El tratamiento de la incontinencia urinaria femenina ha sufrido una revolución en los últimos años por la aparición en el mercado de las cintillas suburetrales. El objetivo de este estudio es comparar 2 técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo: Monarc™ (cintilla suburetral transobturadora) y MiniArc® (mini-cintilla suburetral de incisión única).
Material y métodosEstudio retrospectivo observacional comparativo desde enero de 2005 hasta diciembre de 2011 con 317 mujeres diagnosticadas de incontinencia urinaria de esfuerzo. Doscientas catorce fueron tratadas con la cintilla suburetral transobturadora Monarc™ y 103 con la mini-cintilla MiniArc®. Los resultados han sido tratados con el programa informático SPSS v 15 y el nivel de significación estadística ha sido p≤0,005.
ResultadosLos 2 grupos de pacientes son homogéneos en cuanto a la edad, el número de partos, la presencia de incontinencia urinaria de urgencia o histerectomía previa. Diferencias significativas en estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico y complicaciones precoces a favor del Miniarc®, pero no en las tardías donde no hay diferencias significativas globales. El 84% de las pacientes tratadas con la cintilla transobturadora Monarc™ están curadas frente al 72% en las que colocamos un MiniArc® con diferencia significativa.
ConclusiónDebemos realizar un mayor número de estudios de alta calidad de carácter prospectivo y aleatorizados, con mayor número de pacientes y tiempo de seguimiento para confirmar o rechazar la diferencia que hemos encontrado en la tasa de éxito a favor de cintilla suburetral transobturador Monarc™.
The treatment of female stress urinary incontinence has undergone a revolution in recent years due the emergence on the market of suburethral slings. The aim of this study is to compare two surgical techniques for treating stress urinary incontinence: Monarc™ (transobturator suburethral sling) and MiniArc® (single-incision suburethral mini-sling).
Material and methodsComparative, retrospective, observational study from January 2005 to December 2011 on 317 women diagnosed with stress urinary incontinence. Of these, 214 were treated with the Monarc™ transobturator suburethral sling, and 103 were treated with the MiniArc® mini-sling. The results were treated with SPSS v.15 software, and the statistical significance was P≤.005.
ResultsThe two patients groups were homogeneous in terms of age, number of births, presence of urgency urinary incontinence and prior hysterectomy. There were significant differences in hospital stay, surgical time and early complications in favour of the MiniArc®, technique, but overall there were no significant differences in the late complications. Some 84% of the patients treated with the Monarc™ transobturator sling were cured compared with the 72% of patients in whom we implanted a MiniArc®, a difference that was statistically significant.
ConclusionWe need to perform more high-quality, prospective and randomised studies with larger numbers of patients and longer follow-up times to confirm or disprove the difference that we found in the success rate for the Monarc™ transobturator suburethral sling.
Las cintillas suburetrales sin tensión, tanto retropúbicas como transobturadoras, representan el tratamiento quirúrgico para la incontinencia urinaria de esfuerzo y han ganado en popularidad hasta convertirse actualmente en el patrón oro1.
Según las Guías internacionales de incontinencia de 2009 el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo debe incluir el uso de cintillas autólogas, cintillas mediouretrales y la colposuspensión tipo Burch, pero estas guías no definen claramente la prioridad entre estas 3 opciones2. Estudios prospectivos, revisiones y metaanálisis recientes muestran los beneficios y eficacia de las cintillas mediouretrales a lo largo del tiempo3. Pero desde 2006 aparecen las nuevas mini-cintillas que intentan disminuir las complicaciones y facilitar al cirujano la técnica quirúrgica para hacerla más cómoda, rápida y segura4.
Sin embargo, la carencia de resultados con un largo seguimiento de los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo es el gran motivo de debate en la Uroginecología. Esto merece un particular interés, ya que en el medio en el que vivimos la esperanza de vida cada vez es mayor.
El objetivo de presentar los resultados de este estudio es evaluar a largo plazo los resultados subjetivos y objetivos de las mujeres tratadas por incontinencia urinaria de esfuerzo con 2 tipos de cintillas suburetrales, una cintilla suburetral transobturadora (Monarc™) y una cintilla suburetral de tercera generación o mini-cintilla (MiniArc®).
Material y métodosEn este estudio retrospectivo observacional comparamos los resultados y las complicaciones halladas en 2 grupos de mujeres tratadas con cintilla suburetral transobturadora, Monarc™ (American Medical Systems, Minnetonka, Minnesota, EE. UU.) o con mini-cintilla, MiniArc® (American Medical Systems, Minnetonka, Minnesota, EE. UU.).
El estudio ha sido realizado en la Unidad de Suelo Pélvico de Uroginecología del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, España. De enero de 2005 a diciembre de 2011 hemos evaluado a 317 mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo a las que se trató quirúrgicamente mediante la colocación de una cintilla suburetral libre de tensión transobturadora (Monarc™), 214 mujeres o mini-cintilla (MiniArc®), 103 pacientes.
Los criterios de inclusión de este estudio fueron mujeres mayores de edad con sintomatología clínica y urodinámica de incontinencia urinaria de esfuerzo.
Los criterios de exclusión fueron: mujeres con historia previa de cirugía radical pélvica o procedimiento quirúrgico antiincontinencia, desórdenes neurológicos o psiquiátricos, vejiga hiperactiva demostrada mediante estudio urodinámico o residuo posmiccional mayor de 100cc y pacientes que asociaban cualquier grado de prolapso de órganos pélvicos. El examen preoperatorio incluyó: historia clínica, exploración física y ginecológica, diario miccional de 3 días, analítica de orina con urocultivo, ecografía abdominal y estudio urodinámico (flujometría, punto de presión de pérdida con Valsalva, cistomanometría y test presión-flujo; en las pacientes en las que el punto de pérdida al Valsalva fue inferior a 50cmH2O se realizó además un perfil uretral).
La exploración ginecológica se realizó en posición de litotomía con la vejiga llena, con evaluación de escapes de orina con Valsalva, test de Ulstem y medición del prolapso de órganos pélvicos según gradación de Baden-Walker.
Todos los exámenes, definiciones y unidades fueron actualizados según la última versión de la estandarización de la terminología de la Good Urodynamic Practices Guidelines of the International Continence Society5.
Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el mismo grupo de cirujanos según la técnica original. El tipo de anestesia fue general, raquídea o local según las necesidades de las pacientes y los cirujanos, por este motivo existe variedad en la medición de la estancia hospitalaria.
Durante el acto quirúrgico se recogen complicaciones intraoperatorias, durante el mes posterior complicaciones postoperatorias precoces y si aparecen pasado dicho mes complicaciones postoperatorias tardías.
El seguimiento de nuestras pacientes se realiza al mes de la intervención, a los 3 meses, a los 6 meses y posteriormente anual. En estas visitas de seguimiento se realizó anamnesis, se evaluó la presencia de síntomas miccionales de urgencia o dificultad miccional, dolor o disfunción sexual y se objetivaron escapes urinarios con maniobra de Valsalva a la exploración, así como la presencia de erosiones o prolapsos de novo y la evaluación subjetiva se realizó con la escala visual analógica ([VAS] en la que el 0=«me encuentro fatal» y 10=«estoy fenomenal»). El estudio urodinámico durante el seguimiento se realizó en el momento en el que la paciente refería dificultad miccional, síntomas de urgencia o infecciones urinarias de repetición.
ResultadosDesde enero de 2005 a diciembre de 2011 se han tratado 317 mujeres diagnosticadas de incontinencia urinaria de esfuerzo, de las cuales 214 fueron tratadas con la cintilla suburetral transobturadora Monarc™ y 103 con la mini-cintilla MiniArc®.
Las complicaciones se han dividido en: complicaciones intraoperatorias, precoces si aparecen en menos de un mes del postoperatorio y tardías si aparecen con más de un mes de postoperatorio, se han clasificado también según la escala de complicaciones quirúrgicas de Clavien modificada6, siendo la mayoría grado i (cualquier desviación de un curso postoperatorio normal sin la necesidad de tratamiento farmacológico, quirúrgico, endoscópico o intervenciones radiológicas) y ii (requerimiento de tratamiento farmacológico) y en 3 ocasiones grado iii por precisar intervención quirúrgica para realizar una uretrolisis.
Los resultados siguientes han sido tratados con el programa informático SPSS v. 15 para Windows (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.) y el nivel se significación estadística considerado ha sido p≤0,005.
Como se refleja en la tabla 1 no hemos encontrado diferencias significativas entre los 2 grupos en la edad, en el número de partos, ni en la presencia de incontinencia urinaria de urgencia o histerectomía previa. Sí se han visto diferencias significativas en cuanto a la estancia hospitalaria y el tiempo quirúrgico a favor de la técnica con MiniArc®, y también en cuanto al tiempo de seguimiento a favor del Monarc™, ya que llevamos más tiempo implantando la cintilla suburetral transobturador.
Características demográficas, antecedentes personales y diferencias hospitalarias en tiempo quirúrgico, de estancia hospitalaria y de seguimiento entre los 2 grupos de estudio
| Monarc™ | MiniArc® | p | |
| Edad (años) | 57,9 (37-87)±11,24 | 59,31 (37-85)±11,53 | 0,303 |
| Paridad | 2,41 (0-7)±1,46 | 2,27 (0-8)±1,44 | 0,472 |
| Histerectomía | 32 (15%) | 16 (15,5%) | 0,893 |
| IUU | 49 (22,89%) | 15 (14,56%) | 0,172 |
| Estancia hospitalaria (días) | 3,83 (1-24)±2,46 | 2.48 (1-8)±1,18 | 0,000 |
| Tiempo quirúrgico (minutos) | 27,57 (10-85)±11,57 | 19,52 (5-63)±11,05 | 0,000 |
| Tiempo de seguimiento (meses) | 53 (6-94)±23,88 | 30 (6-55)±13,85 | 0,000 |
En cuanto a las complicaciones que se reflejan en la tabla 2 únicamente encontramos diferencias significativas en las complicaciones precoces a favor del Miniarc®, ya que tenemos un mayor número de retenciones urinarias posquirúrgicas en el grupo del Monarc™. En cambio, en infecciones del tracto urinario inferior, perforaciones vesicales intraoperatorias, hematomas (que en un único caso tuvimos que realizar un drenaje por hematoma vaginal) o complicaciones varias como ha sido dolor, mareos, vértigo o dolor torácico no encontramos diferencias significativas entre ambas técnicas.
Comparativa entre las complicaciones precoces, tardías y éxito entre los 2 grupos de estudio
| Monarc™ | MiniArc® | p | |
| Complicaciones precoces | |||
| RAO | 19 (8,87%) | 2 (1,94%) | 0,0273 |
| ITU | 1 (0,5%) | 1 (1,0%) | 0,545 |
| Perforación vesical | 0 | 1 (0,97%) | 0,325 |
| Hematoma | 3 (1,4%) | 0 | 0,554 |
| Otras | 6 (2,8%) | 2 (1,9%) | 1.000 |
| Complicaciones tardías | |||
| Erosión | 3 (1,41%) | 7 (6,7%) | 0,0155 |
| IUE mantenida | 11 (5,14%) | 23 (22,33%) | 0,000 |
| IUU de novo | 16 (7,47%) | 8 (7,76%) | 0,927 |
| IUU mantenida | 25 (11,68%) | 5 (4,85%) | 0,125 |
| Residuos>150cc | 4 (1,86%) | 1 (0,97%) | 1.000 |
| Uretrolisis | 3 (1,4%) | 0 | 0,554 |
| Otras | 3 (1,4%) | 1 (1,0%) | 1.000 |
| Éxito | |||
| 181 (84,6%) | 75 (72,8%) | 0,013 | |
| VAS | 7,06±1,95 | 6,61±2,13 | 0,096 |
Como complicaciones tardías solo se han encontrado diferencias en el número de erosiones en el caso del Miniarc®. El número de síntomas de urgencia de novo y de pacientes con dificultad de vaciado posquirúrgico es similar en ambos casos, teniendo especial interés que en solo 3 ocasiones hemos realizado una uretrolisis y que en todas las pacientes habíamos colocado previamente un Monarc™; el resto de estas pacientes se controlaron con cateterismos intermitentes. Todas nuestras pacientes con síntomas de urgencia se controlan con anticolinérgicos, excepto una que mejoró tras en tratamiento con estimulación percutánea del nervio tibial posterior.
Se consideró éxito de la técnica quirúrgica la ausencia de escapes de orina con Valsalva en la exploración física con vejiga llena, la ausencia de urgencia de novo y la necesidad de precisar cateterismos intermitentes por retención urinaria con un mínimo de seguimiento de 6 meses. Según estos parámetros el 84% de nuestras pacientes tratadas con la cintilla transobturadora Monarc™ están curadas frente al 72% en las que colocamos un MiniArc® con diferencia significativa. No encontramos diferencia significativa en la concepción subjetiva de bienestar medida mediante la escala visual analógica.
DiscusiónNuestro estudio retrospectivo recoge tanto los resultados de eficacia como de complicaciones de 2 técnicas quirúrgicas para corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo que utilizan el mismo tipo de malla, polipropileno macroporo, pero con diferente longitud y abordaje quirúrgico. Hemos evaluado tanto resultados objetivos como subjetivos, pero somos conscientes de la limitación de nuestro estudio, ya que no hemos considerado el índice de masa corporal de nuestras pacientes a la hora de colocar una u otra malla, siempre utilizando el criterio de preferencia del propio cirujano a la hora de elegir, considerando que en mujeres obesas debería ir mejor el dispositivo Monarc™, por su mayor anclaje, sin ninguna evidencia científica que lo corrobore, y por ello quizá sesgando nuestros resultados.
Otra limitación encontrada en nuestro estudio ha sido la falta de recogida de datos subjetivos de nuestras pacientes mediante cuestionarios de calidad de vida con test específicos sobre incontinencia urinaria de esfuerzo.
En nuestros resultados llamará la atención a los posibles lectores la estancia hospitalaria, ya que no usamos una de las grandes ventajas de estas técnicas quirúrgicas, como es la posibilidad de realizarlas en régimen de cirugía ambulatoria con anestesia local; con esto entendemos y asumimos que aumentamos el gasto por procedimiento en comparación con otros grupos y colegas.
Revisando la literatura observamos que en el trabajo de De Ridder et al.7 de 2010 comparan estos 2 tipos de mallas en un estudio retrospectivo y no aleatorizado con un seguimiento de 12 meses, sin encontrar diferencias en los resultados, ni objetivos ni subjetivos, con mejoría en el tiempo quirúrgico en el grupo del MiniArc®, igual que en nuestro estudio. Este estudio fue revisado y comentado por el Dr. Pushkar8, haciendo hincapié en la necesidad de estudios prospectivos y aleatorizados de alta calidad para ayudarnos a tomar decisiones oportunas y precisas sobre el uso de las mini-cintillas en el arsenal terapéutico para la incontinencia urinaria de esfuerzo. En este caso cabría preguntarse si 10 minutos más de acto quirúrgico es clínica o económicamente importante.
En estos últimos años se han realizado numerosos estudios para determinar tanto la eficacia como las complicaciones de las diferentes técnicas quirúrgicas que el mercado nos proporciona para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo; recientemente se ha publicado un metaanálisis de los estudios existentes aleatorizados y controlados evaluado por el Dr. Fattah9 que compara las mallas de incisión única con los cabestrillos suburetrales clásicos y sus conclusiones sobre 9 ensayos con 758 mujeres con un seguimiento aproximado de 9,5 meses; con edad media, paridad e índice de masa corporal comparables determina que existe menor índice de curación objetivo y subjetivo en el grupo de mujeres tratadas con mini-cintillas, en el cual aumenta el índice de reintervención para nuevo tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo recidivada o no corregida y se incrementa el riesgo de síntomas de urgencia.
En relación con las complicaciones reportan que no hay diferencias en cuanto a la lesión de órganos pélvicos; demuestran menor incidencia de dolor inguinal en el grupo de las mini-cintillas, la erosión y la urgencia de novo fue significativamente mayor en el grupo de incisión única, no siendo así en nuestro estudio, ya que el porcentaje de urgencia de novo fue similar en ambas técnicas, no encontrando diferencias en cuanto a infecciones del tracto urinario inferior, hematomas, hematuria u otras complicaciones postoperatorias menores.
En el 2010 el Dr. Álvarez-Bandrés10 publicó una revisión sobre las complicaciones de la cirugía de la incontinencia urinaria de esfuerzo con mini-cintillas (50 TVT-Secur y 105 MiniArc) con 6 meses de seguimiento, con una tasa global de complicaciones del 20%, la mayoría leves con posibilidad de éxito de curación con medidas conservadoras, coincidiendo con los resultados que recoge la última revisión sobre complicaciones de las mallas en la cirugía reconstructiva del suelo pélvico y su manejo en primer lugar conservador con excelentes resultados11.
En nuestro estudio solo se han encontrado diferencias en el número de erosiones en el caso del Miniarc®; si intentamos evaluar las causas podemos pensar que en el caso de las mini-cintillas en algunas ocasiones se colocan sin realizar hidrodisección en la pared vaginal, ya que todas nuestras pacientes tienen estrógenos locales pre y posquirúrgicos, pero no tenemos evidencia científica que corrobore esta idea.
De los últimos estudios prospectivos sobre el MiniArc® encontramos publicado un estudio prospectivo de 201212 con un año de seguimiento de 77 pacientes que reporta que al año estaban totalmente secas el 44%, y un 68% refiere mejoría de sus escapes, con un 8% de complicaciones.
Las revisiones en las que se comparan estas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo son escasas, con poco número de pacientes, poco tiempo de seguimiento, sin consenso de los profesionales a la hora de determinar qué consideramos éxito o complicación, y con grupos tanto de pacientes como de técnicas quirúrgicas muy heterogéneos13. Evaluando las series de mini-cintillas no parece haber una clara evidencia de que existan menos complicaciones que en la técnica transobturadora14, por lo que deberemos esperar a tomar decisiones sobre cuál es el mejor tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina y si podemos determinar la malla ideal para la mujer ideal.
ConclusiónLa conclusión fundamental a la que llegamos con esta revisión es la mayor tasa de curación tanto objetiva como subjetiva con la cintilla transobturadora Monarc™, con un índice de complicaciones similar, pero debido a las limitaciones de nuestro estudio estamos realizando un estudio aleatorizado y prospectivo en nuestro medio para corroborar o desmentir nuestros resultados retrospectivos, ya que los beneficios que aportan otros estudios de posibilidad de cirugía ambulatoria, anestesia local, colaboración de la paciente durante el acto quirúrgico y el menor dolor postoperatorio nos aportarían una mejora en la calidad del cuidado a nuestras pacientes y teóricamente una reducción en los costes.
Estudios aleatorizados y prospectivos con un seguimiento a largo plazo son necesarios para determinar cuál es la mejor técnica quirúrgica, la mejor malla y mejorar la indicación de una u otra técnica para determinar qué tratamiento será el más adecuado a cada tipo de paciente para mejorar su calidad de vida y ser capaces de aproximar las expectativas de las pacientes a las nuestras como cirujanos.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
