Se realizaron búsquedas sistemáticas en las siguientes bases de datos electrónicas para identificar los artículos pertinentes: MEDLINE (vía Pub-Med), EMBASE, Cochrane Library y Web of Science. La estrategia de búsqueda incluyó los siguientes términos: «calcifying tendinitis», «calcifying tendinopathy»,«calcified tendinitis», «shoulder» «rotator cuff», «VAS», «ASES», «UCLA», «Constant». La búsqueda se realizó hasta el 10 de febrero de 2023. La estrategia de búsqueda completa de MEDLINE se muestra como material suplementario. (tabla suplementaria S1).

Se incluyeron estudios que informaban sobre el efecto de la cirugía artroscópica de la TC realizando desbridamiento o desbridamiento combinado con sutura, medida con las escalas VAS, ASES, UCLA y Constant. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) pacientes de más de 18 años de edad; b) uso de técnicas de cirugía artroscópica realizando desbridamiento o desbridamiento con sutura; c) resultado de las escalas y cuestionarios, incluido el período anterior y posterior a la cirugía; d) medición de los resultado realizada mediante la escala VAS, ASES, UCLA y Constant, notificada como media y desviación estándar (DE); e) ensayos clínicos aleatorizados, estudios experimentales no aleatorios y estudios pre-pos de una sola vía (estudio cuasiexperimental sin grupo control con evaluación de las variables resultado antes y después de la cirugía); y f) escritos en inglés o español. Se excluyeron los estudios que informaban de datos sobre patologías del hombro distinta a la TC o que incluían a pacientes que habían sufrido una cirugía de revisión de la TC.

De cada estudio se extrajeron los siguientes datos: 1) autor, 2) año de publicación, 3) país de estudio, 4) número de participantes por sexo (en los grupos de control e intervención), 5) edad media, 6) procedimientos quirúrgicos, 7) escala y dominios de la VAS, ASES, UCLA y Constant reportados, 8) tiempo de seguimiento (en meses) y 9) número de complicaciones. Después de enmascarar la información sobre los autores, las afiliaciones, la fecha y la fuente de cada manuscrito, dos investigadores (MG-M y DG-M) evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos de forma individual; las discrepancias se resolvieron por consenso o consultando a un tercer investigador (LH-C).

Se utilizó el instrumento de evaluación de la calidad de los estudios de observación de cohortes y transversales del National Heart, Lung and Blood Insitute (NIH)18 para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios pre-pos (estudios cuasiexperimentales sin grupo control con evaluación de las variables resultado antes y después de la cirugía). Esta herramienta consta de una lista de verificación de doce ítems, entre los que incluyen el sesgo de selección, el diseño del estudio, los factores de confusión, el cegamiento, el método de recolección de datos, los retiros, los abandonos. Cada uno de los criterios de dichas escalas se evaluó como: (S, sí; N, no; NA, no aplicable; NI, no informado; ND, no determinando). En función de las respuestas afirmativas obtenidas, se clasifica el riesgo de sesgo de cada estudio como: (respuestas afirmativas 75-100%=bajo riesgo de sesgo; 50-75%=moderado o justo riesgo de sesgo;<50%=alto riesgo de sesgo). (tabla suplementaria S2).

Se realizaron análisis por separado para el efecto de la cirugía artroscópica de hombro en la TC realizando desbridamiento aislado y desbridamiento combinado con sutura. Se utilizaron datos de las escalas VAS, ASES, UCLA y Constant. Para el análisis se tuvieron en cuenta los valores preoperatorios y postoperatorios tras al menos 6 meses de la intervención. El tamaño del efecto (<<effect size>> –ES–) para cada resultado obtenido, se calculó usando el índice d de Cohen19. Las estimaciones del tamaño del efecto combinadas para las intervenciones pre-pos (desbridamiento y desbridamiento combinado con sutura) y sus IC del 95% se estimaron utilizando un modelo de efectos aleatorios basado en el método de Der Simonian y Laird20, en el que los valores del tamaño del efecto positivos con puntuaciones más altas están más a favor de los resultados en el grupo de intervención. Los valores d de Cohen se interpretaron como 0,2 (efecto débil), 0,5 (efecto moderado), 0,8 (efecto fuerte) y> 1,0 (efecto muy fuerte). Este índice también sirvió para comparar los efectos de las dos intervenciones (desbridamiento versus desbridamiento combinado con sutura) sobre las diferentes escalas analizadas. La heterogeneidad entre los estudios se calculó utilizando el estadístico I221 considerando los valores de 0% a 40%, 30% a 60%, 50% a 90% y 75% a 100% como heterogeneidad no importante, moderada, importante y considerable, respectivamente22. Además, se consideraron los valores de p.

Cabe señalar algunas consideraciones: a) solo se consideraron los estudios que proporcionaban datos completos para las mediciones previas y posteriores a la intervención; b) para el análisis estadístico se tuvieron únicamente en cuenta los estudios que proporcionaban datos de las escalas analizadas al menos 6 meses de la intervención; c) si en el mismo estudio se proporcionaban dos mediciones para el mismo dominio, se agrupaban; d) los datos de diferentes cohortes se consideraban muestras independientes; y e) los datos del seguimiento más largo se consideraban cuando los estudios proporcionaban datos para varios períodos de seguimiento.

Además, hemos analizado de forma conjunta el número total de complicaciones posteriores a la intervención para cada tipo de cirugía (desbridamiento o desbridamiento combinado con sutura) Así, la estimación agrupada y el IC 95% se estimaron como una proporción agregada o media en función de la unidad del resultado analizado.

Se realizaron análisis de sensibilidad para cuantificar la influencia de cada estudio en las estimaciones del tamaño del efecto combinadas, eliminando cada estudio de las estimaciones conjuntas uno por uno. Además, se realizaron análisis de metarregresión para evaluar la influencia de la edad media, porcentaje de mujeres y el tiempo de seguimiento (en meses), sobre la magnitud del efecto de la cirugía artroscópica de la TC en la escala VAS, ASES, UCLA y Constant.

El sesgo de publicación fue evaluado usando el test de regresión de Egger23,24. Los análisis estadísticos se realizaron usando el software Stata SE, versión 15 (StataCorp, College Station, TX, EE. UU.).

La búsqueda en la literatura aportó un total de 1521 estudios, de los cuales 21 se incluyeron en esta revisión sistemática y metaanálisis (figura suplementaria S1). Los datos de referencia de los estudios incluidos se resumen en la tabla 1. Los estudios se publicaron entre 1992 y 2023, y todos fueron estudios pre-pos2,25–42. Los estudios incluidos se realizaron en 14 países (Alemania, Bélgica, Brasil, China, Corea del sur, Croacia, Egipto, Estados Unidos, Italia, Japón, Líbano, Luxemburgo, Reino Unido y Turquía), y englobaban un total de 1172 pacientes con edades comprendidas entre 44,7 y 55 años. El tiempo medio de seguimiento fue de 24,7 meses y la mediana fue de 18 meses.

Según el instrumento de evaluación de la calidad de los estudios de cohortes de observación y estudios transversales18, se consideró que todos los estudios pre-pos incluidos en el metaanálisis tenían un riesgo justo o moderado de sesgo. Cuando se evaluaron los dominios individuales de esta herramienta, todos los estudios incluían información relativa a la representatividad de la muestra y la descripción de la intervención. Sin embargo, todos los estudios eran limitados en cuanto a la elegibilidad de la muestra y el cegamiento (tabla suplementaria S2).

Las estimaciones del tamaño del efecto combinado para las puntuaciones totales de la escala EVA, fueron de 4,59 (IC del 95%: 3,40-5,78; I2=91,5%) para el desbridamiento y 5,45 (IC del 95%: 3,49-7,40; I2=89,2%) para el desbridamiento combinado con sutura. La estimación total del tamaño del efecto fue de 4,89 (IC del 95%: 3,92-5,85; I2=90%) (fig. 1). Las estimaciones del tamaño del efecto combinado para las puntuaciones totales de la escala ASES, fueron de 2,28 (IC del 95%: 1,41-3,14; I2=88,7%) para el desbridamiento y 3,56 (IC del 95%: 2,78-4,34; I2=0%) para el desbridamiento combinado con sutura. La estimación total del tamaño del efecto fue de 2,70 (IC del 95%: 1,93-3,48; I2=85,6%) (fig. 2).

Figura 1.

Gráfico del tamaño del efecto combinado para la escala EVA.

(0,32MB).

Figura 2.

Gráfico del tamaño del efecto combinado para la escala ASES.

(0,27MB).

Las estimaciones del tamaño del efecto combinado para las puntuaciones totales de la escala UCLA fueron de 5,08 (IC del 95%: 2,87-7,29; I2=91,5%) para el desbridamiento y 3,15 (IC del 95%: 0,41-5,89; I2=90,2%) para el desbridamiento combinado con sutura. La estimación total del tamaño del efecto fue de 4,15 (IC del 95%: 2,15-6,51; I2=83,7%) (fig. 3). Las estimaciones del tamaño del efecto combinado para las puntuaciones totales de la escala Constant, fueron de 2,94 (IC del 95%: 2,36-3,53; I2=83,7%) para el desbridamiento y 3,62 (IC del 95%: 2,34-4,91; I2=89,3%) para el desbridamiento combinado con sutura. La estimación total del tamaño del efecto fue de 3,19 (IC del 95%: 2,60-3,78; I2=86,4%) (fig. 4).

Figura 3.

Gráfico del tamaño del efecto combinado para la escala UCLA.

(0,25MB).

Figura 4.

Gráfico del tamaño del efecto combinado para la escala Constant.

(0,37MB).

Por último, las estimaciones del tamaño del efecto combinado para el número de complicaciones totales fueron de 1,75% (IC del 95%: 0,08-3,43, I2=0%) para el desbridamiento y 9,07% (IC del 95%: -0,03-18,17, I2=50,4%) para el desbridamiento combinado con sutura. La estimación total del tamaño del efecto fue de 2,13 (IC del 95%: 0,51-3,74; I2=0%) (fig. 5). La única complicación que se describió en aquellos trabajos que recogieron el número de complicaciones fue la rigidez postoperatoria.

Figura 5.

Gráfico de proporciones agrupadas para el número total de complicaciones.

* ES (<<effect size>>): tamaño del efecto; I2 (I-squared): heterogeneidad.

(0,56MB).

Ningún estudio individual (a excepción del estudio Castagna et al31. para la dimensión UCLA, desbridamiento y sutura) modificó la estimación conjunta del tamaño del efecto cuando se examinó el efecto de los estudios individualmente, eliminando los estudios del análisis de uno en uno (tabla suplementaria S3).

Además, los análisis de metarregresión mostraron que el porcentaje de mujeres y la edad media influía en la asociación entre ambos tipos de cirugías y las escalas evaluadas (EVA, ASES, constant y UCLA) (tabla suplementaria S4).

La evidencia del sesgo de publicación se identificó utilizando el test de Egger, 23,24 para el efecto de la cirugía de desbridamiento en la puntuación de la escala EVA (p <0,001) (tabla suplementaria S5).

En primer lugar, el estudio tenía las limitaciones comunes a las revisiones sistemáticas y los metaanálisis, como el sesgo de selección y la disponibilidad limitada de información completa de los informes de los estudios. En segundo lugar, se halló un sesgo de publicación significativo a partir de la prueba de Egger para el efecto de la cirugía de desbridamiento en la puntuación de la escala EVA. En tercer lugar, la mayoría de los estudios incluidos eran estudios no aleatorios, retrospectivos o series de casos, y todos ellos obtuvieron una puntuación moderada en la evaluación del riesgo de sesgo. Por ello, los resultados de este trabajo deben ser leídos con cautela y se necesitan estudios prospectivos y aleatorizados futuros para aumentar el nivel de evidencia. En cuarto lugar, hubo una heterogeneidad considerable en los estudios incluidos, posiblemente debido a la diversidad metodológica en el diseño, los resultados y las herramientas de medición. En quinto lugar, numerosos factores pueden haber influido tanto en los resultados clínicos como en los relacionados con los pacientes, como el tipo de intervención, procedimientos asociados, las habilidades de los cirujanos y las comorbilidades. No fue posible incluir estos factores en los análisis debido a la falta de información en los estudios incluidos. Los test funcionales postoperatorios en la mayoría de los estudios se realizaron a los 24 meses de seguimiento, sin embargo, el rango fue de 6-84 meses entre los diferentes estudios. En el presente trabajo no se incluyó la acromioplastia como factor añadido en los resultados funcionales, pero sí se comprobó que la distribución de aquellos pacientes en los que se haya hecho acromioplatia quedaba distribuido de forma homogénea entre grupos por lo que no actuaba como posible sesgo. Por último, no podemos descartar un sesgo de selección debido a la inclusión de estudios escritos únicamente en inglés y español.