Análisis comparativo entre nefrolitotomía percutánea y ureteroscopia flexible en litiasis renal de 2-3cm

Resumen

Introducción

Comparar la nefrolitotomía percutánea y la ureterorrenoscopia flexible para el tratamiento de la litiasis renal entre 2 y 3 cm.

Material y métodos

Estudio prospectivo, comparativo, no aleatorizado en 108 pacientes con litiasis renal entre 2 y 3 cm; a 54 se les realizó nefrolitotomía percutánea y a 54 una ureteroscopia flexible. Las variables comparadas son: tasa libre de litiasis (%), tiempo quirúrgico, requerimiento de proceso auxiliar, complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria, tasas de reingreso y tiempo de recuperación.

Resultados

No existieron diferencias en la tasa libre de litiasis entre ambas técnicas quirúrgicas (76% ureteroscopia, 87% nefrolitotomía) (p = 0,1), ni en las complicaciones (nefrolitotomía: 29%; ureteroscopia: 27%; p = 0,4). Se ha requerido mayor número de procesos auxiliares en el grupo de ureteroscopia (20%) frente al de nefrolitotomía (7%) (p = 0,04).

El tiempo quirúrgico fue más largo en el grupo de nefrolitotomía (121 ± 52 min) que en el grupo de ureteroscopia (93 ± 42 min) (p = 0,004).

El grupo de ureteroscopia tuvo menor estancia hospitalaria (2,1 ± 1,6 vs. 3,9 ± 1,9 días, p = 0,002), menor convalecencia (8,1 ± 4,9 vs. 13,3 ± 4,2 días, p = 0,005) y mayores tasas de reingreso (7,4% vs. 0%, p = 0,05) que el grupo de nefrolitotomía.

Conclusiones

La nefrolitotomía y la ureteroscopia tienen una eficacia similar para el tratamiento de la litiasis renal entre 2-3 cm, sin diferencias en las complicaciones.

La ureteroscopia tiene menor estancia hospitalaria, una recuperación más rápida pero mayor reingreso y necesidad de procedimiento auxiliar.

Abstract

Introduction

To compare percutaneous nephrolithotomy and flexible ureterorenoscopy for treating kidney stones between 2 and 3 cm.

Material and methods

A prospective, comparative, nonrandomised study was conducted with 108 patients with kidney stones between 2 and 3 cm. Fifty-four patients underwent percutaneous nephrolithotomy and 54 underwent flexible ureteroscopy. We compared the following variables: lithiasis-free rate (%), surgical time, the need for an auxiliary process, postoperative complications, hospital stay, readmission rates and recovery time.

Results

There were no differences in the lithiasis-free rate between the 2 surgical techniques (76% for ureteroscopy vs. 87% for nephrolithotomy; P = .1) or in the complications (29% for nephrolithotomy vs. 27% for ureteroscopy; P = .4). A larger number of auxiliary process were needed for the ureteroscopy group (20%) than for the nephrolithotomy group (7%) (P = .04).

The surgical time was longer for the nephrolithotomy group (121 ± 52 min) than for the ureteroscopy group (93 ± 42 min) (P = .004).

The ureteroscopy group had shorter hospital stays (2.1 ± 1.6 vs. 3.9 ± 1.9 days; P = .002), shorter convalescence (8.1 ± 4.9 vs. 13.3 ± 4.2 days; P = .005) and higher readmission rates (7.4% vs. 0%, P = .05) than the nephrolithotomy group.

Conclusions

Nephrolithotomy and ureteroscopy have similar efficacy for treating kidney stones measuring 2-3 cm, with no differences in complications.

Ureteroscopy results in shorter hospital stays, quicker recoveries but more readmissions and a greater need for auxiliary procedures.

Introducción

Las guías europeas actualizadas a fecha de 2015 recomiendan a la cirugía percutánea (NLP) y la ureterorrenoscopia flexible (URS-F) como tratamientos de elección para los cálculos de 1-2 cm en el cáliz inferior, con factores desfavorables para la litotricia extracorpórea. La NLP es considerada la técnica de elección para el tratamiento de la litiasis renal > 2 cm^1,2. Aunque la NLP es altamente eficaz, sigue teniendo una morbilidad no despreciable^3,4. Los avances tecnológicos aplicados a la endoscopia flexible permiten que la URS-F sea una alternativa válida para el tratamiento de litiasis renal de mayor tamaño^5–11, existiendo pocos estudios comparativos entre ambas técnicas^12,13.

El objetivo principal de este estudio fue comparar la eficacia (tasa libre de litiasis, %) de ambas técnicas quirúrgicas. Los objetivos secundarios fueron analizar y comparar las complicaciones, tiempo quirúrgico, requerimientos de procesos auxiliares, tasas de reingreso, estancia hospitalaria y tiempo de recuperación.

Material y métodos

Entre enero de 2013 y diciembre de 2015 realizamos un estudio observacional, prospectivo, comparativo, no aleatorizado sobre 108 pacientes con litiasis renal sintomática entre 2 y 3 cm.

Los criterios de inclusión fueron cualquier paciente con litiasis renal única o múltiple sintomática (dolor, infección o hematuria) entre 2 y 3 cm. Los criterios de exclusión fueron pacientes monorrenos, con insuficiencia renal conocida y alteraciones anatómicas diagnosticadas previamente (estenosis pielo-ureteral, divertículos calicilares). A los pacientes se les explicó la posibilidad de ambos tratamientos, con las ventajas y desventajas conocidas de ambos, y de acuerdo a su opinión, y bajo criterio médico se les realizó una u otra técnica. Todos los pacientes firman un consentimiento médico informado. Asumiendo una tasa libre de litiasis de 80% con RIRS, y de cerca del 100% con NLP, el tamaño muestral se calculó como mínimo a 35 pacientes por grupo, asumiendo un error tipo 1 del 5%. Finalmente, a 54 pacientes se realizó NLP y a 54 se realizó URS-F.

A todos los pacientes se les realizó una evaluación clínica que incluyó historia clínica completa con anamnesis y exploración física, pruebas de laboratorio rutinarias (parámetros séricos basales que incluyen hemograma completo, coagulación, bioquímica) y una valoración de riesgo anestésico según la Asociación Americana de Anestesiología (ASA). Se recogió un sedimento y cultivo de orina una semana antes de la cirugía; los pacientes con cultivo positivo fueron tratados con antibiótico entre 5 y 7 días antes de la cirugía, el resto fueron tratados con 1,5 g ev de cefuroxima en inducción anestésica. Todos los pacientes fueron evaluados preoperatoriamente con TAC abdominal.

Las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes (sexo, edad, índice de masa corporal, índice morbilidad de Charlson), así como los datos de la litiasis (número, localización, uni/multiplicidad, tamaño) fueron recogidos y comparados (tabla 1). El tamaño de la litiasis se midió como el diámetro mayor; en los casos de litiasis múltiple se definió como la suma de los diámetros mayores de cada litiasis.

Tabla 1.

Tabla resumen comparativa de los datos clínicos de los pacientes y los datos de la litiasis renal

Variables	NLP	URS-F	P
Sexo
Hombre	22	29	0,2
Mujer	32	25
Edad (años), media ± DS	53,5 ± 13,1	48,7 ± 15,6	0,09
IMC, media ± DS	25,7 ± 3,7	26 ± 5	0,6
Índice Charlson, media ± DS	3,1 ± 2,5	2,6 ± 2,3	0,2
N.° cálculos, media ± DS	2,1 ± 1,6	2 ± 1,3	0,9
Localización
Pelvis	42	36	0,1
Cáliz superior	11	17	0,1
Cáliz medio	12	20	0,07
Cáliz inferior	33	26	0,1
Número			0,2
Único	29	25
Múltiple	26	31
Tamaño, media (mm) ± DS	25,4 ± 4,4	25,1 ± 6,6	0,6

Técnica quirúrgica

Técnica de la nefrolitotomía percutánea

Paciente en posición de Valdivia modificada según Galdakao^14,15. Bajo anestesia general, mediante uretro-cistoscopia se realizó colocación de catéter 6 Fch ureteral hasta la pelvis renal; posteriormente, se realizó opacificación de la vía urinaria y punción de cavidades renales con aguja de 18 G radiodirigida. En la mayoría de los casos se realizó dilatación de trayecto con balón de alta presión hasta 24 Fch, o con dilatares metálicos progresivos telescopados según técnica de Alken, dejando vaina de Amplatz de 24 Fch. Se utilizó nefroscopio Storz sin la vaina externa, y la litotricia fue realizada con energía ultrasónica (Olympus). Al finalizar el procedimiento se dejó sonda de nefrostomía de 20 Fch en el trayecto hasta las cavidades renales. El tiempo quirúrgico se calculó desde el inicio de la uretrocistoscopia hasta la colocación de la nefrostomía.

Técnica de ureterorrenoscopia flexible

Se realizó con el paciente de litotomía y bajo anestesia general. Se realizó paso de ureteroscopio transuretral semirrígido hasta el acceso vesical, se colocó guía de seguridad hasta las cavidades renales, se realizó ureteroscopia semirrígida hasta el riñón para comprobar el estado del uréter y realizar una dilatación controlada del mismo. Posteriormente, se colocó vaina de acceso ureteral 11/13-13/15 Fch (Navigator-Boston) hasta la unión pielo ureteral, y se pasó ureteroscopio flexible digital (Olympus o Storz); se realizó litotricia con fibra de 270 μm de láser Dornier Holmium, para multifragmentación-vaporización con una energía en el rango de 0,4-0,8 J a una frecuencia de 800-1.200 Hz. Al finalizar el procedimiento se inspeccionaron todos los grupos calicilares para confirmar una adecuada fragmentación. En todos los casos dejamos un catéter JJ renovesical de 6 Fch, que se retiró ambulatoriamente a los 7-10 días si no existen complicaciones. El tiempo quirúrgico se calculó desde el inicio de la ureteroscopia hasta la colocación del catéter JJ renovesical.

Los eficacia de la técnica quirúrgica (% libre de litiasis) se evaluó al tercer mes postoperatorio con la realización de una Rx simple de abdomen y una ecografía renal y vesical; se consideró limpio de litiasis en los que no se evidencian restos litiásicos o son < 4 mm¹⁶. Aquellos pacientes que presentan litiasis residual sintomática son sometidos a un segundo procedimiento que se contabilizó y se evaluó como requerimiento de proceso auxiliar.

Las complicaciones se registraron según la clasificación de Clavien-Dindo modificada¹⁷.

Se consideró tiempo de convalecencia como el tiempo que transcurre desde que el paciente se opera hasta que reanuda su actividad física habitual, permitiéndole realizar su actividad profesional habitual.

Para analizar los resultados se utilizó el programa estadístico SPSS 13.0; cuando la distribución de variables numéricas fue normal se utilizó el test de «t» de Student para comparación de medias. Para analizar las proporciones de variables categóricas se utilizó el test de Chi cuadrado. Se consideró diferencia estadísticamente significativa cuando la p fue inferior o igual a 0,05.

Resultados

Las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes (sexo, edad, índice de masa corporal, índice de morbilidad de Charlson), así como las características de la litiasis (número, localización, tamaño y uni/multiplicidad) fueron similares en ambos grupos, sin diferencias significativas (tabla 1).

La tasa libre de litiasis fue inferior en el grupo de RIRS (76%) que en el de NLP (87%), sin diferencias significativas (p = 0,1). A los 3 meses, y teniendo en cuenta la necesidad de un segundo procedimiento, las tasas libres de litiasis fueron similares en el grupo de RIRS (85%) y NLP (87%) (p = 0,5). Se ha requerido significativamente mayor porcentaje de segundos procedimientos por restos sintomáticos en el grupo de RIRS (20%) frente a NLP (7%) (p = 0,04). El grupo de RIRS necesitó en 4 pacientes ureteroscopia rígida, en 5 pacientes sesión de litotricia extracorpórea por ondas de choque, en un paciente derivación urinaria con nuevo catéter JJ y en otro con nefrostomía; en el grupo de NLP se han requerido una ureteroscopia rígida, una litotrotricia extracorpórea y 2 cateterismos ureterales JJ (tabla 2).

Tabla 2.

Tabla resumen comparativa de los resultados obtenidos

Variables	NLP (%)	URS-F	P
N.° de reingresos	0	4	0,05
N.° complicaciones Clavien			0,4
Grado 0	37	38
Grado I	5	7
Grado II	6	2
Grado III	4	5
Grado IV/V	0	0
Tiempo quirúrgico, media ± DS (minutos)	121 ± 52	93 ± 42	0,004
Estancia media ± DS (días)	3,9 ± 1,9	2,1 ± 1,6	0,002
Tiempo convalecencia, media ± DS (días)	13,3 ± 4,2	8,1 ± 4,9	0,005
N.° procesos auxiliaries (%)	4 (7,4)	11 (20,4)	0,04
Tasa libre de litiasis (%)	47 (87)	41 (75,9)	0,1
Tasa libre de litiasis tras procedimiento auxiliar (%)	47 (87)	46 (85)	0,5

Las complicaciones de ambas técnicas quirúrgicas fueron similares de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo, sin diferencias significativas entre ambos grupos (p = 0,4). Existió un 29% de complicaciones en el grupo de NLP, siendo todas inferiores a Clavien 3 (10% Clavien 1, 11% clavien 2 y 8% clavien 3). Pudimos observar un 27% de complicaciones en el grupo de URS-F, siendo todas inferiores a Clavien 3 (13% Clavien 1, 4% Clavien 2 y 10% Clavien 3). Se observaron 15 complicaciones en el grupo de NLP: 5 complicaciones grado 1 (4 infecciones urinarias, una hematuria), 6 complicaciones grado 2 (4 trasfusión, 2 fiebres prolongadas), 4 complicaciones grado 3 (un cateterismo JJ renovesical por fístula urinaria, 2 cateterismos JJ renovesicales por cólico renal, una embolización por hematuria persistente) y ninguna complicación mayor de 3. Observamos 14 complicaciones en el grupo de RIRS: 7 complicaciones grado 1 (6 hematurias y una infección urinaria), 2 complicaciones grado 2 (fiebre prolongada), 5 complicación grado 3 (4 cateterismos JJ renovesicales por cólico renal y una punción de absceso renal percutánea) y ninguna complicación mayor del grado 3.

El tiempo quirúrgico (media ± DS) fue significativamente más largo en el grupo de la NLP (121 ± 52 min) que en el grupo de RIRS (93 ± 42 min) (p = 0,004).

El grupo de RIRS tuvo menor estancia hospitalaria (media ± DS) (2,1 ± 1,6 vs. 3,9 ± 1,9 días, p = 0,002) y un periodo de convalecencia menor (media ± DS) (8,1 ± 4,9 vs. 13,3 ± 4,2 días, p = 0,005) que la NLP.

Existieron significativamente mayores tasas de reingreso en el grupo de RIRS (7,4%) que en el grupo de NLP (0%) (p = 0,05).

Aunque no hemos podido obtener el análisis de los cálculos en todos los casos, podemos observar cómo no existen diferencias en el tipo de cálculo analizado en relación con la técnica realizada (tabla 3).

Tabla 3.

Relación de análisis de cálculos en relación con la técnica quirúrgica realizada

Tipo cálculo	NLP	URS-F	p
Oxalato cálcico monohidrato	7	10	0,7
Oxalato cálcico dihidrato	12	11
Ácido úrico	9	7
Fosfato amónico magnésico	5	4

Discusión

Según las guías europeas la técnica de elección para la litiasis renal mayor de 2 cm es la NLP, sin especificar cuál de ellas (estándar, mini NLP, ultramini-NLP o micro NLP), y que cada vez existe mayor tendencia a realizar técnicas menos invasivas, utilizando calibres menores, disminuyendo así la morbilidad¹⁸. Sin embargo, los estudios que han comparado mini-NLP vs RIRS señalan resultados similares (tasa libre de litiasis) con mismo índice de complicaciones (estancia postoperatoria, requerimiento analgésico). Las últimas publicaciones^19–22 señalan mejores resultados con mini NLP en tamaño medio (1,5-2 cm) inferior al nuestro; cuando los tamaños son > 2 cm los resultados se equiparan con mayor estancia hospitalaria para mini NLP^23,24. Por ello, en nuestro estudio, ante casos más complejos (2,5 cm tamaño medio, 50% de multiplicidad) comparamos los resultados con la NLP estándar (24 Fch), y porque la litotricia ultrasónica aplicable en la NLP estándar nos permite aspiración de fragmentos. Pero indudablemente, la mini NLP sola o combinada con RIRS es una alternativa atractiva, ya que permite sumar las ventajas de ambas técnicas con menor morbilidad; queda por definir qué grupo de pacientes serán los mejores candidatos, probablemente aquellos en que la RIRS sola sea menos eficaz (litiasis dura, múltiple entre 2-2,5 cm y de más difícil acceso retrógrado).

La mayoría de autores que han comparado la eficacia de ambos tratamientos en litiasis renal > 2 cm están de acuerdo en que a un solo procedimiento la eficacia es más alta con la NLP; sin embargo, estas diferencias desaparecen si tenemos en cuenta la repetición del procedimiento^{10,12,21,23,25} (tabla 4). Estos mismos resultados hemos obtenido nosotros; a los 3 meses comprobamos que la eficacia de ambas técnicas es similar, aunque con la URS-F necesitamos más procedimientos por mayor litiasis residual sintomática, que también se refleja en una mayor tasa de reingreso. Probablemente, en un futuro no muy lejano las mejoras en los láseres (mejora en vaporización, sistemas de aspiración), y la combinación de técnicas anterógradas-retrógradas menos invasivas (menor calibre de endoscopios) nos permitan disminuir esta tasa residual.

Tabla 4.

Resumen de las publicaciones referenciadas en la bibliografía

Autores	Características litiasis	Número casos		Técnica NLP	Diseño estudio	Stone free rate
	Tamaño Número Localización			(tamaño vaina)		(N.° de procedimientos)
		NLP	URS-f			NLP	RIRS
Akman et al.^12	2-4 cm Única/múltiple Cualquier localización	34	34	Estándar (30)	Análisis pareado	91 (1)	88 (1,2)
Bryniarsky et al.^13	> 2 cm Única Pelvis renal	32	32	Estándar (30)	Prospectivo aleatorizado	94 (1)	75 (1,1)
Pan et al.^23	2-3 cm Única Cualquier localización	59	56	Mini PCNL (18)	Propectivo Casos/controles	96 (1)	71 (1,1)
Hyams y Shah^25	2-3 cm – Cualquier localización	19	20	–	Retrospectivo	100 (1)	95 (1,1)
Zeng et al.^21	> 2 cm Única/múltiple Cualquier localización	53	53	Mini PCNL (18)	Análisis pareado	71 (1)	43 (1)
Nuestra serie	2-3 cm Única/múltiple Cualquier localización	54	54	Estándar (24)	Prospectivo Casos/controles	87 (1)	86 (1,2)

Los 2 estudios más similares al nuestro obtienen cifras parecidas de eficacia para ambas técnicas, del 90% y 94% para la NLP, y del 75% para la URS-F. A diferencia de nuestra serie, en la que un 50% de pacientes tenía litiasis múltiple, Akman et al. solo trataron un 25% de pacientes con litiasis múltiple, y en la serie de Bryniarski et al. eran litiasis únicas y piélicas; todo ello hace que los grupos no fueran del todo comparables^12,13.

Al evaluar comparativamente el tiempo quirúrgico observamos mayor tiempo quirúrgico en el grupo de la NLP, al igual que Bryniarsky et al.¹³. Sin embargo, Akman et al. encontraron mayor tiempo quirúrgico en el grupo de URS-F sobre NLP. Estos estudios no describen claramente cómo contabilizan el tiempo operatorio. Muchos factores pueden influir en el tiempo utilizado como la posición del paciente, la fuente y potencia de energía utilizada en la litotricia, la técnica utilizada (vaporización o fragmentación-extracción). Todos estos factores hacen difícil los análisis comparativos.

Una de las teóricas ventajas de la URS-F sobre la NLP es la necesidad de menor estancia hospitalaria, menor requerimiento analgésico y, por lo tanto, un periodo de recuperación más rápido. La mayoría de autores está de acuerdo en destacar que la estancia hospitalaria es menor con la URS-F^11,12, aspecto que también hemos podido observar claramente en nuestro estudio. Otros autores han descrito menores requerimientos analgésicos como ventaja de la URS-F sobre la NLP¹³. No hemos encontrado en la literatura ningún estudio que mencione, como consecuencia de todo lo anterior, que estas ventajas se traduzcan en un menor tiempo de convalecencia o recuperación. En nuestra serie podemos confirmar un tiempo de convalecencia significativamente menor con la URS-F; este aspecto es interesante si tenemos en cuenta que la mayoría de la población litiásica es activa laboralmente, por lo que pensamos que debería explicarse a los pacientes en el momento de decidir el tratamiento.

Pocos estudios han comparado las complicaciones de ambas técnicas quirúrgicas utilizando la clasificación de Clavien Dindo y no han encontrado diferencias²⁷. Tampoco nosotros encontramos diferencias utilizando la clasificación de Clavien Dindo¹⁷. El 29% y 27% de los pacientes tuvieron alguna complicación en el grupo NLP y URS-F respectivamente, siendo la mayoría de ellas de bajo grado. En una serie más voluminosa que la nuestra, sobre litiasis mayores de 2 cm tratadas con URS-F, Giusti et al. obtienen un 25% de complicaciones²⁶. Cifras similares de complicaciones podemos observar con la NLP; así, Seitz et al. comunican un 26%, siendo la mayoría de bajo grado²⁷. Estos datos sugieren que globalmente no existen diferencias en las tasas de complicaciones, ni en la gravedad de las mismas.

Las limitación de este estudio, a pesar de ser observacional y prospectivo, es la falta de aleatorización de los pacientes, aunque no apreciamos diferencias en ninguna de las variables analizadas en ambos grupos (tablas 1 y 3). Otra limitación del estudio es la evaluación de resultados con Rx simple y ecografía. Indudablemente la realización de una TAC, a ser posible de baja radiación, hubiera sido una evaluación más completa. Otra limitación del estudio es haber considerado fragmentos < 4 mm como libres del litiasis; podemos intuir que la evolución de los fragmentos de lasertricia serán los mismos que tras litotricia extracorpórea, un 20% de los fragmentos residuales < 5 mm darán clínica en un periodo de 5 años²⁸; sin embargo, la mayoría de autores sigue considerando este tamaño con altas posibilidades de expulsión espontánea, y por ello considerado libre de litiasis^16,29.

Como conclusiones generales podemos afirmar que a falta de estudios prospectivos aleatorizados comparativos en pacientes con litiasis múltiples y de tamaño entre 2 y 3 cm, la URS-F es una técnica alternativa a la NLP con una eficacia y tasa de complicaciones similar, menor estancia hospitalaria, recuperación más rápida y menor tiempo quirúrgico. Por el contrario, la URS-F tiene mayores tasas de reingreso y requiere mayor número de procedimientos auxiliares.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.