Las fracturas de la extremidad proximal del húmero son muy frecuentes, llegando a representar un 10% de todas las fracturas, con una incidencia de 6,6/1.000 personas y año, incrementándose su incidencia con la edad1. Todo esto hace que su tratamiento sea motivo de controversia y dificultad terapéutica, dada la asociación casi sistemática con osteoporosis2. Hasta la fecha las diferentes clasificaciones existentes aparte de provocar confusión no ayudan a la hora de determinar el tratamiento más conveniente. Esto da lugar a que la diversidad terapéutica sea todavía variopinta y los resultados obtenidos con las diferentes técnicas no sean comparables3.

Se presenta un estudio retrospectivo de 61 fracturas de extremidad proximal de húmero tratadas de la misma forma, una placa conformada, tratando de establecer los casos en los que la indicación es recomendable y a la vez avisando qué casos no deben ser tratados con este método.

Efectuamos un análisis retrospectivo de los resultados del tratamiento mediante osteosíntesis con placa de las fracturas de tercio proximal de húmero en un total de 61 casos tratados en nuestro servicio, desde abril de 2000 a marzo de 2006.

Como criterio de inclusión se consideraron fracturas de la extremidad proximal del húmero de 2, 3 y 4 fragmentos, y fractura-luxación en 3 y 4 fragmentos, en pacientes con estado físico aceptable, que fuesen independientes, corticales del húmero con suficiente densidad ósea. La edad por sí sola no fue un factor a considerar. El diagnóstico se realizó con radiografía simple antero-posterior y lateral5 en el plano escapular, radiografía axilar y TAC (utilidad en fragmentación e impactación de la cabeza, así como el espesor de la misma, para tener seguridad de un buen anclaje de los tornillos). Todos los pacientes fueron intervenidos mediante un abordaje delto-pectoral y osteosíntesis con placa conformada (Waldemar-Link). Se tuvo especial cuidado en no dañar la vascularización de los fragmentos para no producir necrosis avascular de la cabeza humeral.

En función del sexo predominaron las mujeres, 52 casos, que corresponde al 85%, observando 9 casos en varones (15%). Se afectó el lado izquierdo en 38 casos (60%), y en 23 el derecho (40%). En resumen predominó el lado dominante en el 60% de los casos. La edad media fue de 64 años, (rango 20–78). Los pacientes eran mayores de 55 años en 53 casos y menores en 8, esto orienta a la importancia de la osteoporosis en este tipo de fracturas así como el mecanismo de producción que fue de baja energía en el 88% (54 casos) y de alta energía solo en 7 casos.

Los tipos de fracturas observados fueron 40 casos de 3 fragmentos (65%), 13 de 2 fragmentos (23%), 4 de 4 fragmentos (6%), 3 casos fractura-luxación en 3 fragmentos (4%) y 1 caso de fractura-luxación en 4 fragmentos (1%) (tabla 1). El tratamiento efectuado en 45 casos fue osteosíntesis con placa conformada de forma aislada. En 6 casos se añadió sustituto óseo a la placa. En 5 se suplementó la placa con sutura de PDS. En 3 se añadió tornillos a compresión, en uno autoinjerto, y en otro caso agujas de Kirschner.

Se analizaron los siguientes datos epidemiológicos: sexo, edad, lateralidad, mecanismo de producción y tipo de fractura. Para definir el tipo de fractura, se utiliza la clasificación de Neer4, que estudia el número de fragmentos (4 posibles fragmentos) y la existencia de luxación asociada. Considera desplazamiento cuando hay una separación mayor de 1cm y una angulación superior a 45o respecto a los otros fragmentos.

Se estudió la asociación de los diferentes tipos de fractura con la edad y el tipo de tratamiento quirúrgico realizado. Se estudiaron los resultados en función del dolor, fuerza, movilidad, recuperación de las actividades diarias y grado de satisfacción del paciente según el test de Constant-Murley. También se estudiaron los resultados en función del tipo de fractura. Y por último, se analizaron las complicaciones según el tipo de fractura, así como si precisaron cirugía para resolverlas.

Los tipos de fractura variaron según la edad. Las fracturas en 2 fragmentos tenían una edad media de 56 años, las de 3 fragmentos de 66, las de 4 fragmentos 72, las fracturas-luxaciones en 3 fragmentos 70, y las fracturas-luxaciones en 4 fragmentos tenían 77 años. El seguimiento medio de los pacientes fue de 20 meses, con un rango de 18 a 30 meses.

Analizando el tratamiento realizado, osteosíntesis con placa con o sin suplementos, en función del tipo de fractura, se observó que las 13 fracturas en 2 fragmentos precisaron en 10 ocasiones placa, en 2 placa con sustitutivo óseo y otra placa con autoinjerto. Las 40 fracturas de 3 fragmentos se resolvieron con 34 placas aisladas, 2 placas con sustitutivo óseo, 1 placa con sutura tipo PDS, 3 placas con tornillo a compresión. En las 4 fracturas en 4 fragmentos se realizó una placa aislada, 2 placas con sutura tipo PDS y 1 placa con agujas de Kirschner. Los 3 casos de fractura-luxación en 3 fragmentos necesitaron 2 placas con sustitutivo óseo y un caso placa con sutura tipo PDS. La fractura-luxación de 4 fragmentos requirió placa con sutura tipo PDS.

Los resultados clínicos estuvieron en función del dolor, las actividades cotidianas, la fuerza, la movilidad y el grado de satisfacción del paciente (tabla 2).

Siguiendo el test de Constant-Murley no presentaron dolor o un dolor leve (valores 10–15) un 78% de casos. La puntuación de la fuerza fue 20 a 25 en el 59% de los pacientes. La movilidad estuvo entre 20 y 39 puntos en el 77% de los casos. Recobraron una actividad cotidiana habitual el 77% de los pacientes y el 80% de los intervenidos opinó que se encontraba satisfecho (buenos o excelentes resultados) al final del seguimiento.

Los resultados fueron buenos y estuvieron exentos de complicaciones en 10, de las 13 fracturas en 2 fragmentos (77%), en 34, de las 40 fracturas en 3 fragmentos (85%). Sin embargo, presentaron complicaciones las 4 fracturas en 4 fragmentos (100%), 2 de las 3 fracturas-luxación en 3 fragmentos (67%) y la fractura-luxación en 4 fragmentos (100%).

Los resultados analizados por edad, fueron óptimos y exentos de complicaciones en 7 de los 8 casos con edad inferior a los 55 años (88%) y en 38 de los 53 casos mayores de 55 (71%). En función del sexo, los resultados fueron buenos en 7 de los 9 varones (78%) y en 38 de 52 mujeres (73%). Unificando los resultados de los parámetros de edad y sexo hallamos peores resultados en mujeres mayores de 55 años. No presentaron complicaciones tras un seguimiento medio de 20 meses el 74% de los pacientes (fig. 1).

Figura 1.

Imagen a) prequirúrgica y b) posquirúrgica de fractura proximal de húmero con osteosíntesis estable en mujer de 34 años con fractura en 2 fragmentos.

(0,1MB).

Las complicaciones que se encontraron fueron 16 (26%), una infección, 2 lesiones neurológicas, 4 casos de pseudoartrosis, una enfermedad de Südeck, 3 protusiones articulares de tornillo, 2 placas implantadas altas, 2 consolidaciones viciosas y un caso de lesión del manguito de los rotadores. El número de complicaciones fue elevado en cómputo general, principalmente en determinados tipos de fractura y en pacientes con edad avanzada (tabla 3). Los 3 casos de protusión articular de tornillos fueron en pacientes mayores de 55 años y dos de ellos eran mujeres que asociaban una importante disminución de la densidad de masa ósea. En los 3 casos los tornillos utilizados fueron de una longitud igual o superior a 45mm (fig. 2).

Figura 2.

Complicaciones por protusión articular de tornillos en: a) mujer de 69 años con fractura en 3 fragmentos, y b) varón de 55 años con fractura en 2 fragmentos.

(0,1MB).

Precisaron cirugía de revisión 8 de las 16 complicaciones (50%), 3 casos de pseudoartosis, en dos de las cuales requirieron prótesis parciales de hombro y en el otro se extrajo la placa y se colocó una nueva osteosíntesis con autoinjerto; tres casos presentaron una protusión articular de los tornillos a través de la cabeza, en dos ocasiones se sustituyeron por tornillos más cortos y el otro caso por una prótesis parcial de hombro. En un caso de placa alta se extrajo tras consolidar la fractura y, finalmente, otro caso de consolidación viciosa de las tuberosidades precisó una prótesis parcial de hombro. En el resto de complicaciones se optó por tratamiento conservador.

Las fracturas de la extremidad proximal de húmero son muy frecuentes y aunque su incidencia vaya en aumento con la edad, son muy incapacitantes6. La pérdida de movilidad del miembro superior y el dolor suelen quedar como secuelas y hacen que el objetivo terapéutico deba ser conseguir la máxima restitución de la función sin dolor. Existe variedad de procedimientos que tratan de conseguir estos objetivos, pero muchos no pueden simultanear una reducción anatómica con una fijación sólida que permita una movilización precoz segura, y a la vez son poco respetuosos con la anatomía, añadiendo daños irreversibles en las partes blandas que van a impedir la consecución de un resultado aceptable.

La discusión se plantea a la hora de determinar el tratamiento idóneo para cada paciente en consideración a su edad y actividad, tipo de fractura y calidad ósea. No existen estudios con suficiente homogeneidad ni suficiente número de casos como para contestar a estas preguntas adecuadamente3.

Así en fracturas con dos fragmentos algunos autores preconizan la utilización de clavos intramedulares, puesto que afirman que la osteosíntesis con placa genera mayor número de complicaciones7. Robinson et al8 hablan de la superioridad de la osteosíntesis intramedular sobre las placas atornilladas en los pacientes mayores con osteoporosis. Sin embargo, Court-Brown et al9 no recomiendan la fijación intramedular con un clavo flexible y cerclaje del fragmento proximal en las fracturas en 2 fragmentos prefiriendo el tratamiento conservador. Sin embargo, hemos visto en nuestra serie que el tratamiento con una placa conformada en las fracturas con 2 fragmentos ofrece un buen resultado en el 77% de las mismas. En las fracturas en 3 fragmentos el tratamiento recomendable es la osteosíntesis con placa, ya que las demás técnicas suelen producir, como resultado de la osteopenia existente en estos pacientes, el fallo del montaje10,11. En el caso de las placas la penetración intra-articular de los tornillos es una posibilidad, máxime cuando los tornillos son de bloqueo12–14. La experiencia demuestra que en ningún caso es recomendable que los tornillos cefálicos sobrepasen los 45mm de longitud. Tornillos más largos, incluso en varones, pueden protruir cuando se impacta la fractura. En nuestra revisión los resultados con fracturas de 3 fragmentos fueron óptimos con buen resultado y sin complicaciones en el 85% de los pacientes. Naturalmente, con este tipo de tratamiento hay que evitar los casos con osteoporosis o cuando existe una conminución de la cortical interna del húmero, si bien esto suele estar asociado con la osteoporosis15.

Las características demográficas de este estudio no difieren de las publicadas en la literatura16,17. Rose et al18, en un estudio de 16 osteosíntesis de tercio proximal de húmero, con un seguimiento medio de 12 meses, y cuatro revisiones quirúrgicas por pseudoartrosis y 12 buenos resultados, relacionando los resultados con conminución, osteoporosis, fumadores, y fracturas en 3 partes. Smith et al19, publicaron una serie de 82 casos con 42 complicaciones y 21 reintervenciones quirúrgicas, a destacar 12 reducciones incompletas, 9 retardos de consolidación y 16 pérdidas de fijación.

En las fracturas en 4 fragmentos, así como en las fracturas-luxaciones en 3 y 4 fragmentos, el tratamiento de osteosíntesis con placa no ha sido tan satisfactorio3,20 prefiriendo otros tratamientos, preferentemente hemiartroplastias. En nuestro estudio presentaron complicaciones todas las fracturas en 4 fragmentos y las fracturas-luxación en 4 fragmentos, así como el 67% de las fracturas-luxaciones en 3 fragmentos.

La osteosíntesis con placa conformada es una técnica recomendable para las fracturas de la extremidad proximal de húmero en 2 y 3 fragmentos13,21–24, con resultados buenos o muy buenos, siempre que la técnica y la selección de pacientes sean rigurosas.

La osteosíntesis de la extremidad proximal del húmero ha de procurar que los tornillos vayan al centro y cuadrantes postero-superior y postero-inferior, que son las zonas con mayor densidad ósea de la cabeza humeral25, para conseguir un anclaje firme.

Las complicaciones en nuestra revisión, pese a aparecer en número elevado (26%), en son evitables quirúrgicamente y se recomienda aportar de forma sistemática injerto óseo o similar en casos de escasa densidad ósea, dado que son pacientes de edad avanzada con osteoporosis.

Los trabajos publicados que utilizaron un tratamiento conservador o técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas26,27 tienen peores resultados clínicos y un porcentaje de complicaciones similares. Las ventajas del tratamiento conservador sobre el quirúrgico en este tipo de fracturas28 se opone a la mayoría de trabajos revisados29–31 y confirma la dificultad técnica y la necesidad de experiencia quirúrgica que este tipo de fracturas requiere; pero en cualquier caso si se consigue una reducción anatómica, estable y no se añaden daños durante el acto quirúrgico, los resultados serán sin duda superiores a cualquier otro tipo de tratamiento.

Los autores no han recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco se ha firmado ningún acuerdo por el que se reciban beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que pertenezcan los autores. El trabajo ha sido realizado siguiendo las recomendaciones de responsabilidad ética sobre protección de personas.