La fractura de cadera es, de las fracturas por fragilidad, la que supone un mayor impacto en el paciente y uno de los problemas sociosanitarios más importantes de los países occidentales1. De todas las fracturas osteoporóticas, aproximadamente un 20% de las mismas se localizan en el fémur. Suele darse en edades extremas de la vida, siendo la edad media de aparición los 80 años. Las fracturas de cadera tienen una mortalidad intrahospitalaria del 4-8%2,3. Al cabo de un año esta mortalidad puede llegar al 25% e incluso puede incrementarse hasta el 40% en los siguientes 2 años4–9. Además, la fractura de cadera es un condicionante de deterioro funcional que a menudo precipita en la institucionalización del paciente y conlleva elevados costes económicos4,5. Uno de los objetivos de la ortogeriatría es lograr que los pacientes, después de una fractura de fémur, consigan volver a su domicilio habitual preservando el máximo grado de independencia física y cognitiva, a lo largo del máximo de tiempo posible.

Por este motivo, el objetivo de nuestro estudio es identificar los factores pronósticos que permitan el mantenimiento funcional a los 12 meses de una fractura de cadera por fragilidad ósea (FCFO), después de haber sido atendidos en una unidad geriátrica de agudos.

Durante el periodo de estudio se han ingresado 371 pacientes con diagnóstico de FCFO; 5 (1,3%) de los cuales han fallecido durante el ingreso hospitalario. Se han analizado 366 pacientes dados de alta de la Unidad Geriátrica de Agudos. En el seguimiento a los 12 meses, se han excluido los 95 (25,9%) fallecimientos acaecidos. Las características generales iníciales de los 371 pacientes, finalmente incluidos en la población inicial de estudio, las encontramos en la tabla 1.

Los distintos estudios de pacientes con FCFO utilizan diversas y heterogéneas medidas para determinar el mantenimiento funcional. Además, en dichos estudios, la funcionalidad no se valora en los mismos periodos de tiempo posterior a la fractura, ni en los mismos niveles de funcionalidad previa17,18, lo que evidencia una disparidad de datos y resultados en relación con el mantenimiento de la funcionalidad. Se ha considerado que las variaciones de 20 puntos en el IB tienen relación con diferentes resultados en salud; entre ellos la capacidad funcional19,20. Es por ello que hemos decidido elegir este valor como referencia al medir el mantenimiento de la funcionalidad a los 12 meses tras la FCFO, en el global de los 271 pacientes estudiados.

Es importante resaltar que el mantenimiento funcional se debe, de manera muy importante, a un adecuado proceso de recuperación funcional posterior a la fractura, donde los programas de rehabilitación, bien sean en unidades de rehabilitación, bien en programas de rehabilitación domiciliaria, han demostrado ser eficaces21–23. Independientemente de ello, nuestro objetivo es identificar aquellos factores pronósticos que, junto con la rehabilitación, estarían involucrados en el mantenimiento funcional, a los 12 meses tras la FCFO, de los 271 pacientes estudiados; tuvieran buena, media o mala funcionalidad previa a la FCFO con relación a las actividades de la vida diaria.

De los pacientes que sobreviven a una FCFO al año de la misma, menos del 80%, con buena funcionalidad previa17, son los que mantienen la funcionalidad. En nuestro estudio mantienen la funcionalidad previa el 54,8%. No deja de ser un muy buen resultado al tratarse, en este caso, de todos los pacientes vivos a los 12 meses de la FCFO, tuvieran buena, media o mala funcionalidad previa.

Al igual que en otros estudios similares17,20,24–28, los factores pronósticos relacionados con el mantenimiento funcional a los 12 meses de la FCFO, además de la edad más joven, serían aquellos relacionados con un buen estado de salud previo a la fractura. Es así como los resultados del presente estudio están en concordancia con el estudio realizado por Fukui et al.24, con similitudes respecto a la edad, al estado de salud previo y a la mayor independencia en las actividades de la vida diaria.

Referente a la ejecución en las actividades de la vida diaria, si bien Fukui et al.24 destacan como fuerte predictor de mantenimiento funcional la independencia en el baño como actividad de la vida diaria, ítem incluido en el IB, en nuestro caso evaluamos el IB de manera global.

En referencia a la demencia, en los criterios diagnósticos (DSM-V y NIA-AA)29,30 se incluyen la dependencia en la ejecución de actividades de la vida diaria. Así el diagnóstico de demencia, sabiendo que con la edad se incrementa su prevalencia31,32, y su grado de severidad, es factor asociado a la pérdida funcional posterior a la FCFO18,25,28. En el presente estudio la ausencia de demencia, en los pacientes más jóvenes, se relaciona con el mantenimiento funcional durante el seguimiento.

En referencia al delirium, Vochteloo et al.26 refieren que cerca del 50% de los pacientes con FCFO no mantienen su movilidad al año de seguimiento. En su modelo, el delirium y la dependencia para las actividades básicas de la vida diaria son los factores predictores de no mantener la movilidad previa a la FCFO. En nuestro modelo, la ausencia de delirium (síndrome geriátrico asociado a mal pronóstico)33,34 y la independencia para las actividades de la vida diaria han sido un factor de gran relevancia asociado al mantenimiento de la funcionalidad a los 12 meses de la FCFO.

Finalmente en nuestro modelo, de atención multidisciplinar, el corto periodo de espera quirúrgica, junto con el inicio precoz de la fisioterapia y la terapia ocupacional, posiblemente sean los factores determinantes para el grado de recuperación funcional al alta, que a su vez ha sido uno de los factores asociados al mantenimiento de la funcionalidad a los 12 meses. Es importante destacar que los pacientes con mayor independencia en las actividades de la vida diaria al alta obtienen mejores resultados a los 12 meses de seguimiento; resultado similar al observado en la revisión sistemática conducida por Lim et al.18.

Sería posible que la promoción y obtención de un mayor nivel de independencia en las actividades de la vida diaria al alta, junto con la prevención y la detección precoz del delirium, sean los únicos factores que podríamos considerar modificables.

Los resultados obtenidos en el presente estudio apoyan las recomendaciones actuales para la atención de los pacientes mayores con FCFO, evidenciando cómo el manejo pre- y postoperatorio de estos pacientes, en unidades ortogeriátricas, mejora los resultados asistenciales a corto y mediano plazo4,35–44.

Las fortalezas de nuestro estudio son: el haberse realizado en una Unidad Geriátrica de Agudos; la muestra obtenida es una clara representación de los pacientes geriátricos, precisamente aquellos que más necesitan de un intervención en unidades especializadas que se adapten a sus necesidades. Asimismo evidenciamos como principales limitaciones que nuestro estudio tiene un diseño observacional y unicéntrico. Otras limitaciones podrían ser la ausencia de seguimiento presencial y el no recolectar eventos intermedios durante el seguimiento.

En nuestro modelo hemos encontrado que los factores pronósticos predictores de mantenimiento funcional a los 12 meses de una FCFO son la menor edad y la mejor capacidad de ejecución de las actividades instrumentales de la vida diaria.

Nuestros resultados son de especial relevancia, dado que nos permiten identificar a aquellos pacientes con posible riesgo de pérdida de funcionalidad y, de esta manera, poder intervenir en aquellos factores que puedan ser modificables.

La realización de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico permitiría la validación de los resultados de este estudio así como la de otros, refrendando los resultados favorables de las unidades ortogeriátricas, como un modelo validado para la atención integral del paciente mayor con FCFO.

Nivel de evidencia III

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro

Los autores declaran no tener conflicto de intereses al realizar este estudio.