El submarinismo puede practicarse de manera recreativa o profesional. En ambas modalidades el buceador puede verse expuesto a riesgos como el síndrome de descompresión y al consecuente uso de la cámara hiperbárica, la hiperoxigenación de la botella de gases, el barotrauma y la inmersión en circuitos cerrados. Estas situaciones tienen en común la exposición a una gran diferencia de presiones, lo que puede provocar una amplia gama de alteraciones, incluidas las oftalmológicas. El desarrollo de una miopía de índice y catarata de tipo nuclear son hallazgos oculares frecuentemente asociados al aumento de presión de oxígeno. En este contexto, se establece un desequilibrio entre especies oxidativas y defensas antioxidantes como el glutatión, que posee un papel clave en el mantenimiento de la transparencia del cristalino. Presentamos los casos de 2 pacientes jóvenes, pescadores de coral, que presentaron una miopización reciente y progresiva asociada a cataratas nucleares.
Scuba diving can be practiced recreationally or professionally. In both modalities the diver can be exposed to risks such as decompression syndrome and thus, the use of a hyperbaric chamber, hyper-oxygenation of the gas cylinder, barotrauma, and immersion in closed circuits. These situations have some phenomena in common, such as the great pressure differences, which can cause a wide range of alterations, including ophthalmological ones. The development of index myopia and nuclear cataract are ocular findings frequently associated with increased oxygen pressure. In this context, an imbalance is established between oxidative species and antioxidant defences, such as glutathione, which has a key role in maintaining the transparency of the lens. The cases are presented of 2 young coral fisher patients, who had recently developed a progressive myopisation associated with nuclear cataracts.
El término submarinismo define la práctica del buceo en el mar. En las últimas décadas este deporte ha experimentado un gran auge debido al aumento de la oferta del submarinismo recreacional. Se han identificado diferentes alteraciones médicas tanto en aficionados inexpertos como en profesionales que ejercen niveles más avanzados de buceo.
Se han relacionado múltiples alteraciones oculares con la práctica del submarinismo. Los mecanismos de producción más frecuentes son el barotrauma, la hiperoxigenación, el síndrome de descompresión y el uso de la cámara hiperbárica. La localización de las lesiones afecta mayoritariamente a cabeza y cuello hasta en un 60-80% de los casos1.
El objetivo de este trabajo es presentar los casos de 2 buzos profesionales de mediana edad que acudieron a nuestra consulta con miopización reciente asociada a cataratas de tipo nuclear. Este cambio refractivo podría estar relacionado con un cambio de espesor del cristalino secundario al daño oxidativo de proteínas nucleares lenticulares que se produce como consecuencia de esta actividad acuática.
Caso 1Varón de 50 años de edad que acudió a nuestra consulta refiriendo una disminución de su agudeza visual (AV) de forma bilateral y progresiva en los últimos meses. Negaba antecedentes médicos y oftalmológicos de interés y tampoco tomaba medicación de manera habitual. Nunca antes había usado gafas. Sin embargo, en los últimos años refería la aparición de una miopía que variaba de forma intermitente. El paciente era submarinista profesional y atribuía el empeoramiento de su visión al reciente inicio de inmersión en circuitos cerrados a altas presiones de oxígeno. Según refería, varios compañeros de su trabajo habían experimentado recientemente una disminución de su AV similar a la suya. A la exploración, su mejor AV corregida en escala decimal era de 0,6 en ambos ojos. Con una refracción de −0,5D en ojo derecho y −0,75 D en el ojo izquierdo. En la biometría la longitud axial era de 23,26/23,17mm, queratometría media 42,6/42,9 y LT 4,37/4,39mm. La exploración tanto del segmento anterior como del posterior estaba dentro de la normalidad, a excepción del hallazgo de cataratas nucleares N04 según la clasificación LOCS III en ambos ojos.
Caso 2Varón de 58 años, que acudió por disminución en su AV en ambos ojos de manera progresiva y acentuada en los últimos años. Refería miopización desde los 50 años, siendo esta muy cambiante en el tiempo. No presentaba antecedentes sistémicos ni oftalmológicos de interés, tampoco medicación habitual. Su mejor AV corregida era de 0,3 en ojo derecho y 0,2 en ojo izquierdo. La refracción de −6.00 −1.00 a 94° y −5.00 −0.75 a 100° respectivamente. A la exploración tanto el segmento anterior como el posterior fueron normales a excepción de cataratas nucleares N04,2 según LOCS III, bilaterales y simétricas (fig. 1). En la biometría la longitud axial era de 24,21/24,02mm, queratometría media 42,2/42,35 y LT 4,72/4,59mm.
Ambos pacientes utilizaban la cámara hiperbárica tras cada inmersión.
Posteriormente fueron intervenidos de facoemulsificación más implante de lente intraocular tipo «Extended Depth of Focus», en concreto Tecnis Simfony (Johnson and Johson Vision), sin complicaciones y con AV de la unidad tanto en visión lejana como próxima.
DiscusiónDurante la práctica del submarinismo el buzo puede verse sometido a grandes diferencias de presión, con la consecuente aparición de alteraciones médicas y oftalmológicas. Presentamos 2 casos de miopía progresiva asociada, supuestamente, a la rápida evolución de cataratas nucleares en pacientes jóvenes sanos que practican submarinismo de manera profesional.
El buceo puede realizarse de 2 maneras; en apnea o con equipo de apoyo, que puede ser escafandra autónoma o con botella. Es importante tener en cuenta algunos conceptos básicos sobre la física del buceo para comprender la mayoría de las alteraciones oculares que se desencadenan fundamentalmente por cambios de presión. Durante la inmersión, el submarinista está sometido a una presión absoluta, que está compuesta por la presión atmosférica (Patm) y la presión hidrostática (Ph). La Patm corresponde al peso del aire sobre la superficie del agua, y la Ph al peso del agua sobre el buzo. La Patm es una constante a la que se irá sumando Ph a medida que el profesional va descendiendo. Existen diversas leyes que intervienen en la física del buceo; una de las más importantes es la ley de Henry, que establece que a más profundidad, y por ende, a más presión, se absorberán en mayor medida los gases que forman el aire de la botella. Los gases más abundantes son el nitrógeno y el oxígeno, siendo el nitrógeno el más peligroso, ya que si el submarinista no va compensando la diferencia de presión será el responsable de la enfermedad por descompresión2. Durante el descenso, la presión aumenta y el nitrógeno se disuelve en sangre, mientras que durante el ascenso el nitrógeno en estado líquido pasa a estado gaseoso.
Alteraciones oculares producidas en el buceoBarotraumaSe define como un daño físico producido por una diferencia de presión entre una zona en contacto con el cuerpo y el gas o líquido del exterior3. El «Mask Squeeze» es un tipo de barotrauma facial, que ocurre cuando el submarinista no puede igualar la diferencia de presión existente durante el descenso, ya que al aumentar la presión disminuye el volumen en el espacio de la máscara4,5.
Existe mayor riesgo y severidad de barotrauma ocular en las siguientes situaciones; a mayor descenso, en portadores de máscaras con alto volumen interno o que no cubran la nariz y en pacientes con glaucoma o cirugía ocular previa. La gravedad varía entre leve (hemorragia subconjuntival y equimosis cutánea) y grave (hemorragia o enfisema orbitario). El barotrauma puede provocar un aumento de la presión intraocular (PIO). La PIO puede oscilar durante el buceo por la presión de la botella, la inhalación y exhalación ejercida, y por la máscara. Se ha demostrado que las gafas acuáticas que no cubren la nariz producen un aumento de PIO de manera mantenida en el tiempo, al contrario de las que sí la cubren que no la aumentan6. En nuestro caso, ninguno de los 2 pacientes presentó historia de barotrauma, probablemente porque disponían de una mejor equipación y técnica.
Síndrome de descompresiónSe trata de una embolia gaseosa producida por una disminución brusca de la presión absoluta durante el ascenso. Es potencialmente letal. La embolia arterial gaseosa se produce cuando el gas contenido en los pulmones se expande y rompe los capilares alveolares. Las microburbujas de nitrógeno entran en la circulación y producen oclusión vascular a cualquier nivel, incluyendo retina y coroides. Se produce lesión por la misma obstrucción pero también por activación del sistema del complemento y coagulación. Sin embargo, en un estudio se concluyó que tomando medidas de seguridad no existía mayor alteración retiniana en los buzos que en los controles. Por otro lado, se constató que los que realizaron descompresiones con frecuencia presentaron mayor riesgo de alteraciones del epitelio pigmentario retiniano7.
Cámara hiperbáricaConsiste en administrar oxígeno puro a intervalos, con una presión de oxígeno superior a la que existe a nivel del mar. Originalmente se desarrolló para tratar la enfermedad por descompresión, pero hoy en día se utiliza para tratar diferentes trastornos relacionados con hipoxia. Además, existen indicaciones en oftalmología, como las vasculopatías oclusivas. Entre los beneficios de la cámara hiperbárica se encuentra el aumento de la presión parcial de oxígeno y el gradiente de difusión en los tejidos. De esta manera se estimula la proliferación de fibroblastos, síntesis de colágeno, angiogénesis capilar y la actividad peroxidasa en el tejido isquémico. Sin embargo, también presenta efectos adversos, ya que junto con el aumento de oxígeno aparecen especies reactivas, generando mayor estrés oxidativo sobre los tejidos.
A nivel ocular, el estrés oxidativo producirá cambios en las proteínas del cristalino que generan agregados moleculares y reticulación anormal de las mismas. Estos cambios pueden alterar el índice y poder refractivo, generando así el desarrollo de una catarata nuclear y miopización. Todo ello puede ocurrir aún presentando un LT normal, como en el caso de nuestros pacientes. El antioxidante más importante del cristalino es el glutatión, el cual se encarga de mantener su transparencia. Este se encuentra en menor medida en el núcleo, y es por ello que cuando aparece catarata por hiperoxigenación suele ser de tipo nuclear8. Los cambios oculares descritos en la literatura por el uso de la cámara hiperbárica son la miopización, la cataratogénesis, el adelgazamiento del endotelio corneal, daño en el epitelio cristaliniano, estrechamiento de vasos retinianos y queratocono8. La mayoría de estos efectos son poco frecuentes y algunos de ellos reversibles y prevenibles.
Riedl et al. realizaron un estudio de cohortes prospectivo en pacientes que recibían terapia con oxígeno hiperbárico y encontraron miopización transitoria en casi un 90% de ellos, normalizándose a las 12 semanas de finalizar el tratamiento9. Evanger et al. compararon los cambios refractivos en 2 grupos de pacientes, unos recibían terapia con mascarilla orofacial y el otro mediante una campana de oxígeno, y observaron que el cambio miópico era de mayor intensidad y duración en los pacientes que recibieron el tratamiento con campana. Estos resultados concuerdan con que el responsable del efecto tóxico sea el oxígeno, ya que con la campana se recibe más cantidad de oxígeno en la zona periocular10.
En la tabla 1 se pueden observar las diferentes alteraciones oculares en submarinistas, sus mecanismos y formas de prevención.
Resumen de alteraciones oculares en submarinistas: mecanismo y prevención
| Alteración ocular | Mecanismo | Prevención |
|---|---|---|
| Barotrauma | - Diferencia de presión entre dentro y fuera de la máscara | - Uso de gafas acuáticas que recubran la nariz |
| -Mask Squeeze (hemorragia subconjuntival, equimosis periocular, hemorragia orbitaria, enfisema orbitario) | - Se produce durante el descenso | - Exhalación controlada por fosas nasales para compensar la disminución de volumen dentro de la máscara |
| -Elevación PIO | ||
| Síndrome de descompresión | Embolia gaseosa que produce oclusión vascular por: | - Ascender a 9m/min |
| -Oclusión vascular retiniana y coroidea | - Microburbujas de nitrógeno | - Paradas de seguridad durante el ascenso |
| -Alteración epitelio pigmentario retina | - Activación cascada del complemento | - Registro horario entrada y salida |
| - Activación cascada de coagulación | - Tratamiento: cámara hiperbárica | |
| Se produce durante el ascenso | ||
| Miopización | Hiperoxigenación: | - Equipación y preparación adecuada |
| Cataratogénesis | - Botella de gases | - Revisiones oftalmológicas en profesionales |
| Adelgazamiento endotelio corneal | - Cámara hiperbárica | |
| Daño epitelio corneal | ||
| Queratocono | ||
| Estrechamiento vasculatura retiniana |
Las alteraciones oculares más frecuentes en relación con el submarinismo son la miopía hiperóxica y el desarrollo de catarata nuclear. Ambas podrían ser secundarias a la hiperoxigenación de la botella de gases, al uso de la cámara hiperbárica y a la actividad en circuitos cerrados. Estos pacientes suelen preservar buena AV tras la cirugía de catarata. Recomendamos realizar revisiones oftalmológicas periódicas en personas que practiquen submarinismo de manera habitual.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesNinguno.
