asincrónica en los casos publicados en la literatura, se asocia a una dehiscencia o falta de desarrollo transitorio en la pared medial orbitaria, que favorecería la comunicación con los senos etmoidales5. Esta debilidad de la pared medial orbitaria va desapareciendo a la vez que maduran los senos paranasales con el crecimiento del paciente8. Por esta razón, los episodios desaparecen cuando los niños crecen.
La mayoría de los autores que han descrito casos de celulitis preseptal recidivante, obtuvieron una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM)2–6, encontrando sinusitis etmoidal y maxilar, junto con dehiscencia de la lámina papirácea del etmoides. Sin embargo, la necesidad de realizar pruebas de imagen ante una celulitis preseptal asociada a cuadro respiratorio alto es controvertida9. Las pruebas de imagen en nuestros pacientes no se consideraron indicadas, debido a que la inflamación clínicamente se localizaba en tejidos preseptales y a que ambos pacientes tuvieron una buena evolución en las primeras 24h con el tratamiento médico. De este modo, se evitó la radiación y los riesgos de la sedación en estos pacientes. Sin embargo, ante la sospecha de complicaciones o extensión orbitaria, sí habríamos indicado una prueba de imagen, como reportan otros autores10.
Los 2 casos fueron sometidos a endoscopia nasal flexible para estudio de fosas nasales y toma de muestra, siendo negativas. La endoscopia nasal es importante para detectar focos infecciosos, además de identificar alteraciones en tabique nasal o cornetes, que pueden ser la causa de las recurrencias unilaterales de la celulitis3,6. Además, se realizaron hemocultivos y analíticas sanguíneas para identificar enfermedades asociadas, que también fueron negativos.
El tratamiento médico de la celulitis preseptal debe ir dirigido a cubrir los microorganismos más frecuentemente implicados: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes1. El tratamiento de una celulitis preseptal debe ser oral. Ante la falta de respuesta, afectación del estado general o progresión, se debe proceder al ingreso para antibioterapia intravenosa, ocurrió en estos pacientes. La combinación de amoxicilina con ácido clavulánico es una buena opción, como tratamiento inicial si la sintomatología es leve, o como continuación del tratamiento una vez recibido el alta, como se hizo en ambos pacientes.
En los casos de celulitis recurrente bilateral asincrónica asociada a cuadro respiratorio alto está indicada la cirugía urgente cuando hay progresión orbitaria. La cirugía programada de senos paranasales vía endoscópica se realiza en episodios de sinusitis muy repetitivos o crónicos2. En nuestra experiencia, la respuesta fue extraordinaria y no fueron necesarias medidas terapéuticas adicionales.
ConclusionesLa celulitis bilateral recurrente asincrónica asociada a infecciones de vías altas es una enfermedad muy poco habitual. Debemos pensar en debilidades de la pared medial orbitaria. La respuesta a antibióticos es buena y no suele requerir tratamiento quirúrgico, aunque es importante un seguimiento de los niños con tendencia a padecer celulitis de repetición, por las posibles complicaciones.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
