Analizar los resultados de la cirugía retrógrada intrarrenal (CRIR) en pacientes con litiasis ≥2cm tratados en nuestro centro.
Material y métodosRevisión retrospectiva de 106 pacientes con litiasis renales ≥2cm sometidos a RIRS (período comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2011). Los procedimientos se realizaron bajo anestesia general utilizando como fuente de fragmentación el láser Holmium (Litho 30W Quantasystem) y ureteroscopios flexibles (Storz Flex X2, Olympus P5) a través de vainas de acceso ureteral.
Se analizan variables demográficas (edad, antecedentes patológicos, tratamientos antiagregantes o anticoagulantes, tratamiento de litiasis, IMC, ASA), variables de litiasis tratada (tamaño, número, unidades Hounsfield, composición bioquímica) y variables intra y postoperatorias (tiempo quirúrgico, número de pulsos, estancia hospitalaria, complicaciones) con la realización de un análisis descriptivo de las mismas.
Para definir nuestros resultados consideramos éxito la ausencia completa de restos litiásicos o residuales <5mm en las pruebas de imagen posteriores.
ResultadosLa media de tamaño de las litiasis tratadas fue de 2,46cm, siendo la litiasis única en el 87,7% de los casos. La localización más frecuente de la litiasis fue la pelvis renal (44%) seguida del cáliz inferior (39%). La tasa de complicaciones postoperatoria fue del 6,7%, siendo todas de escasa relevancia. El porcentaje de éxito con un único procedimiento fue de un 79,4%, alcanzando el 94,1% con retratamiento.
ConclusiónLa CRIR es una alternativa válida para el tratamiento de litiasis renales ≥2cm por su alta tasa de éxito y escasas complicaciones si se realiza en centros especializados.
To analyze the results of retrograde intrarenal surgery (RIRS) in patients with ≥2cm stones treated in our center.
Material and methodsA retrospective review of 106 patients with renal calculi underwent RIRS ≥2cm (period January 2009-December 2011). The procedures were performed under general anesthesia as a source of fragmentation using the holmium laser (30W Litho Quantasystem) and flexible ureteroscopes (X2 Flex Storz, Olympus P5) through ureteral access sheaths.
It discusses demographic variables (age, medical history, antiplatelet or anticoagulant treatment, treatment of urolithiasis, BMI, ASA), treated stones variables (size, number, Hounsfield units, biochemical composition) and intra-and postoperative variables (operative time, number of pulses, hospital stay, complications) with the completion of a descriptive analysis of the same.
To define our results we consider success to the complete absence of fragments or residual <5mm posterior imaging tests.
ResultsThe mean stone size was 2.46cm treated, being the only stone in 87.7% of cases. The most frequent location was the renal pelvis stones (44%) followed by the lower calyx (39%). The postoperative complication rate was 6.7%, with all of little relevance. The success rate with a single procedure was 79.4% to 94.1% with retreatment.
ConclusionRIRS is a valid alternative for the treatment of kidney stones ≥2cm for its high success rate and few complications if performed in specialized centers.
La nefrolitotomía percutánea (NLPC) ha sido hasta hace poco el tratamiento de primera línea de la litiasis renal de más de 2cm1,2. A pesar de que la NLPC cuenta con altas tasas de «aclaramiento litiásico», es una técnica con una morbimortalidad a tener en cuenta que puede prolongar las necesidades de ingreso hospitalario3–5. Recientes estudios han demostrado que la cirugía retrógrada intrarrenal (CRIR) puede ser una alternativa eficaz y segura en el tratamiento de litiasis renales de gran tamaño6–8.
El desarrollo tecnológico, tanto en el diseño de nuevos ureteroscopios flexibles (más finos y con mejor visión) como en la amplia variedad de materiales endourológicos (vainas de acceso ureteral, cestillas de extracción, alambres-guía), unido a la mayor experiencia de algunos cirujanos han contribuido a la difusión de la CRIR. En este sentido, las tasas de aclaramiento litiásico de pacientes con litiasis renales tratados con CRIR han mejorado, acercándose mucho a las tasas de éxito de la NLPC, con menor morbilidad asociada9,10. En esta línea, la última revisión de las guías clínicas de la Asociación Europea de Urología considera la endourología como el tratamiento de elección de las litiasis renales de más de 2cm, pudiendo optar entre NLPC o CRIR11 en aquellos centros con experiencia en este tipo de tratamientos.
Por otro lado, la CRIR puede considerase como una alternativa segura a la NLPC en casos con importante comorbilidad (anticoagulación, enfermedades cardiopulmonares, edad avanzada)12 y en los que concurran factores anatómicos adversos (obesidad, malformaciones renales)13.
Material y métodosEstudio analítico-descriptivo de carácter retrospectivo que incluye 106 pacientes con diagnóstico de litiasis ≥2cm, que se sometieron a CRIR en el Hospital de la Ribera. Los procedimientos quirúrgicos fueron llevados a cabo por un único cirujano (JLP) entre enero de 2009 y diciembre de 2011.
PacientesTodos los pacientes se evaluaron preoperatoriamente con urinocultivo, analítica preoperatoria (hemograma, bioquímica general sanguínea, coagulación básica) y tomografía axial computarizada (TC) con reconstrucción volumétrica para el estudio de la litiasis y su relación con la vía urinaria.
Se evalúan variables demográficas (edad, comorbilidades asociadas, malformaciones renales, tratamiento previo por litiasis, riesgo anestésico-quirúrgico ASA, IMC, antiagregación-anticoagulación), variables de la litiasis (localización, tamaño, dureza en unidades Hounsfiel [UH], análisis bioquímico y número de litiasis tratadas) y variables peri-postoperatorias (dobleJ previo, tiempo quirúrgico, complicaciones, estancia hospitalaria y reingresos).
Técnica quirúrgicaTodos los procedimientos se realizaron con 2 modelos de ureteroscopio flexible (URF; Karl Storz Flex X2®, Olympus URF-P5®). En todos los procedimientos se utilizó una guía de seguridad mixta o de nitinol (Sensor 0,035 punta recta; Boston Scientific®, Hi-wire 0,035; Cook Medical®). Previa a la ureteroscopia flexible se realiza exploración del uréter con ureteroscopio semirrígido con intención doble, exploración de la anatomía ureteral y detección de anomalías (falta de distensibilidad ureteral, bucles o acodaduras) que pudieran dificultar el paso de la vaina y dilatación del uréter intramural que facilite el paso de dicha vaina. El acceso al interior del riñón con el URF se realizó en todos los casos con vainas de acceso ureteral de distintos calibres; 12-14F (Re-Trace; Coloplast®) en los casos con facilidad de paso de la misma o doble J previo y 11/13 (Navigator; Boston Scientific®) o 9,5/11F (Flexor; Cook Medical®) para casos con uréteres menos complacientes. La fuente de fragmentación láser Holmium utilizada fue Litho 30W (Quantasystem®) con fibras de 270 o 400μm en función de la necesidad de deflexión activa del URF. Solo utilizamos cestillas de nitinol en aquellos casos en los que era imperativo la obtención de muestra de litiasis para estudio bioquímico de la litiasis, y en aquellos casos en los que tras reducir el tamaño de la litiasis se trasladan los restos a una posición más cómoda para completar su fragmentación (litiasis localizadas en el cáliz inferior).
Seguimiento postoperatorioRealizamos la clasificación de complicaciones postoperatorias de acuerdo a la clasificación de Clavien. Para la evaluación postoperatoria del resultado del procedimiento se realizó en casos de litiasis radiopacas RX simple a las 4-6 semanas de la cirugía y ecografía renal a los 3 meses. En casos de litiasis radiotransparentes o de gran carga litiásica residual tras la cirugía se realizó TC sin contraste a las 6 semanas de la misma.
Se consideró éxito de la intervención (CRIR) a la ausencia de litiasis residual o a la presencia de restos medidos en la prueba de control con diámetro mayor inferior a 5mm.
ResultadosSe describen los resultados de 106 casos de CRIR por litiasis ≥2cm. La media de edad de los pacientes fue de 51,5 años (23-78). En un 43,4% de los pacientes existía algún grado de obesidad. En un 11,3% de casos existía el antecedente de otro tratamiento previo para litiasis (8,5% LEOC y 2,8 NLPC) que no había resuelto el caso, y un 8,4% presentó algún tipo de anomalía anatómica renal. Los datos demográficos de los pacientes se encuentran en la tabla 1.
Características demográficas
| Edad | 51,4±12,2 |
| Sexo | |
| Varón | 44 (41,5) |
| Mujer | 62 (58,5) |
| Comorbilidad | |
| Diabetes mellitus | 15 (14,2) |
| Hipertensión arterial | 13 (12,3) |
| Cardiopatía | 4 (3,8) |
| IMC | |
| 18,5-24,9 | 29 (27,4) |
| 25-29,9 | 31 (29,2) |
| 30-34,9 | 26 (24,5) |
| 35-39,9 | 12 (11,3) |
| >40 | 8 (7,6) |
| ASA | |
| 1 | 19 (17,9) |
| 2 | 68 (64,2) |
| 3 | 19 (17,9) |
| Tratamientos | |
| Antiagregación | 10 (9,4%) |
| Anticoagulación | 4 (3,8%) |
| Anomalías | |
| Ectopia renal | 2 (1,9) |
| Malrrotación | 2 (1,9) |
| Herradura | 3 (2,8) |
| Malformación AV | 1 (0,9) |
| Monorrenos | 2 (0,9) |
| Tratamiento previo litiasis | |
| NLPC | 9 (8,5) |
| Pielolitotomía | 4 (3,8) |
| LEOC | 29 (27,4) |
Datos presentados como número de pacientes y el porcentaje entre paréntesis o como la media±la desviación estándar.
Las características de las litiasis aparecen en la tabla 2. El tamaño medio de las mismas fue de 2,46cm (r 20-40mm.). En cuanto a su dureza media fue de 924UH (849-999,71UH). Por localizaciones el 41,5% de las litiasis se ubicaban en pelvis renal y un elevado porcentaje, 36,8% (39 casos) se hallaban situadas en el grupo calicial inferior. La composición bioquímica más frecuente fue oxalato cálcico (48,9%). Las variables relacionadas con la litiasis se recogen en la tabla 2.
Características de las litiasis
| Lateralidad | ||
| Derecho | 43 | (40,6) |
| Izquierdo | 63 | (59,4) |
| Localización | ||
| Pelvis | 44 | (41,5) |
| Cáliz inferior | 39 | (36,8) |
| Cáliz superior | 17 | (16,0) |
| Cáliz medio | 6 | (5,7) |
| Número de litiasis | ||
| Única | 93 | (87,7) |
| Doble | 13 | (12,3) |
| Diámetro máximo (cm) | ||
| Primera cirugía | 24,6 | ±4,64 |
| Retratamiento | 15 | ±4,84 |
| Unidades Hounsfield | ||
| 924,54 | ±337,78 | |
| Composición litiasis | ||
| Ácido úrico | 14 | (13,2) |
| Fosfato cálcico | 24 | (22,6) |
| Oxalato monohidrato | 43 | (40,6) |
| Oxalato dihidrato | 6 | (5,7 |
| Estruvita | 1 | (0,9) |
| Sin muestra | 18 | (17,0) |
Datos presentados como número de pacientes y el porcentaje entre paréntesis o como la media±la desviación estándar.
En 47 casos los pacientes llevaban doble J previo a la intervención (44,3%), bien por tratamientos previamente realizados bien por necesidades previas a la cirugía (litiasis sintomática, dilatación o retraso funcional en el estudio con TC preoperatorio. El tiempo medio quirúrgico fue de 112min (104,26-119,74) con una estancia hospitalaria media de 16h. Un 4,7% de los pacientes presentó complicaciones perioperatorias: imposibilidad para el paso de la vaina ureteral (4 casos; 3,77%) y mala visibilidad por hematuria en un caso. Solo un 6,7% de los pacientes presentó complicaciones postoperatorias: fiebre o sepsis sin disfunción orgánica (2 casos), hematuria (un caso) y 3 pacientes con calles litiásicas que precisaron ureteroscopia simple para su liberación. Estas complicaciones pueden agruparse como Clavien I, II y IIIa. El reingreso hospitalario se produjo en un 4,7% de los casos por fiebre o dolor. En la tabla 3 aparecen los datos perioperatorios.
Datos perioperatorios
| Doble J previo | |
| Sí | 47 (44,3) |
| No | 59 (55,7) |
| Tiempo quirúrgico (min) | |
| Primera cirugía | 112±40,1 |
| Retratamiento | 69,54±12,9 |
| Estancia hospitalaria (h) | |
| Primera cirugía | 22,17±17,3 |
| Retratamiento | 17,60±3,37 |
| Complicaciones intraoperatorias | |
| No colocación de vaina | 4 (3,8) |
| Hematuria | 1 (0,9) |
| Complicaciones postoperatorias | |
| Fiebre-sepsis | 2 (1,8) |
| Hematuria | 1 (0,9) |
| Calle litiásica | 3 (2,8) |
| Reingresos | |
| Fiebre | 3 (2,8%) |
| Dolor | 2 (1,9%) |
Datos presentados como número de pacientes y el porcentaje entre paréntesis o como la media±la desviación estándar.
En la tabla 4 se objetivan las proporciones de éxito con el primer procedimiento y con el segundo. Tras el primer procedimiento se obtuvo un 73,6% de éxito y tras el segundo procedimiento el éxito global fue del 93,5%. Cabe destacar que la tasa de éxito tras el primer o el segundo procedimiento para litiasis del grupo calicial inferior fue del 79,4 y 94,4% respectivamente.
DiscusiónLa ureterorrenoscopia flexible y fragmentación láser de la litiasis renal (CRIR) se ha desarrollado y convertido en un técnica eficaz y mínimamente invasiva para el tratamiento de esta afección1,2,14,15. De otra parte, debe considerarse que las complicaciones que pueden derivarse de la nefrolitotomía percutánea se cifran en el 20,5% en la mayor de las series publicadas al respecto dentro del grupo CROES, representando las complicaciones mayores (grado Clavien II o superior) el 9,48%16. Por contra, el global de complicaciones de la CRIR es estimado en el análisis de Aboumarzouk et al.6 en un 10%, siendo en su mayoría menores si se ajustan a esta clasificación que los autores no realizan en su trabajo.
Por todo ello, la CRIR ha pasado de no tener cabida en las guías clínicas de la EAU a ser una alternativa de primer nivel en el tratamiento de la litiasis renal ≥2cm en la última revisión de la Guía Clínica de 20121,11. La realidad actual en los resultados de este tipo de tratamientos muestra que es posible obtener tasas de eliminación de litiasis por encima del 90% según metaanálisis sobre trabajos contemporáneos publicados al respecto6. La importancia de este trabajo, en relación con lo publicado en la literatura revisada, vendría condicionada por el número de casos del mismo, la tasa de éxito obtenida y la escasez de complicaciones.
La serie más amplia publicada en la literatura es la de Hyams et al.7, que incluye 120 casos, siendo este un estudio multicéntrico, seguida de la serie de Al-Qahtani et al.14, que incluye 104 casos de la Tennon University Hospital de París. Con referencia a estos 2 trabajos en nuestro centro se han realizado 106 casos en el período comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2011.
Un dato importante a la hora de comparar nuestros resultados con los de las grandes series publicadas es el hecho de que las principales variables como tamaño medio de la litiasis, tiempo operatorio y la tasa de retratamiento son superponibles a la de estos autores. En nuestra serie la media de tamaño obtenida fue de 2,46cm, que es similar a la de Hyams6 y a la obtenida en el metaanálisis de Aboumarzouk6 y discretamente inferior a la de Al-Qahtani14. En lo que respecta al tiempo quirúrgico la media fue de 112min, siendo sensiblemente mayor a la reflejada por centros con mayor experiencia (89,1min), caso del Tennon University Hospital. En nuestro caso la tasa de retratamiento obtenida fue de 1,7, en línea con trabajos publicados en la literatura6,8,14.
Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de valorar estos resultados es el uso de la vaina de manera sistemática (100% de los casos), en la línea de otras referencias bibliográficas recientes, pues coincidimos en que facilita y protege el paso del ureteroscopio flexible, reduce la presión intrarrenal a lo largo de la cirugía y es en cierta manera un mecanismo de protección del uréter6,9,10. El paso de la vaina puede convertirse en un factor que condicione el tener que tomar la decisión de realizar o no la cirugía. Existen autores en la literatura que abogan por la colocación de un doble J previo a la cirugía para asegurar el paso de la vaina ureteral17. En nuestra experiencia, no consideramos esta necesidad en función de la baja tasa de imposibilidad de colocación de la vaina (3,77%) y las molestias que genera al paciente la necesidad de una endoscopia previa a la cirugía unida a las propias del catéter. Auque no se ha analizado, pues entrarían en juego una gran cantidad de variables, la ureteroscopia semirrígida previa que dilata el uréter intramural y permite la visión directa del uréter, así como disponer de vainas de diferente calibre aseguran una menor proporción de no realización de la técnica por falta de vaina de acceso ureteral.
En nuestro trabajo hemos definido el éxito por la ausencia de litiasis o residual inferior a 5mm en los controles radiológicos ulteriores a la cirugía. En este sentido cabe señalar que cuando establecimos este punto de corte al inicio de nuestra serie, en 2009, no existía consenso en la literatura al respecto. Todavía a fecha de hoy el consenso no existe, pues hay autores que sitúan el éxito por debajo de 2mm9,14,18; sin embargo, otros como Hyams et al.7 lo sitúan en 4mm.
Los resultados de nuestra serie avalan la CRIR como una técnica eficaz y segura para el tratamiento de la litiasis renal ≥2cm. El análisis de resultados obtiene una tasa de éxito del 73,6% (a un solo procedimiento) y del 93,4% si consideramos el retratamiento. Estos resultados son superponibles a los de otros autores, como los de Alqahtani (96,7%)14, Hyams et al. (97,5%)7 o Breda10. Un dato importante a tener en cuenta es que algunos autores en la literatura expresan sus resultados globales sin citar las tasas de retratamiento, como es el caso de Hyams et al., sin embargo basándonos en el metaanálisis de Aboumarzouk6, que presenta unas media de retratamientos en las series analizadas de 1,6, nuestra serie aproxima el resultado con una tasa de 1,7. En lo referente a las complicaciones postoperatorias el global obtenido es bajo (6,7%), y si lo ajustamos a la clasificación de Clavien corresponderían a grados I,II y IIIa si consideramos la formación de calles litiásicas que requieran instrumentación para su tratamiento como una complicación, como en otros trabajos6. Por ello, nuestra serie se ajusta en este aspecto a los resultados de las grandes series que arrojan un porcentaje medio global de complicaciones del 10%6, si bien en este trabajo no existe ajuste a la clasificación de Clavien.
Aunque la determinación de factores que determinen el éxito del tratamiento no es objeto de este trabajo, sí que parece que el tamaño de la litiasis resulta importante6,14. En nuestro trabajo no se ha realizado un análisis por subgrupos de tamaño, con lo que no podemos concluir nada al respecto. Sí que hemos observado que el factor localización no parece tener relevancia en lo referente al éxito, pues el resultado obtenido por localizaciones (pelvis, grupos calicial inferior y superior) es similar y oscilan entre el 93 y el 94,1%.
Hay pocos trabajos que estudien conjuntamente resultados de la NLP y la CRIR para las litiasis ≥2cm19,20. Sin embargo, los buenos resultados de las series de CRIR6 en estos casos y la baja tasa de graves complicaciones ha consolidado esta técnica como alternativa a la NLPC en estos casos11. Sin embargo, queda por definir si los costes atribuidos al mantenimiento del ureterosopio flexible compensarían la menor necesidad de ingreso y complicaciones de la CRIR frente a la NLPC. En algunos trabajos se intenta analizar este aspecto y se aboga por el menor coste de la CRIR21, pero son escasas las referencias al respecto y este análisis dependería de múltiples factores y no extrapolables a cada medio sanitario particular.
Entre las limitaciones de nuestro estudio está el hecho de que se trata de un análisis retrospectivo. A pesar de ello, la baja tasa de complicaciones y las altas proporciones de éxito nos obliga a reflexionar sobre esta técnica como una alternativa real a la NLPC. Otra de las limitaciones ha sido el uso de distintas técnicas de imagen para valorar los restos litiásicos. Mientras que la TC es la prueba con mayor sensibilidad para la detección de fragmentos residuales, su coste hace que no pueda realizarse a todos los pacientes en la práctica habitual22; además dicha prueba debe considerarse por la dosis de radiación, pues son pacientes eventualmente expuestos a mayores dosis futuras por el carácter recurrente de la enfermedad. En este sentido, en defensa de la CRIR, se exige a esta técnica una precisión para la valoración de litiasis residuales que a otras como la litotricia extracorpórea o la NLPC no se les demanda (en la práctica habitual no valoramos resultados de LEOC o NLPC con TC a todos nuestros pacientes). Se necesitaría de algún estudio aleatorizado sobre el manejo postoperatorio de los fragmentos residuales para aclarar y uniformizar protocolos, ya que desafortunadamente no hay consenso y en la literatura este seguimiento es muy variable23.
ConclusiónCon estos resultados podemos concluir diciendo que la CRIR con litotricia con láser holmium para el tratamiento de litiasis renales ≥2cm es un procedimiento seguro y eficaz, y debe considerarse como alternativa a la NLPC en estos casos. Es necesario establecer estrategias de control postoperatorio y aunar criterios de éxito en el contexto de trabajos prospectivos para dar mayor solidez a estas conclusiones.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
