La aterosclerosis es una enfermedad sistémica crónica, progresiva e inflamatoria que con frecuencia afecta a una extensa parte del árbol arterial y que induce isquemia coronaria y cerebral, siendo una de las mayores causas de morbimortalidad y discapacidad en países industrializados1. Esta afectación multisistémica se ha asociado, además, con fragilidad2–4, sarcopenia5, alteraciones en el equilibrio y marcha6,7 y discapacidad8 en ancianos.

Es conocido que la afectación arterial comienza años antes de que se desarrollen eventos clínicos, denominándose en esta fase aterosclerosis subclínica9,10, y que esta es un predictor independiente de eventos adversos cardiovasculares11–16 y de mortalidad17,18. La enfermedad cardiovascular subclínica es muy frecuente en ancianos, con una prevalencia de hasta el 37%, similar a la de la enfermedad cardiovascular clínica19. El conocimiento de la repercusión sobre la funcionalidad y la morbimortalidad de esta enfermedad cardiovascular subclínica en ancianos, especialmente en aquéllos con alto nivel funcional, permitiría establecer medidas de prevención primaria que son una prioridad en salud pública20. Sin embargo, aunque en ancianos la discapacidad y la dependencia son variables de resultado tanto o más importantes que la morbimortalidad, hasta ahora existen pocos estudios longitudinales que hayan analizado la relación entre aterosclerosis subclínica y estos eventos14, y ninguno con limitación funcional o fragilidad como estados que la anteceden.

La vía de la discapacidad en ancianos comienza por una alteración o disminución de la reserva funcional en los sistemas corporales, que dan lugar a limitaciones funcionales y a fragilidad, que si progresan, originan discapacidad y dependencia21–23. Aunque en la etiología de la fragilidad se han implicado numerosos factores, como la inflamación de bajo grado, el estrés oxidativo, las alteraciones neurohormonales, los factores procoagulantes, la sarcopenia, los factores genéticos, medioambientales y la aterosclerosis, entre otros2,24–26, solamente un estudio transversal encontró asociación entre la aterosclerosis subclínica y el estado de fragilidad como antesala de la discapacidad4.

Con estos antecedentes, nos propusimos realizar un estudio que analizara la relación entre la aterosclerosis subclínica y la limitación funcional como antesala de la discapacidad en ancianos con alto nivel funcional de la comunidad.

Las características basales de los sujetos participantes en el estudio se exponen en la tabla 1. La edad media fue de 73,7 años (DE: 4,8) con rango entre 65–88 años. Ningún participante presentó estenosis carotídea superior al 50% en el eco-Doppler carotídeo basal y tampoco experimentó eventos cardiovasculares durante el seguimiento.

En la muestra basal, 97 sujetos presentaron alguna placa en el eco-Doppler (56,7%). En 2 casos la placa fue rugosa y en 76 heterogénea o calcificada. La media de la SDP fue 2,18mm. Setenta y cuatro sujetos no presentaron placas (43,3%), 25 (14,6%) tuvieron una SDP entre 0,1–1,9mm, 39 (22,8%) entre 2,0–3,9mm, 16 (9,4%) entre 4,0–5,9mm, y 17 (9,9%) superior o igual a 6mm.

La media del TUG basal fue de 9,84 s (DE: 2,41) y al año 10,06 s (DE: 2,71). Treinta y siete sujetos (21,6%) realizaron el TUG un 20% más lentamente al año que al inicio. En la tabla 2 se presenta el porcentaje de sujetos que enlentecieron el TUG más del 20%, según los FRCV presentes, el estado cognitivo y afectivo, la fuerza prensora de la mano dominante, la presencia de placas ateroscleróticas y la SDP. No se detectaron asociaciones entre ninguna de las variables de confusión del estudio y el enlentecimiento en el TUG.

De los sujetos que tenían placa, 30 (30,9%) enlentecieron el TUG más del 20% al año, por 7 (9,5%) de los que no tenían placa (p=0,001). Aquellos con placa tuvieron un riesgo 5,8 veces mayor de realizar el TUG un 20% más lentamente que aquéllos sin placa (IC del 95%: 2,2–15,8; p=0,0003), ajustado por edad, sexo, FRCV, MMSE, Yesavage y fuerza prensora. Se apreció una asociación lineal positiva entre la SDP y el enlentecimiento del TUG al año en segundos (B=0,18; IC del 95%: 0,06–0,30; p<0,01) (fig. 1). Los que enlentecieron el TUG más del 20% tuvieron una SDP 1,48mm mayor (3,34 vs. 1,85; IC del 95%: 0,52–2,44; p=0,003). En la figura 2 se presenta el porcentaje de pacientes que enlentecieron el TUG más de un 20% al año, según los tramos de valores de la SDP. Se apreció una relación lineal positiva entre el valor de la SDP y el enlentecimiento del TUG (p<0,0003). Por cada aumento de 2mm en la SDP, los sujetos tuvieron un riesgo 1,9 veces mayor de realizar el TUG más lentamente al año (IC del 95%: 1,4–2,5; p<0,001), ajustado por edad, sexo, FRCV, MMSE, Yesavage y fuerza prensora.

Figura 1.

Enlentecimiento en la realización del timed up and go al año según la suma de diámetro de placas en el eco-Doppler basal.

(0,15MB).

Figura 2.

Porcentaje de sujetos que enlentecieron el timed up and go según los valores de la suma de diámetros de placas.

(0,11MB).

Nuestros hallazgos sugieren que la aterosclerosis subclínica se asocia de manera longitudinal con limitación funcional en sujetos con alto nivel funcional de la comunidad, independientemente de otros FRCV, edad, sexo, estado cognitivo, afectivo y fuerza muscular. Este resultado es novedoso y, aunque no sorprendente, no había sido descrito previamente, y sugiere que el control del proceso aterosclerótico podría evitar, reducir o retrasar la aparición de limitación funcional y fragilidad como eventos iniciales de la vía de la discapacidad.

Solo 2 estudios transversales han analizado la asociación entre aterosclerosis y limitaciones funcionales o fragilidad como estados previos a la discapacidad. Newman et al4 describen en una amplia cohorte del Cardiovascular Health Study que diversas medidas indirectas de aterosclerosis subclínica (masa del ventrículo izquierdo, alteraciones electrocardiográficas mayores, índice tobillo-brazo inferior a 0,8, estenosis carotídea superior al 75% o lesiones isquémicas cerebrales) se asocian con el estado de fragilidad. Los autores postulan que esta asociación puede tener dos explicaciones: una primera es que la aterosclerosis originaría disminución en la reserva funcional de los órganos afectados por reducción de aporte sanguíneo, y una segunda es que ambas entidades, fragilidad y aterosclerosis, compartirían en su patogenia un estado de inflamación crónica de bajo grado común.

Posteriormente, Elbaz et al6 describen en una amplia cohorte de ancianos franceses libres de enfermedad clínica aterosclerótica una asociación transversal entre aterosclerosis subclínica medida mediante ecografía carotídea y velocidad de marcha. Los autores sugieren que dicha asociación puede estar mediada por la coexistencia de enfermedad vascular cerebral, puesto que al ajustar los resultados por otras covariables, como edad, estado cognitivo o diabetes, la asociación se mantiene.

Algunos autores defienden que la aterosclerosis está implicada en la patogenia del síndrome de fragilidad2. Se ha descrito que el TUG presenta una correlación moderada con varias herramientas diagnósticas de fragilidad34,35, por lo que podría considerarse una medida indirecta de esta última. Por ello, aunque en nuestra muestra no se emplearon herramientas específicas diagnósticas de fragilidad, no podemos descartar que nuestros hallazgos orienten hacia una posible relación entre aterosclerosis subclínica y este síndrome, como se ha postulado en estudios transversales4.

Esta relación podría ser explicada, como hemos apuntado previamente, por el sustrato inflamatorio que existe de base tanto en la enfermedad arteriosclerótica como en el estado de fragilidad. Diversos estudios proponen el estado inflamatorio crónico de bajo grado como el mecanismo biológico responsable del declinar funcional en el anciano y, de la misma manera, como el causante de enfermedades crónicas relacionadas con el envejecimiento, como pueden ser la arteriosclerosis, la diabetes, la enfermedad de Alzheimer o la osteoporosis36. En ancianos existe un aumento de marcadores inflamatorios, como IL-6, TNF-α, IL-1RA, que se han asociado con un peor estado físico, una menor fuerza muscular37, un estado de fragilidad38 y con la presencia de enfermedad cardiovascular39.

El análisis del proceso inicial de la discapacidad en ancianos con alto nivel funcional no puede hacerse con índices de ABVD sino que se necesitan herramientas que identifiquen pérdidas funcionales precoces, como hacen los test de limitación funcional, entre los que destacan el TUG, la velocidad de marcha o la Short Physical Performance Battery. El TUG es una herramienta de observación directa que mide equilibrio y velocidad de marcha autoseleccionada. Ambos ítems son determinantes primarios de la movilidad funcional necesaria para la correcta realización de las ABVD31, por lo que puede tratarse como una herramienta de limitación funcional. Se ha sugerido que este test presenta problemas de reproducibilidad cuando se emplea en pacientes con deterioro cognitivo34 o con discapacidad40, pero los sujetos de nuestra muestra no presentaban ninguno de estos dos problemas. Su variabilidad aumenta a medida que los sujetos deambulan más lentamente40, pero esto tampoco influye en nuestra muestra, puesto que la velocidad de ejecución fue rápida. Nuestros sujetos tardaron una media de 9,8s en la exploración basal debido a su alto nivel funcional, mientras que en otros grandes estudios, como el Canadian Study of Health and Aging, los sujetos sin demencia tardaron 12s, reflejando una población más heterogénea, probablemente con ancianos más frágiles o discapacitados34.

La metodología de nuestro estudio ha sido rigurosa, por lo que pensamos que las conclusiones son válidas, aunque deben ser corroboradas en series más amplias. Para la medición de la aterosclerosis subclínica hemos empleado la metodología propuesta por los principales grupos de consenso27,41,42. Estudios previos han descrito que la evaluación de las placas proporciona una mejor predicción de eventos cardiovasculares adversos que el espesor de la íntima media43,44 y, recientemente, se ha publicado que tanto el grosor máximo de la placa carotídea como su volumen42 son también buenos marcadores de aterosclerosis subclínica, asociándose con un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares16. En nuestro estudio, la existencia de placas y la suma del diámetro de estas fue la variable que más se asoció con limitación funcional.

El tamaño muestral se calculó para encontrar una diferencia del 20% en la proporción de pacientes que enlentecieron el TUG al año, con una alfa bilateral de 0,05 y una potencia de 0,90. Sin embargo, al utilizar como otra variable de resultado la SDP con cinco categorías, es posible que la potencia sea menor en esta variable. A nivel estadístico, aunque los resultados son significativos, los IC son amplios, lo que sugiere que los resultados son inestables y precisan estudios con mayor número de sujetos para ser confirmados.

El subgrupo poblacional de ancianos en el que realizamos el estudio, con alto nivel funcional, es en el que está indicado realizar un mayor número de actividades preventivas, por lo que la detección de sujetos en riesgo de pérdida funcional puede ser de interés para instaurar planes específicos contra los FRCV y de hábitos de vida saludables20. Sin embargo, son necesarios nuevos estudios diseñados sobre este tipo de ancianos que terminen de identificar la relación existente entre aterosclerosis subclínica, limitación funcional, fragilidad y discapacidad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.