El uso inapropiado de medicamentos en el paciente mayor es una importante causa de morbimortalidad. Ello se debe a diferentes factores, entre los que destacan los relacionados con los cambios fisiológicos del envejecimiento y la coexistencia de múltiples enfermedades para las que se prescribe un elevado número de fármacos1. De hecho, la polimedicación se incluye entre los síndromes geriátricos2.

En general se considera que una prescripción es potencialmente inapropiada (PPI) cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. La PPI también incluye el uso de fármacos con una mayor frecuencia o mayor duración de la indicada, fármacos con un elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad y fármacos duplicados o de la misma clase. Además, también se considera PPI la no utilización de fármacos que están clínicamente indicados, pero que a menudo no se prescriben en pacientes mayores por diferentes razones, no siempre bien determinadas3.

Se define como «sospecha de resultados negativos asociados a la medicación (RNM)» la situación en que el paciente está en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de medicamentos, generalmente por la existencia de uno o más problemas relacionados con la medicación (PRM), a los que podemos considerar como factores de riesgo de este RNM4.

En los pacientes mayores los PRM están implicados en el 10-30% de los ingresos hospitalarios y el porcentaje de reacciones adversas a los medicamentos (RAM) como motivo de ingreso hospitalario es 4 veces mayor que para los adultos jóvenes (16,6% versus 4,1%)5. En el ingreso hospitalario, los PRM se producen por prescripción de fármacos innecesarios o contraindicados, por sobredosificación y duración excesiva de tratamientos (según los estudios oscila entre un 2% y un 50%)6,7. Hasta un 81% de los pacientes hospitalizados pueden presentar un PRM, con una media de 2 PRM por paciente8. También se producen errores de medicación tras el alta hospitalaria debido a una insuficiente información del tratamiento farmacológico9.

El interés creciente en los últimos años por adecuar los tratamientos farmacológicos y detectar de manera sistemática las PPI en los pacientes geriátricos, ha llevado al desarrollo de criterios de prescripción, entre otros los de Beers, y más recientemente los STOPP-START2,10–17.

En marzo del año 2010 se constituyó en nuestro hospital una Unidad de Agudos de Geriatría (UAG) con un enfoque de manejo de los pacientes multidisciplinario en la que se contó desde el principio como integrante del equipo multidisciplinar con un farmacéutico a tiempo parcial. En diversos estudios se ha constatado que la incorporación del farmacéutico al equipo asistencial responsable de la atención a pacientes ancianos se traduce en una disminución de los PRM18. La revisión por el farmacéutico del tratamiento al ingreso y al alta, detectando la medicación innecesaria, puede conseguir una disminución significativa de las PPI19.

El objetivo de este estudio es evaluar un programa de atención farmacéutica en la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas y resultados negativos de la medicación, y en la información al alta en pacientes mayores hospitalizados.

Durante el período de estudio ingresaron 223 pacientes, de los cuales 189 (84,7%) fueron incluidos en el Programa de Atención Farmacéutica, suponiendo una media de 1 paciente nuevo/día (fig. 1).

Figura 1.

Pacientes incluidos en el programa de atención farmacéutica.

(0,19MB).

El 71,9% de los pacientes fueron mujeres y el 18,1% varones, siendo la media de edad de 87,2±5,5 años. La estancia media hospitalaria de los pacientes incluidos en el estudio fue de 8,7±5,8 días. El 13,8% (26) de los mismos fallecieron durante el ingreso hospitalario.

Los principales motivos que motivaron acudir al hospital recogidos en el informe de urgencias fueron disnea (36,5%), deterioro del estado general (12,7%) y fiebre (9,5%).

El farmacéutico realizó la historia farmacoterapéutica al 96,3% (182) de los pacientes incluidos en el programa de Atención Farmacéutica, de los cuales en el 84,6% (154) realizó entrevista. En el 15,3% esta no se pudo realizar, completándose la historia farmacoterapéutica a través de los datos del informe del Centro de Salud o de la residencia en el 10,4% (19), y en el 4,9% (9) por aquellos recogidos en el informe de ingreso de urgencias.

Se analizaron al ingreso 1.523 prescripciones, siendo la media de fármacos por paciente 8,1±3,3. Del total de prescripciones, se detectaron 356 PPI (23,4%) y 580 RNM (38,1%), suponiendo por paciente una media de 1,9 y 3,2 respectivamente. El número de pacientes que presentaron PPI y RNM se detalla en la tabla 1 y en la figura 1. En la tabla 2 se detallan los RNM detectados, siendo el mayoritario la existencia de un problema de salud no tratado (necesidad 1). El número medio de fármacos prescritos en el momento del alta hospitalaria fue de 7,1±2,9.

El farmacéutico proporcionó información oral y escrita al 74,7% (124) de los pacientes que se fueron de alta. Los principales motivos por los que no se facilitó información al alta fueron: traslado del paciente a un hospital de apoyo (28,2%), el tratamiento farmacológico no presentaba cambios relevantes (20,5%), el paciente se trasladó a la residencia de origen (12,8%) o fue un alta urgente (12,8%).

En las tablas 3 y 4, se recoge en detalle el número de PPI encontradas tras la aplicación de los criterios STOPP/START.

Dada la frecuencia con la que la prescripción de fármacos contribuye a agravar los problemas de salud de los mayores, y puesto que los fármacos son un componente fundamental para el manejo médico de la mayoría de las enfermedades crónicas y agudas de los pacientes mayores, la incorporación de un farmacéutico al equipo multidisciplinar geriátrico parece ser una aportación valiosa21,22. La labor del farmacéutico será más efectiva si utiliza métodos estandarizados para la detección de problemas y la propuesta de mejora de la calidad de la prescripción. En este artículo presentamos nuestra experiencia objetiva durante los primeros meses de incorporación del farmacéutico en una unidad geriátrica de agudos de nueva creación.

Los criterios STOPP/START constituyen una herramienta fácil y sencilla para la detección de PPI, que puede ser incorporada a la práctica diaria de los diferentes profesionales sanitarios2, y su aplicación puede hacerse tanto a nivel de pacientes hospitalizados como de Atención Primaria o de residencias geriátricas17,23–25. Usando estos criterios, hemos detectado PPI en el 74,2% de los pacientes, resultado similar al obtenido en estudios previos realizados en nuestro hospital (76%)26,27, y en pacientes institucionalizados (77,8%)28, y al igual que otros autores, pensamos que refleja la iatrogenia farmacológica en este grupo de edad16,29,30. El desarrollo de programas de atención farmacéutica busca favorecer una adecuada utilización de los medicamentos por los prescriptores. Además, proporcionar información sobre el tratamiento farmacológico al alta hospitalaria a los pacientes y sus familiares permite mejorar dicha utilización, estrategias ya recogidas por otros autores19,31,32.

Al aplicar los criterios STOPP hemos detectado PPI en el 48,9% de los pacientes, resultado algo superior al descrito en la bibliografía (35%)17. No obstante, las tasas de PPI publicadas difieren según la herramienta utilizada y el lugar donde se realiza el estudio, así en estudios en pacientes hospitalizados que utilizan los criterios de Beers y los IPET, las tasas oscilan entre el 15-35%17,19,29,33,34, y en pacientes no hospitalizados al aplicar los criterios STOPP las cifras de PPI oscilan entre el 47-72,8%25,28.

En cuanto al número de PPI por paciente, el 26,9% tenían una sola PPI detectada por algún criterio STOPP, resultado que coincide con el obtenido por otros (25%), sin embargo, el porcentaje de pacientes con dos o más PPI en nuestro caso es superior17. Quizá pueda deberse a que nuestros pacientes tenían un mayor número de fármacos prescritos.

Entre los criterios STOPP que encontramos más frecuentemente están la prescripción de diuréticos de asa como monoterapia para la hipertensión (9,9%), dado que se ha demostrado que existen alternativas más eficaces y seguras que son de elección; el uso de antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico (7,2%), debido a que es necesario tener en cuenta los problemas de estreñimiento que con mucha frecuencia presentan estos pacientes y que incluso les obliga a acudir al hospital; los AINE en personas con hipertensión moderada (7,2%), porque la utilización de estos puede aumentar la tensión arterial; la duplicidad de medicamentos del mismo grupo (7,2%); y el uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga (5,3%), ya que está ampliamente demostrado que estas ocasionan un elevado número de efectos secundarios como son confusión, sedación prolongada, mayor riesgo de caídas, etc. En otros estudios también se describen como STOPP más frecuentes la duplicidad de fármacos, el uso inadecuado de AINE y de benzodiacepinas, la utilización de AAS sin indicación y la utilización de diuréticos de asa en edemas sin insuficiencia cardiaca asociada, entre otros17,25,28.

Al aplicar los criterios START, encontramos PPI en el 57,9% de los pacientes, resultado similar al que obtienen otros (57,9%)35 y superior al obtenido en pacientes no hospitalizados (28,4-43%)25,28. Las mujeres mayores de 85 años parecen ser las más afectadas por la omisión de medicamentos necesarios35, y en nuestro caso el 71% de los pacientes eran mujeres con una edad media de 87 años.

Entre las omisiones de medicamentos, las más frecuentes han sido las relacionadas con la no prescripción de estatinas en la diabetes mellitus con varios factores de riesgo cardiovascular (14,7%) y con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica (12,2%); de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) en la insuficiencia cardiaca (13,2%); de suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (11,8%); y de acenocumarol en la fibrilación auricular crónica (7,3%), resultados muy similares a los que obtienen otros autores25,28. Entre los factores que contribuyen a estas omisiones pueden encontrarse la falta de conocimiento de la evidencia en prevención secundaria, poca esperanza de expectativas terapéuticas a partir de los 80 años, un deseo de evitar la polifarmacia y un mayor deseo de tratar los síntomas de forma paliativa que de hacer una adecuada prevención secundaria35.

Es importante destacar, que estos criterios detectan solo problemas potenciales, de forma que el prescriptor tiene que revisar a continuación cada uno de los problemas para determinar si un medicamento dado es realmente inapropiado en función de las características de ese paciente. En nuestra experiencia, estos criterios sobreestiman la tasa de prescripciones inapropiadas, ya que cada criterio se centra en una afección y no en la situación global del paciente. Aún no existen criterios (y es difícil que puedan desarrollarse) de prescripción inapropiada en presencia de comorbilidad grave.

En nuestro estudio encontramos 580 RNM, parte de estos como consecuencia de las PPI detectadas con los criterios STOPP/START (356), que se traducen en RNM de necesidad relacionados con los criterios START (el 45% han sido de necesidad 1 o problema de salud no tratado), y de seguridad, relacionados con los criterios STOPP (el 20,9% han sido de seguridad 1 o inseguridad no cuantitativa). Pero también hemos detectado otros RNM no recogidos en dichos criterios, por ejemplo dentro del RNM de necesidad 2 (efecto de medicamento innecesario) el más frecuente fue el omeprazol, que se mantiene de forma crónica aunque no tengan en el tratamiento ningún fármaco gastrolesivo, factores de riesgo para sufrir una hemorragia digestiva ni antecedentes de afección digestiva.

Existen experiencias previas de atención farmacéutica que constatan resultados en salud en los pacientes atendidos, tanto en la reducción de la morbilidad como en costes36,37. En nuestro caso este aspecto queda aún por resolver, y por tanto, en el futuro será preciso determinar de qué manera nuestra actividad puede mejorar los resultados de salud de los pacientes atendidos.

En resumen, la atención farmacéutica mediante la integración del farmacéutico en el equipo multidisciplinar de un servicio de Geriatría permitió detectar un elevado número de prescripciones potencialmente inapropiadas y resultados negativos de la medicación al ingreso hospitalario, y proporcionar información al alta a dichos pacientes.