Revascularización miocárdica arterial completa con ambas arterias mamarias sin circulación extracorpórea

doi:10.1016/S0300-8932(00)75141-4

Revista Española de Cardiología

Volume 53, Issue 5, 2000, Pages 632-641

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Introducción

Tector ha descrito la técnica de revascularización arterial completa usando múltiples anastomosis con ambas arterias mamarias internas. Para reducir la morbimortalidad quirúrgica nos hemos propuesto realizar esta técnica sin circulación extracorpórea.

Pacientes y métodos

Desde abril de 1998 hemos realizado revascularización «tipo Tector» sin circulación extracorpórea en 92 pacientes, 74 varones (80%) y 18 mujeres (20%), con una edad media de 64,9 ± 8,1 años (rango, 42-78). La angiografía preoperativa puso de manifiesto que diecinueve (20,5%) pacientes tenían lesión significativa de tronco común y 58 (63%) triple vaso. Cuarenta pacientes (43,5%) presentaban angina inestable, 24 (26%) enfermedad vascular periférica significativa y 26 (28%) diabetes. Ambas mamarias fueron disecadas sin pedículo, y anastomosadas como injerto en «Y» o «T». La permeabilidad de las anastomosis se evaluó con Doppler intraoperatorio en 24 (26%) pacientes mediante estudio angiográfico.

Resultados

Se han realizado 274 anastomosis distales, 122 (45%) en la cara lateral y/o inferior del corazón y 69 (25%) de tipo secuencial, con una media de 2,98 bypass por paciente. En el 59,8% de los pacientes se realizó bypass triple, en el 22% bypass doble, en el 17% bypass cuádruple, y en un paciente bypass quíntuple. El 64,9% de los pacientes fue extubado en las primeras 6 h. Sólo un paciente (1,1%) precisó balón intraaórtico, y 3 (3,2%) inotrópicos durante el período postoperatorio. La mortalidad hospitalaria fue de 3 (3,2%) pacientes. Un paciente (1,1%) fue reoperado por sangrado, y el 78,3% no se transfundieron. Tres pacientes (3,2%) sufrieron mediastinitis. No se presentaron eventos neurológicos. Tras 7,77 ± 2,8 meses de seguimiento, todos los pacientes se encuentran asintomáticos y la tasa de permeabilidad global es del 94%.

Conclusiones

Esta técnica posibilita una revascularización arterial completa y una reducción en la morbimortalidad quirúrgica.

Introduction

Tector has described the off-pump total arterial revascularization technique, using multiple anastomosis with both internal thoracic arteries. To reduce surgical morbid-mortality, we have proposed the use of this technique without extracorporeal circulation.

Patients and methods

From April, 1998 the off-pump Tector technique was performed in 92 patients, 74 male (80%) and 18 female (20%), with a mean age of 64.9 ± 8.1 years (42-78). Preoperative angiography demonstrated triple-vessel disease in 58 (63%) patients, and left main disease was present in 19 (20.5%) patients. Forty patients (43.5%) showed unstable angina, 24 patients (26%) significant peripheral vascular disease, and 26 (28%) diabetes mellitus. Both internal thoracic arteries were harvested using the skeletonization technique and were used like a «Y or T» graft. The flow in the graft was measured using a flowmeter, and in 24 (26%) patients by angiographic study.

Results

A total of 274 distal anastomoses were performed, 122 (44.6%) in the lateral or inferior wall, and 69 (25.2%) were sequential, with an average of 2.98 bypass/ patient. In 59.8% of the patients a triple bypass was performed, 22% double bypass, 17% cuadruple bypass and 1 patient a quintuple bypass. During the initial six hours 64.9% of patients were extubated. Only one patient (1.1%) needed intraaortic ballon pumping and 3 (3.2%) inotropics during the postoperative course. Hospital mortality was 3 (3.2%) patients. Reoperation for bleeding was needed in just one patient (1.1%), and 78.3% of patients were not transfused. Mediastinitis occurred in 3 patients (3.2%). Postoperative stroke was not observed. At 7.7 ± 2.8 months of mean follow-up all patients were free of symptoms and the global patency rate of 94%.

Conclusions

Off-pump Tector technique appears to be safe, offering a complete arterial revascularization and showing a reduction of surgical morbidity.

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Bloodless cardiac surgery in Jehovah's Witnesses: Outcomes compared with a control group
2007, Revista Espanola de Cardiologia
Algunos pacientes, como los testigos de Jehová (TJ), rechazan el uso de hemoderivados, lo cual podría ser un inconveniente para ofrecerles los mismos resultados que a la población general. El objetivo es comprobar si las características de los TJ intervenidos de cirugía cardiaca y su morbimortalidad son similares a las del resto de pacientes.
Estudio retrospectivo de cohortes con grupos emparejados. Entre enero de 1998 y septiembre de 2006 se seleccionaron todos los TJ intervenidos de cirugía cardiaca (n = 59). Se empleó una técnica de emparejamiento 1:1 a partir de las siguientes variables: sexo, edad ± 5 años, año y tipo de cirugía y reintervención o no. Se analizaron las variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias.
La edad media de los casos fue de 62,5 ± 11,1 años, con un 57,6% de mujeres. El 30,5% de los pacientes presentaba una reintervención. Las características clínicas de ambos grupos fueron similares. Las concentraciones de hemoglobina y hematocrito preoperatorias (13,6 frente a 12,9 g/dl; p = 0,01; 40,7 frente a 39%; p = 0,09) y postoperatorias (11 frente a 10 g/dl; p = 0,003; 34,2 frente a 30,7%; p = 0,001) fueron mejores en los TJ. Éstos presentaron significativamente un menor sangrado, un menor número de horas de intubación y una menor estancia en la unidad de vigilancia intensiva y hospitalaria. No hubo diferencias en cuanto a la incidencia de complicaciones y mortalidad.
Las características de los pacientes TJ fueron comparables con las del grupo control. La incidencia de complicaciones en estos pacientes fue similar, con un menor número de horas de intubación, un menor sangrado a las 24 horas y una menor estancia hospitalaria. La mortalidad en ambos grupos fue similar.
Some patients, such as Jehovah's Witnesses, refuse to use blood products, which can make it difficult to achieve the same outcomes as in the general population. The objective of this study was to determine whether clinical characteristics and surgical outcomes in Jehovah's Witnesses undergoing cardiac surgery are similar to those in other patients.
Paired-group retrospective cohort study. All Jehovah's Witnesses undergoing cardiac surgery between January 1998 and September 2006 were included (n=59). Cases were matched on a 1:1 basis according to sex, age (5) years, year and type of surgery, and need for repeat surgery. Preoperative, intraoperative and postoperative data were analyzed.
The mean age of cases was 62.5 (11.1) years with 57.6% being female. Some 30.5% had had at least one previous cardiac intervention. The clinical characteristics of the two groups were similar. Hemoglobin and hematocrit levels were higher in Jehovah's Witnesses both before (13.6 g/dL vs 12.9 g/dL; P=.01, and 40.7% vs 39%; P=.09) and after (11 g/dL vs 10 g/dL; P=.003, and 34.2% vs 30.7%; P=.001) surgery. Jehovah's Witnesses experienced significantly less bleeding, were intubated for fewer hours, and had shorter stays in both intensive care and the hospital. There was no difference in the rate of postoperative complications or mortality.
The clinical characteristics of Jehovah's Witnesses were similar to those of the control group. The complication rate was also similar in these patients, though the number of hours of mechanical ventilation was less, 24-hour bleeding was less, and the hospital stay was shorter. Mortality was similar in the two groups.
Cardiac surgery in Jehovah's Witnesses. Experience in Santander, Spain
2006, Revista Espanola de Cardiologia
Los testigos de Jehová constituyen una población de difícil tratamiento para las intervenciones de cirugía cardiaca. Entre 1998 y 2004, todos los pacientes testigos de Jehová con indicación de cirugía cardiaca (n = 10) fueron intervenidos por un mismo equipo. El descenso medio del hematocrito fue, durante la circulación extracorpórea, del 30%, durante el postoperatorio, del 35% y en el alta, del 22%. Un paciente precisó una reintervención precoz por sangrado importante de origen esternal. Todos los pacientes fueron dados de alta y durante el seguimiento un enfermo falleció de causa respiratoria.
Las medidas para disminuir y recuperar la pérdida de sangre permiten realizar intervenciones de riesgo hemorrágico en pacientes testigos de Jehová.
As patients who are Jehovah's Witnesses are against blood transfusion, they are difficult to manage when a cardiac intervention is required. Between 1998 and 2004, all Jehovah's Witness patients with an indication for cardiac surgery (n=10) were operated on by the same multidisciplinary team. The mean fall in hematocrit was 30% during cardiopulmonary bypass, 35% during the postoperative period, and 22% at discharge. One patient required cardiac re-exploration because of sternal bleeding. All patients survived operation and were discharged. At follow-up, 1 patient died due to respiratory failure. Technological developments that reduce bleeding and enable lost blood to be recovered have made it possible to perform operations involving a risk of hemorrhage in Jehovah's Witnesses.
Off-pump coronary artery bypass grafting and other minimally invasive techniques
2005, Revista Espanola de Cardiologia
Aunque la cirugía coronaria sin el uso de circulación extracorpórea (CEC) se realizó por primera vez hace más de 40 años, no ha sido hasta la segunda mitad de la década de los noventa y merced a un importante desarrollo tecnológico cuando se ha convertido en una técnica estandarizada y reproducible. A pesar de todo, hay una importante confusión terminológica entre las diferentes variantes de las llamadas «técnicas mínimamente invasivas ». Hay incluso importantes diferencias técnicas en la cirugía coronaria sin CEC por esternotomía media.
En el presente artículo se analizan las razones para su resurgimiento, la terminología, su evolución, las nuevas posibilidades de manejo anestésico y postoperatorio y los requerimientos técnicos clave. Nuestra concepción del problema nos ha llevado a la revascularización arterial completa con ambas arterias mamarias internas sin CEC. A sus particulares aspectos técnicos y a nuestros resultados con los 1.000 primeros pacientes se dedican apartados del artículo. Finalmente, se comentan las evidencias científicas sobre sus resultados analizadas en la Conferencia de Consenso de París ISMICS-2004: la cirugía coronaria sin CEC, en manos expertas, es igual de segura y efectiva que la convencional, reduce algunos aspectos de la morbilidad y, en estudios no aleatorizados pero sí ajustados, la mortalidad en pacientes de alto riesgo.
Although coronary surgery was first carried out without the use of extracorporeal circulation more than 40 years ago, it was not until the second half of the 1990s and thanks to an important technological development that it became a standardized reproducible technique. There is significant terminological confusion between the different forms of so-called minimally invasive technique. There are even important technical variations in off-pump coronary surgery involving median sternotomy. The present article reviews the reasons for this renaissance, the terminology used, current progress, key technical requirements, and new developments in anesthesia and postoperative management. Our approach to the technique has resulted in us carrying out full arterial revascularization in the beating heart using both internal mammary arteries. Part of this article is devoted to the specific technical details of this form of revascularization and to the results obtained in our first 1000 patients. Finally, we comment on the scientific evidence concerning coronary surgery without extracorporeal circulation that was reviewed at the ISMICS Consensus Conference in Paris in 2004: in expert hands, coronary surgery without extracorporeal circulation is just as safe and effective as conventional surgery, reduces some forms of morbidity, and, according to nonrandomized but adjusted studies, decreases mortality in high-risk patients.
Advantages of off-pump coronary bypass surgery in high-risk patients
2002, Revista Espanola de Cardiologia
La revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea ha logrado disminuir la morbimortalidad quirúrgica. Presentamos nuestra experiencia reciente con esta nueva técnica para valorar sus teóricas ventajas respecto a la cirugía convencional.
En un análisis retrospectivo se incluyeron a 547 pacientes consecutivos sometidos a revascularización miocárdica aislada entre diciembre de 1997 y noviembre de 2000. Se compararon 121 pacientes sin bomba con 426 sometidos a extracorpórea. Se realizó un análisis de regresión logística buscando predictores de mortalidad, transfusión, fibrilación auricular postoperatoria y estancia.
Los pacientes sin bomba fueron de mayor riesgo: mayor edad, fracción de eyección inferior y una mayor prevalencia de angina inestable, insuficiencia cardíaca y comorbilidad previa. Esta técnica redujo las transfusiones (1 ± 1 frente a 1,9 ± 2 concentrados de hematíes; p < 0,0001) y la estancia postoperatoria (8,9 ± 5 frente a 11,3 ± 7 días; p < 0,001). El grupo sin bomba presentó una tendencia hacia una menor morbilidad, pero no se logró disminuir la mortalidad hospitalaria. La extracorpórea fue un predictor de transfusión y mayor estancia. A corto plazo no se encontraron diferencias significativas en cuanto a angina recurrente o permeabilidad de injertos.
La revascularización sin bomba es una buena alternativa en pacientes de riesgo porque reduce la necesidad transfusional y la estancia postoperatoria. Además, presentó una tendencia hacia una menor morbilidad. La mortalidad no fue significativamente mayor a pesar del alto riesgo de los pacientes. Es necesario un seguimiento a largo plazo para determinar la efectividad real de esta técnica.
Myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass has been shown to reduce operative morbi-mortality. We report our recent experience with this novel technique in order to evaluate its theoretical advantages in comparison with conventional surgery.
This retrospective analysis included 547 consecutive patients undergoing isolated myocardial revascularization from December 1997 through November 2000. One hundred twenty-one offpump patients were compared to 426 undergoing cardiopulmonary bypass. Logistic regression analysis was performed to find predictors of mortality, transfusion, postoperative atrial fibrillation and length of hospital stay.
Off-pump patients were at greater risk: they were older, with a lower ejection fraction and a higher prevalence of unstable angina, heart failure and associated comorbidity. Off-pump surgery reduced transfusions (1 ± 1 vs 1,9 ± 2 blood units; p < 0.0001) and postoperative hospital stays (8.9 ± 5 vs 11,3 ± 7 days; p < 0,001). The off-pump group showed a trend toward reduced morbidity but the technique did not decrease hospital mortality. Cardiopulmonary bypass was an independent predictor of blood transfusion and longer hospital stay. Short-term follow-up revealed no significant differences in recurring angina or patency rates.
Off-pump coronary bypass surgery is a good option in high-risk patients because it reduces the incidence of perioperative transfusion and the length of hospitalization. Furthermore, it showed a trend toward reduced morbidity. Mortality was not significantly higher in spite of the higher risk of the patients. Long-term longitudinal follow-up is mandatory to assess the true effectiveness of this technique.

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Revascularización miocárdica arterial completa con ambas arterias mamarias sin circulación extracorpóreaOff-Pump Total Arterial Revascularization with Both Internal Thoracic Arteries without Extracorporeal Circulation

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Pacientes y métodos

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Patients and methods

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