El empiema por Actinomyces es una entidad poco frecuente que supone un verdadero reto diagnóstico para el clínico ya que se asocia a una elevada morbimortalidad si no se detecta de forma precoz y por la dificultad técnica para cultivarlo. Está originado por bacterias grampositivas anaerobias, saprófitas de la orofaringe, tracto gastrointestinal y genital. Se han descrito hasta la fecha 8 casos de empiema por Actinomyces meyeri1: 7 varones y una mujer, con edades comprendidas entre los 16 y los 64 años, cuyos principales factores predisponentes eran mala higiene bucal y alcoholismo. Sin embargo, solo hemos encontrado en la literatura un caso de empiema aislado por Actinomyces israelii, como única manifestación de la actinomicosis, en una anciana octogenaria2.
Presentamos el caso de una mujer de 83 años, sin hábitos tóxicos, con dudosa alergia a la penicilina, fibrilación auricular no valvular, obesidad, polifarmacia y dolor crónico osteoarticular, que consultó por síndrome febril de un mes de evolución, deterioro funcional, fatigabilidad y pérdida ponderal de 8kg en los últimos 4 meses (10%). El índice de Barthel al ingreso era de 30. Revisando la historia clínica, destaca el antecedente reciente de un absceso dentario con supuración a través del surco del canino y periodontitis. Un mes antes ingresó por un síndrome de caídas de etiología multifactorial, febrícula y delirium hiperactivo. Se objetivó un derrame pleural derecho que requirió toracocentesis diagnóstica y evacuadora (900cc, ambarino, no complicado), con cultivos, citologías y micobacterias en líquido pleural negativos, recibiendo tratamiento con cefotaxima y clindamicina durante 14 días, con mejoría clínica y analítica.
En la exploración física al ingreso actual, destaca una abolición de las vibraciones vocales en tercio inferior de hemitórax derecho. La analítica muestra 19×109/l leucocitos (77% neutrófilos), Hb 13,1g/dl, plaquetas 605×109/l, VSG 86mm/h y proteína C reactiva 263mg/l. En una tomografía computarizada (TC) se observa una colección pleural derecha, atelectasia parcial del parénquima adyacente y múltiples adenopatías mediastínicas. Se realiza toracocentesis obteniendo un líquido purulento con las siguientes características: células nucleadas 649.000/mm3 (neutrófilos en su mayoría), glucosa 6mg/dl, pH 5, LDH 16.300U/l y proteínas 1,2g/dl. Simultáneamente se coloca un tubo de drenaje pleural. Los hemocultivos repetidos fueron negativos, así como el cultivo del líquido pleural, la tinción de Gram, Ziehl-Nielsen y el cultivo de Löwenstein. Con el diagnóstico de empiema, se inicia tratamiento antibiótico empírico con imipenem por vía intravenosa (500mg/8h), con buena evolución clínica y analítica (reducción de los reactantes de fase aguda). El estudio citológico del líquido pleural informa de material necrótico con abundantes sombras celulares sobre el que se observa gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares, identificando algunas colonias de gérmenes sugestivas de Actinomyces. La paciente es dada de alta con doxiciclina 100mg/12h por vía oral, que se mantiene durante 6 meses. En una TC de control realizada al cabo de 3 meses se observa una desaparición prácticamente completa de la colección pleural, con normalización de los reactantes de fase aguda, desaparición de la febrícula, ganancia de 4kg y mejoría de su situación funcional (índice de Barthel de 60), sin haber acontecido nuevas caídas ni cuadros confusionales.
La aspiración de secreciones orofaríngeas que contienen Actinomyces es el mecanismo habitual de actinomicosis torácica, con una mayor prevalencia en áreas con bajo nivel socioeconómico y pobre higiene dental. Se presenta como un infiltrado pulmonar que, si no se trata, puede extenderse a la pleura, el pericardio y la pared torácica. Es fundamental sospecharlo cuando ha existido historia de aspiración (crisis comicial, alcoholismo, higiene dental deficiente), de tos seca o productiva, ocasionalmente hemoptoica, disnea, dolor torácico o de fiebre, pérdida de peso, fatiga y anorexia. Su aislamiento en el esputo no es útil para el diagnóstico debido a que puede ser parte de la flora oral. El diagnóstico diferencial se realiza con las neoplasias primarias y secundarias con afectación pleural, linfoma pleural, tuberculosis y micosis profundas2.
Cuando se diagnostica de forma precoz y es tratada con el antibiótico adecuado, el pronóstico es excelente. Para minimizar el retraso diagnóstico, la actinomicosis debería ser considerada en el diagnóstico diferencial de cualquier lesión inflamatoria de naturaleza subaguda3. El Actinomyces es altamente sensible a penicilina y aminopenicilinas. Es fundamental que el tratamiento inicial sea en altas dosis, por vía intravenosa y prolongado (4-6 semanas) seguido por al menos 6 meses vía oral, dependiendo de la respuesta clínica y radiológica. Cuando el líquido pleural esté infectado es preceptivo insertar un drenaje pleural4.
En conclusión, el derrame pleural aislado, como única manifestación de la actinomicosis, es una situación muy rara por lo que requiere un alto índice de sospecha clínica5. Debemos considerarlo en pacientes alcohólicos, con mala higiene oral, disfagia, reflujo gastroesofágico y antecedente de broncoaspiración, diagnosticados de derrame paraneumónico que no mejora con el tratamiento antibiótico convencional. El diagnóstico definitivo se establece con la demostración del Actinomyces en cultivos anaeróbicos. La presentación atípica y paucisintomática constituye una forma habitual de manifestación de la enfermedad infecciosa en el anciano frágil y con comorbilidad6.
