El papel de la metaloproteinasa de la matriz MMP-9 y del inhibidor tisular de metaloproteinasa TIMP-2 como marcadores séricos de cáncer vesical

Resumen

Introducción

El diagnóstico y la estadificación molecular del cáncer vesical basados en la detección de ARNm de gelatinasas (MMP-2 y MMP-9) en células circulantes y mononucleares de sangre periférica han mostrado resultados prometedores. Analizamos si la determinación de los correspondientes productos de síntesis proteica permite diagnosticar y caracterizar pacientes con neoplasia vesical.

Material y método

Se ha llevado a cabo la cuantificación de los niveles séricos de MMP-2, MMP-9 y TIMP-2 en una serie de 42 individuos (31 pacientes con cáncer vesical en diversos estadios y 11 controles sanos) mediante técnica de ELISA. Se compararon las determinaciones entre casos y controles (U Mann-Whitney), así como entre diferentes grupos de tumores (U Mann-Whitney o Kruskal-Wallis), según las características clínico-patológicas (edad, sexo, categoría T, categoría M o grado). Se evaluó el rendimiento diagnóstico de estos marcadores mediante análisis de curvas ROC.

Resultados

Existe correlación entre las determinaciones de MMP-2 y TIMP-2 (R = 0,699; p > 0,0001) y de MMP-9 y TIMP-2 (R = 0,305; p = 0,049). Los pacientes con cáncer de vejiga presentan niveles más elevados de MMP-9 (p < 0,0001) y TIMP-2 (p = 0,047) que los controles. Así mismo, el cociente MMP-9/TIMP-2 también es superior en pacientes con cáncer (p < 0,001). No se detectan diferencias entre cáncer y control respecto a edad (p = 0,64) o sexo (p = 0,64). Tampoco se detectan diferencias con respecto a MMP-2 (p = 0,35) ni al cociente MMP-2/TIMP-2 (p = 0,45). Dentro de la población de pacientes con cáncer los valores de MMP-2 y MMP-9 difieren según categoría T (p = 0,022 y p = 0,038, respectivamente) y los de TIMP-2 según categoría M (p = 0,036). El análisis de curvas ROC mostró que tanto MMP-9 como el cociente MMP-9/TIMP-2 discriminan pacientes con cáncer y controles, con equivalente exactitud diagnóstica (ABC 0,953) y unos puntos de corte de 3,93 ng/ml (S 90%; E 81%) y de 0,053 ng/ml (S 96%; E 84%), respectivamente.

Conclusiones

Los resultados obtenidos sugieren que tanto MMP-9 como TIMP-2 séricos podrían tener una aplicación en la predicción del desarrollo y progresión del cáncer vesical, y potencial utilidad como marcadores clínicos de la enfermedad. Se requieren estudios multicéntricos prospectivos que confirmen estos resultados preliminares.

Abstract

Introduction

The diagnosis and molecular staging of bladder cancer based on the detection of gelatinases mRNA (MMP-2 and MMP-9) in peripheral blood circulating and mononuclear cells have shown promising results. We analyze if the determination of the corresponding protein synthesis products makes it possible to diagnose and characterize patients with bladder cancer.

Material and method

Quantification of the serum levels of MMP-2, MMP-9 and TIMP-2 in a series of 42 individuals (31 patients with bladder cancer in different stages and 11 healthy controls) using the ELISA technique was carried out. The determinations were compared between cases and controls (Mann-Whitney U) and between different groups of tumors (Mann-Whitney U or Kruskal-Wallis), according to the clinical-pathological characteristics (age, gender, T category, M category or grade). Diagnostic yield of these markers was evaluated by analysis of the ROC curves.

Results

There is a correlation between the determinations of MMP-2 and TIMP-2 (R = .699; P > .0001) and MMP-9 and TIMP-2 (R = .305; P = .049). Patients with bladder cancer have higher levels of MMP-9 (p < 0.0001) and TIMP-2 (P = .047) than the controls. Furthermore, the MMP-9/TIMP-2 ratio is also superior in cancer patients (P < .001). Differences were not detected between cancer and controls regarding age (P = .64) or gender (P = .64). Differences were also not detected regarding MMP-2 (P = .35) or MMP-2/TIMP-2 rate (P = .45). Within the cancer patient population, the MMP-2 and MMP-9 values differ according to T category (P = .022 and P = .038, respectively) and those of the TIMP-2 according to M category (P = .036). ROC curve analysis showed that both MMP-9 and the MMP-9/TIMP-2 ratio discriminate patients with cancer and controls, with equivalent diagnostic accuracy (ABC 0.953) and cut offs of 3.93 ng/mL (S 90%; Sp 81%) and 0.053 ng/mL (S 96%; Sp 84%), respectively.

Conclusions

The results obtained suggest that both serum MMP-9 and TIMP-2 would have an application in the prediction of the development and progression of bladder cancer, and a potential utility as clinical markers of the disease. Multicenter, prospective studies that confirm their preliminary results are necessary.

Introducción

El fracaso terapéutico en el cáncer de vejiga generalmente se debe al desarrollo de metástasis oculta, presente a menudo en el momento del tratamiento primario¹. Por supuesto, los mejores pronosticadores de control del cáncer y de supervivencia en los pacientes con cáncer vesical son la magnitud de la enfermedad y el grado histológico². Ahora bien, muchos marcadores moleculares están siendo investigados en profundidad actualmente, bien en el tejido neoplásico, bien en la orina o en la sangre de los pacientes para establecer algún tipo de correlación con la mayor probabilidad de diseminación distante.

A pesar del elevado grado de desarrollo de diversas líneas de investigación centradas en epigenética, genómica y proteómica^3,4 debemos asumir que actualmente carecemos de marcadores moleculares de utilidad clínica para el cáncer de vejiga. Un aspecto importante de la cascada metastásica es el proceso de degradación de la matriz extracelular (MEC) por enzimas proteolíticas específicas. Por ello la familia de las metaloproteinasas de la matriz (MMP), una familia de endopeptidasas dependientes de cinc que regulan la integridad y composición de la MEC, constituye uno de los mejores candidatos a ser considerados marcadores biológicos de cáncer vesical⁵. Conocemos su papel en la degradación del estroma del tejido conectivo y de la membrana basal, barreras naturales de la progresión tumoral⁶, pero además sabemos que desempeñan un papel fundamental en la modulación del comportamiento celular normal y en la comunicación celular⁷.

La actividad de MMP-2 y MMP-9 (MMP conocidas también como gelatinasas) se regula a varios niveles, incluyendo la transcripción, secreción, activación e inhibición por inhibidores de tejido de metaloproteinasas (TIMP). La sobreproducción de MMP por tumores que interactúan con los sistemas vascular y linfático podría dar lugar a niveles más altos de MMP y TIMP, no solo en los tejidos, sino también en otros fluidos biológicos, tales como la sangre o la orina. Muchos estudios han subrayado la sobreexpresión de MMP y TIMP en la neoplasia vesical^8–13. Nuestro grupo ha investigado un nuevo abordaje para evaluar la actividad de MMP empleando RT-PCR a tiempo real en células mononucleares de sangre periférica, con énfasis especial sobre la amplificación génica de MMP-9, MMP-2 y TIMP-2 en controles sanos y pacientes con neoplasia vesical¹⁴. En esa misma población de pacientes pretendemos validar la información que proporciona la determinación sérica de los niveles proteicos de esos mismos marcadores, con intención de evaluar mejor su papel en la estadificación molecular y predicción de pronóstico de la enfermedad, empleando una determinación cuantitativa.

Material y método

El estudio se llevó a cabo con 42 sujetos, controles de edad y género emparejados por individuos sanos (n = 11) y pacientes con neoplasia vesical (n = 31) diagnosticados y tratados en nuestro centro. En todos los pacientes con cáncer se llevó a cabo estudio histopatológico según los criterios de la OMS y la estadificación de la enfermedad según los criterios de la AJCC 2006. Todos los pacientes dieron su consentimiento para donar material biológico, de acuerdo con los requisitos del Comité Ético de Investigación Clínica del centro.

Bajo condiciones asépticas en el momento de la inducción anestésica se obtuvieron muestras de sangre de cada sujeto a estudio empleando tubos de plástico (tubos BD cat#366703) sin activador de coágulo que evita la liberación de gelatinasas durante la activación plaquetaria y que coagula a temperatura ambiente. Los tubos se centrifugaron en menos de 30’ después de la extracción a 1.600 g durante 15 min a 4 °C. El sobrenadante se congeló a −80 °C hasta el análisis. Cada alícuota se empleó en una única ocasión para evitar la activación enzimática debida al proceso de congelación-descongelación.

Se determinaron MMP-2, MMP9 y TIMP-2 séricas mediante técnica de ensayo por inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) empleando los reactivos de la compañía R&D Systems, Inc., Minneapolis, MN, USA (MMP2: Cat# DMP2F0; MMP9: Cat# DMP900 y TIMP2: Cat# DTM200) siguiendo las especificaciones técnicas del fabricante. Cada grupo de muestras se analizó por triplicado en cada placa de ELISA.

Se llevó a cabo un análisis estadístico descriptivo de la serie y se comparó la homología entre grupos y controles para edad y sexo. Se compararon las medianas para los diferentes valores entre grupos mediante U-Mann Whitney (2 grupos) y Kruskal Wallis (más de 2 grupos). Se consideró significativo un valor de p < 0,05. En las variables que determinaron diferencias entre casos y controles se estudió la capacidad diagnóstica para diferenciar pacientes con cáncer y controles mediante análisis de características receptor operador (ROC). Los análisis se realizaron empleando el paquete integrado Statistical Analysis System (SAS) de SAS Institute Inc.

Resultados

El estudio se llevó a cabo con 42 sujetos (36 varones y 6 mujeres), con edad media de 64 años (IC 95%: 59,7-68,3; rango: 29-90), que incluye como control individuos sanos (n = 11) y como caso pacientes con neoplasia vesical (n = 31). Se confirma la equivalencia entre casos y controles con respecto a las variables sexo (test exacto de Fisher, p = 0,64) y edad (F de Snedecor, p = 0,64). La distribución por categoría T de los pacientes con neoplasia fue: Ta (n = 7), T₁ (n = 8), T₂ (n = 7), T₃ (n = 4) y T₄ (n = 5). Todos los pacientes recibieron resección transuretral primaria de la neoplasia vesical y 10 también cistectomía. El estudio preoperatorio reveló diseminación metastásica (M1) en 5 casos (16%) y el estudio histopatológico definió 2 tumores grado 1 (6,5%), 6 grado 2 (19,4%) y 23 grado 3 (74,2%).

Existe correlación tanto entre las determinaciones de MMP-2 y TIMP-2 (R = 0,699; p > 0,0001), así como entre MMP-9 y TIMP-2 (R = 0,305; p = 0,049) (fig. 1). Ahora bien, no se detectó correlación entre los niveles de MMP-2 y MMP-9 (R = 0,126; p = 0,43). Los niveles séricos de MMP-9 fueron significativamente mayores en pacientes con cáncer que en el grupo control (U Mann-Whitney; p < 0,0001). Los niveles de TIMP-2 también fueron significativamente mayores en pacientes con cáncer (p = 0,047), pero no así los niveles de MMP-2 (p = 0,35) (fig. 2). Tampoco lo fueron los valores del cociente MMP-2/TIMP-2 (p = 0,45), pero sí existieron diferencias en el cociente MMP-9/TIMP-2 (p < 0,001) (tabla 1).

Figura 1.

Correlación detectada entre las determinaciones de MMP-2 y TIMP-2 en la serie total (A); así como entre MMP-9 y TIMP-2 (B).

Figura 2.

Comparación de los niveles séricos de MMP-2, MMP-9 y TIMP-2 entre controles y pacientes con neoplasia.

Tabla 1.

Valores séricos de MMP-2, MMP-9, TIMP-2 y sus respectivos cocientes

Grupo	N	MMP-2 (ng/ml) (ng/ml)	MMP-9 (ng/ml)	TIMP-2	MMP-2/TIMP-2	MMP-9/TIMP-2
Total	42	101,24 ± 37,36	5,67 ± 13,21	68,78 ± 18,26	1,46 ± 0,43	0,08 ± 0,15
Control	11	94,84 ± 34,62	1,54 ± 1,39	60,23 ± 16,84	1,56 ± 0,78	0,02 ± 0,03
Neoplasia	31	105,37 ± 37,26	11,33 ± 17,48	71,34 ± 14,71	1,45 ± 0,42	0,13 ± 0,24
		p = 0,35	p < 0,0001	p = 0,047	p = 0,45	p < 0,001

Los valores se expresan en Medianas ± rango interquartílico. El valor de p corresponde al test U de Mann-Whitney. Los valores en negrita alcanzan significación estadística.

En los pacientes con cáncer no se aprecian diferencias en los niveles de MMP-2, MMP-9 o TIMP-2 con respecto al sexo o a la edad de los pacientes (tabla 2). Ahora bien, sí se detectan diferencias de carácter significativo entre las categorías T para los valores de MMP-2 (Kruskal-Wallis; p = 0,02) y de MMP-9 (p = 0,038). También se aprecian diferencias relativas a los niveles de TIMP-2 para las categorías T, pero sin alcanzar significación estadística (p = 0,057). Los valores más elevados de MMP-2 corresponden a tumores T3 y T4, y los de MMP-9 y TIMP-2 a tumores T4 (tabla 2, fig. 3). Tampoco se detectan diferencias relativas a los cocientes MMP-2/TIMP-2 (p = 0,1) o MMP-9/TIMP-2 (p = 0,08). Con respecto a la categoría M los niveles de MMP-2, MMP-9 y TIMP-2 fueron más elevados en pacientes metastásicos al diagnóstico, pero solo alcanzó significación estadística la diferencia entre los valores de TIMP-2 (U Mann-Whitney; p = 0,04), y no para MMP-2 (p = 0,06) o MMP-9 (p = 0,52) (tabla 2, fig. 4). Tampoco discriminaron entre pacientes con o sin metástasis los cocientes MMP-2/TIMP-2 (p = 0,573) o MMP-9/TIMP-2 (p = 0,707). Ninguno de los compuestos analizados muestra diferencias en los diferentes grupos de pacientes con cáncer según el grado histológico (tabla 2).

Tabla 2.

Valores séricos de MMP-2, MMP-9, TIMP-2 y sus respectivos cocientes en pacientes con neoplasia vesical según las variables clínico-patológicas

Variable	N	MMP-2 (ng/ml)	MMP-9 (ng/ml)	TIMP-2 (ng/ml)	MMP-2/TIMP-2	MMP-9/TIMP-2
Sexo
Hombre	27	107,59 ± 43,19	11,38 ± 17,73	72,4 ± 14,12	1,45 ± 0,42	0,13 ± 0,24
Mujer	4	99,79 ± 33,68	5,69 ± 10,1	62,54 ± 19,29	1,41 ± 0,46	0,08 ± 0,15
			p = 0,26	p = 0,29	p = 0,79	p = 0,38
Edad
< 65 años	18	103,22 ± 72,24	11,66 ± 17,61	68,44 ± 17,59	1,48 ± 0,51	0,15 ± 0,27
> 65 años	13	108,55 ± 14,95	9,4 ± 10,1	73,54 ± 10,31	1,42 ± 0,24	0,13 ± 0
		p = 0,72	p = 0,81	p = 0,49	p = 0,95	p = 0,72
T
Ta	7	98,2 ± 22,62	3,98 ± 1,27	65,54 ± 17,99	1,49 ± 0,2	0,07 ± 0,02
T1	8	106,8 ± 39,18	14,7 ± 12,22	77,31 ± 22,02	1,24 ± 0,35	0,17 ± 0,19
T2	7	98,81 ± 49,48	9,4 ± 16,25	69,0 ± 14,87	1,43 ± 0,45	0,13 ± 0,29
T3	4	114,34 ± 38,24	5,48 ± 12,55	71,29 ± 15,83	1,6 ± 0,26	0,09 ± 0,21
T4	5	147,03 ± 38,47	14,94 ± 19,01	84,05 ± 12,46	1,63 ± 0,19	0,18 ± 0,25
		p = 0,02	p = 0,04	p = 0,06	p = 0,1	p = 0,08
M
M0	26	103,22 ± 30,13	9,73 ± 17,61	68,2 ± 17,39	1,44 ± 0,38	0,13 ± 0,24
M1	5	136,88 ± 27,02	11,99 ± 5,54	84.05 ± 14,02	1,45 ± 0,22	0,13 ± 0,04
		p = 0,06	p = 0,52	p = 0,04	p = 0,57	p = 0,71
Grado
G1	2	74,66 ± 50,16	3,97 ± 0,08	63,04 ± 21,01	1,15 ± 0,41	0,06 ± 0,02
G2	6	99,53 ± 25,8	11,78 ± 12,38	71,36 ± 24,48	1,31 ± 0,34	0,14 ± 0,12
G3	23	109,72 ± 48,4	11,33 ± 18,22	71,34 ± 14,12	1,49 ± 0,31	0,13 ± 0,28
		p = 0,18	p = 0,21	p = 0,68	p = 0,12	p = 0,27

Los valores se expresan en medianas ± rango interquartílico. El valor de p corresponde al test U de Mann-Whitney cuando se comparan 2 variables y al test de Kuskal-Wallis cuando se comparan > 2. Los valores en negrita alcanzan significación estadística.

Figura 3.

Comparación de los niveles séricos de MMP-2, MMP-9 y TIMP-2 para las diferentes categorías T (AJCC 2006).

Figura 4.

Comparación de los niveles séricos de MMP-2, MMP-9 y TIMP-2 para las diferentes categorías M (AJCC 2006).

El análisis mediante curvas ROC reveló que tanto MMP-9 (ABC = 0,95; IC 95% 0,89-1,0) como el cociente MMP-9/TIMP-2 (ABC = 0,95; IC 95% 0,88-1,0) discriminan pacientes con cáncer y controles, con equivalente exactitud diagnóstica. Ahora bien, la capacidad de TIMP-2 para establecer dicha discriminación fue menor (ABC = 0,7; IC 95% 0,52-0,89) (fig. 5). La diferencia entre áreas bajo la curva fue estadísticamente significativa entre MMP-9 y TIMP-2 (Z test; p = 0,009) y entre MMP-9/TIMP-2 y TIMP-2 (p = 0,015). El punto de corte para MMP-9 de 3,93 ng/ml proporcionó discriminación entre pacientes con cáncer y controles, con una sensibilidad y especificidad para predecir la ocurrencia de cáncer en esta serie del 90 y 81%, respectivamente. De forma similar, el punto de corte óptimo para MMP-9/TIMP-2 fue 0,053 ng/ml, con sensibilidad del 96% y especificidad del 84% (tabla 3).

Figura 5.

Curva ROC para MMP-9, MMP-9/TIMP-2 y TIMP-2, con sus respectivas áreas bajo la curva especificadas.

Tabla 3.

Puntos de corte para MMP-9 y MMP-9/TIMP-2 al discriminar cáncer y control

Punto de corte	Sensibilidad (%)	Especificidad (%)	VP	VN	FP	FN
MMP-9 (ng/ml)
7,37	61,29	61,29	19	11	0	12
4,1	80,65	71,55	25	10	1	6
3,93	90,32	81,23	28	10	1	3
3,39	96,77	42,23	30	5	6	1
0,73	96,77	14,96	30	2	9	1
MMP-9/TIMP-2
0,124	61,29	61,29	19	11	0	12
0,059	77,42	68,33	24	10	1	7
0,053	96,77	87,68	30	10	1	1
0,033	96,77	60,41	30	7	4	1
0,010	96,77	14,96	30	2	9	1

Los valores marcados en negrita son los puntos óptimos que muestran valores de máxima sensibilidad y especificidad.

Discusión

Numerosos autores han estudiado el papel de las MMP y más específicamente de las gelatinasas (MMP-2 y/o MMP-9) en la neoplasia vesical, aplicándose abordajes diferentes para estudiar la actividad de estas enzimas de degradación de la MEC⁵. No obstante, cada vez somos más conscientes de que estas sustancias están menos relacionadas con la matriz, como inicialmente se interpretó, y que se trata de una clase de enzimas de carácter ubicuo relacionadas con la propia comunicación entre células⁷. No es de extrañar por tanto el papel que desempeñan en enfermedades cardiovasculares, neurodegenerativas y en la progresión tumoral¹⁵.

Existe un proceso regulatorio entre metaloproteinasas e inhibidores de tejido en la progresión tumoral y desarrollo de metástasis^15,16. La expresión génica y la activación de MMP se relacionan con el potencial de invasión de las células neoplásicas. Inicialmente se consideró que las MMP eran producidas exclusivamente por células tumorales. Este concepto fue sustituido por la más extendida creencia de que algunas MMP son producidas principalmente por el estroma; por ejemplo, la estromelisina (MMP-3) la producen los fibroblastos tumorales. De manera similar, TIMP-1 y TIMP-2 tanto en células neoplásicas como estromales se producen contrarrestando la actividad colagenasa y gelatinasa (fig. 6). Esta familia inhibidora promueve la proliferación tumoral o induce apoptosis en algunos sistemas e inhibe el crecimiento tumoral y promueve la muerte celular en otros¹⁶. Esta aparente respuesta contradictoria de TIMP-2, que por una parte actúa como factor de crecimiento y facilita el desarrollo de la metástasis mientras por otro lado inhibe la angiogénesis, se reconoce como respuesta homeostática a una expresión de MMP-2 elevada⁶. La expresión de estas sustancias puede estudiarse de forma muy diversa, evaluando su presencia en tejido neoplásico y en estroma sano que interacciona con el propio entorno tumoral, en la orina de los pacientes, en el suero, e incluso en células mononucleares de sangre periférica^5,14.

Figura 6.

Esquema que representa las principales fuentes de producción de MMP-2, MMP-9, TIMP-1 y TIMP-2 en pacientes con cáncer de vejiga.

Diferentes estudios han confirmado que la expresión inmunohistoquímica (IHQ) de MMP conlleva un papel pronóstico en el cáncer de vejiga. Grignon et al. fueron pioneros en definir que la expresión elevada de TIMP-2, tanto en células neoplásicas como en el estroma circundante, se relaciona con peor supervivencia cuando se asocia a pérdida de inmunotinción de colágeno del tipo iv⁸. Otros trabajos confirmaron que la expresión IHQ de MMP-9^17,18, MMP-2^19,20, MMP-7²¹ en tejido parafinado conlleva implicaciones de peor pronóstico. Un análisis de 1.176 genes relacionados con cáncer vesical demostró expresión de MMP-2 y TIMP-2 mediante RT-PCR en tejido en todos los pacientes que fallecieron por la enfermedad²². Por todo ello, existe un importante cuerpo de conocimiento que soporta el hecho de que la expresión de MMP en tejido constituye un paso fundamental en la progresión tumoral del cáncer de vejiga^5,15.

No obstante, desde el punto de vista clínico, el interés por detectar en fluidos biológicos este tipo de marcadores y de evaluar en su correcta medida las implicaciones que supone su determinación en orina o en suero supone aún un campo de mayor interés con implicaciones importantes en el diagnóstico, evaluación de pronóstico y monitorización de la enfermedad. Empleando zimografía en gelatina cuantitativa se confirmó la detección en orina de MMP-2 y MMP-9 en tumores vesicales¹¹ y su correlación con el estadio y el grado tumoral^23–25; incluso hasta el punto de sugerir el empleo de MMP-9 urinario como posible marcador para el control evolutivo de los pacientes¹³. Otros autores midieron la expresión de gelatinasas en células vesicales exfoliadas y descubrieron una correlación significativa entre la expresión de pro-MMP-9 y la detección de neoplasia²⁴. El estudio mediante técnicas de ELISA en el sobrenadante de la orina posiblemente sea el más sencillo de llevar a cabo y uno de los más investigados^17,26. Eissa et al. mostraron que la detección de MMP-9 puede ser útil para aumentar la sensibilidad de la citología de orina²⁷. Otros autores platearon también que este marcador en orina se correlaciona con el estadio y con el tamaño tumoral¹⁸. Offersen et al., más recientemente, defienden que la determinación de MMP-9 en la orina de los pacientes con cáncer vesical es incluso un factor independiente de pronóstico²⁸.

También se han llevado a cabo estudios serológicos mediante la técnica de ELISA para determinar niveles de MMP y otras sustancias relacionadas. Naruo et al. descubrieron que pacientes con tumores avanzados o metastásicos tenían casi el doble del nivel TIMP-1 en comparación con controles²⁹. Inicialmente Gohji et al. no hallaron ninguna diferencia en niveles circulantes de MMP-2 entre neoplasia superficial y controles, aunque sí detectaron niveles de MMP-2 más elevados en enfermedad avanzada⁹. Más tarde, el mismo grupo documentó que un riesgo de recurrencia y progresión elevado era proporcional a la relación de MMP-2/TIMP-2¹⁰. En este sentido, la determinación sérica de MMP-9 se reconoce como un factor molecular que favorece la génesis y predice la progresión de cáncer vesical³⁰ y de cáncer de mama^31,32. También se ha propugnado que la ratio MMP-2/TIMP-2, calculada mediante ELISA en suero, se asocia a cáncer de vejiga con peor pronóstico³³; e incluso que la ratio MMP-9/TIMP-1 es un factor predictivo de recurrencia en cáncer vesical no músculo-invasivo¹⁸.

Estos datos parecen altamente concordantes con los que detecta nuestra serie. Confirmamos el papel de MMP-9 y de TIMP-2 para la predicción del desarrollo y progresión del cáncer vesical. De hecho, en nuestra experiencia la detección de MMP-9 y también la determinación del cociente MMP-9/TIMP-2 mediante la técnica de ELISA se comportan como marcadores clínicos de utilidad para la detección de la enfermedad. MMP-9 y MMP-2 aumentan sus niveles en pacientes con lesiones más avanzadas y TIMP-2 aumenta también en la enfermedad que se presenta metastásica al diagnóstico. Por ello, estos resultados refuerzan los ya observados mediante la detección de ARNm de MMP-2, MMP-9 y TIMP-2, empleando RT-PCR a tiempo real en células mononucleares de sangre periférica de estos mismos pacientes¹⁴. Se corrobora el hallazgo de que la actividad gelatinasa, especialmente corregida por la actividad TIMP-2, supone una forma nueva de entender la estadificación molecular del cáncer vesical empleando marcadores no específicos de cáncer vesical^14,34. La técnica de ELISA para determinar niveles proteicos de MMP-9 y de TIMP-2 supone una medición mucho más sencilla y cuantitativa que la de los niveles de ARNm de estos mismos elementos mediante RT-PCR a tiempo real que ofrece solamente una determinación semicuantitativa; es decir, comparativa entre grupos de forma relativa. Además, son esperables ciertas discrepancias entre los niveles de ARNm en estado constante y la correspondiente actividad enzimática por diferente regulación a nivel postranscripcional. Proponemos unos puntos de corte de MMP-9 y MMP9/TIMP-2 que permiten discriminar eficazmente pacientes con cáncer y controles sanos. Posiblemente, si aplicamos criterios de eficiencia, sea mejor basar esta distinción en la determinación aislada de MMP-9, lo que supone una reducción importante del coste sin pérdida de exactitud diagnóstica.

Debemos insistir que MMP-9 no es un marcador de neoplasia, sino de ambiente tumoral; por lo que no es plenamente específico de cáncer. De hecho, la función de MMP en condiciones no neoplásicas con abundante angiogénesis como la gestación, la curación de lesiones o diversas enfermedades inflamatorias ha sido bien documentada^31,35. MMP-9 se expresa predominantemente en neutrófilos, macrófagos y mastocitos, más que en células neoplásicas propiamente dichas^6,31. La reacción local inflamatoria que suele asociarse a neoplasia avanzada también podría estimular la sobreexpresión de MMP-2, MMP-9 y TIMP-2. Así entendida, la reacción inflamatoria se comportaría como cómplice de la carcinogénesis y/o de la progresión tumoral⁶. La actividad global MMP-9 del huésped podría contribuir a potenciar tanto la neovascularización como la invasión tumoral³⁶.

Desde luego que la presencia de metástasis o de células tumorales circulantes podría contribuir al aumento de expresión de gelatinasa en pacientes con tumores avanzados; sin embargo, esta circunstancia no justifica los hallazgos en controles sanos o en pacientes con neoplasia genuinamente superficial (Ta), sujetos que muestran también niveles detectables. Este hecho limita en gran medida la especificidad de este nuevo marcador. Evidentemente, a pesar del cuerpo de evidencia en aumento, estos resultados preliminares deben ser tomados con precaución y han de corroborarse mediante estudios multicéntricos prospectivos a mayor escala que evalúen el papel de este marcador para el diagnóstico y la estadificación molecular del cáncer vesical.

Financiación

Este trabajo ha sido financiado parcialmente por una ayuda económica promovida por IPSEN Pharma.

Conflicto de intereses

Los autores declaran ningún conflicto de interés.

Agradecimientos

A Juan Dorado (Project Manager, Biostatistics, PeRTICA) por el apoyo estadístico y a José Domínguez (Servicio de Documentación Médica, Hospital Universitario de Getafe) por el soporte iconográfico.