La demencia, síndrome causado principalmente por enfermedad de Alzheimer (EA) y enfermedad vascular cerebral, es el proceso que condiciona mayor discapacidad, dependencia y uso de recursos sociosanitarios en las personas mayores1,2. Los estudios epidemiológicos de proyección de la prevalencia de demencia estiman que el número de personas con demencia en el mundo se duplicará cada 20 años, llegando a 81,1 millones de 2040. Para Europa occidental, con una prevalencia estimada para mayores de 60 años del 5,4% (0,9% en 60-64 años y 24,8% en ≥ 85 años), pasaría de 4,9 millones de personas con demencia en 2001 a 9,9 millones en 2040 (incremento del 102%)2. En España, el rápido envejecimiento poblacional, que ha duplicado la población mayor de 65 años en los últimos 30 años, puede condicionar un aumento exponencial de enfermedades neurodegenerativas, en especial de demencia3. Disponer de métodos rápidos que ayuden a actualizar los datos de prevalencia de demencia puede ser de ayuda en la planificación y la gestión de los recursos necesarios para atender a este grupo de población tan vulnerable.

Los estudios de prevalencia de base poblacional tienen un alto coste en tiempo y recursos. Un cribado seguido de un análisis clínico puede proporcionar información suficiente en la mayor parte de estos estudios4 pero el método usado de cribado y diagnóstico puede condicionar resultados muy dispares. Así, una revisión sistemática de los estudios de prevalencia poblacional de demencia realizados en nuestro país ofrecía cifras que oscilaban entre el 3,5 y el 17,2% para mayores de 70 años3.

Un método complementario para estimar la prevalencia de una enfermedad es a través del consumo poblacional de fármacos específicos para la misma, obtenido a partir de las bases de datos de facturación de recetas con cargo al sistema de salud5. En nuestro país, este método ya ha sido documentado en otras patologías, como tuberculosis6,7, epilepsia8, enfermedad de Parkinson9, hipotiroidismo10 o diabetes mellitus11.

En el caso de la demencia, aunque hay numerosos estudios de consumo de fármacos, pocos exploran la prevalencia de la enfermedad a partir de este dato12,13. Los anticolinesterásicos (IACE) (donepezilo, rivastigmina y galantamina) y la memantina son los fármacos empleados como tratamiento específico para la EA, en monoterapia o como tratamiento combinado de un anticolinesterásico con memantina. Además de en la EA, pueden usarse para las demencias con cuerpos de Lewy (enfermedad de cuerpos de Lewy y enfermedad de Parkinson) y en EA asociada a demencia vascular pero no están indicados en la demencia frontotemporal14-16.

El hecho de que en España estos fármacos estén regulados como «medicamento de diagnóstico hospitalario»17 implica que requieren prescripción inicial por especialistas en neurología, geriatría o psiquiatría y visado por inspección médica, asegurándose así una indicación más precisa, de modo que el consumo de estos fármacos en una población determinada puede orientar con bastante fiabilidad sobre la prevalencia de demencia en la misma. Para no sobreestimar el número de pacientes que están con tratamiento específico para la demencia, hay que considerar cuántos de ellos toman ambos fármacos a la vez (tratamiento combinado). Otro hecho a tener en cuenta en la estimación de la prevalencia a partir del uso de fármacos es que no todos los pacientes diagnosticados de demencia reciben tratamiento específico18.

La Base de datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria (BIFAP)19 es una base de datos poblacional que surge de un proyecto de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) en colaboración con las comunidades autónomas (CC. AA.), entre ellas Madrid, que aporta el 57% de los pacientes. Contiene información anonimizada procedente de las historias clínicas electrónicas de pacientes atendidos en Atención Primaria (AP) por 2.239 médicos colaboradores, con más de 4 millones de pacientes (19.976.344 personas-año de seguimiento) y una distribución por edad y sexo comparable con la población española. Su objetivo es la farmacovigilancia, realizándose dentro de ese campo estudios de utilización18. A diferencia de las bases de datos de facturación de recetas en farmacia, con BIFAP se pueden obtener datos sobre información demográfica y eventos clínicos o diagnóstico asociado a prescripción, lo que permitiría extrapolar a aquellas bases los resultados de la proporción de pacientes con demencia no tratados.

El objetivo de este trabajo es estimar la prevalencia de demencia en la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM) en 2011 a través del consumo poblacional de IACE y memantina, utilizando la base de datos BIFAP versión 2011 como método de ajuste de datos.

En este estudio, se utilizan los datos del 2011 extraídos de 2 bases utilizadas previamente en el análisis del consumo de IACE y memantina18,20: el Sistema de Análisis y prospección de la prestación farmacéutica de la Comunidad de Madrid (Farm@drid), base de datos poblacional de recetas médicas oficiales dispensadas en las oficinas de farmacia de la CAM y facturadas con cargo al Sistema Nacional de Salud (SNS)20 y la BIFAP18. En esta base19 (http://www.bifap.org), la codificación de los episodios de atención sigue la Clasificación Internacional de la Atención Primaria (CIAP) y las prescripciones están codificadas según la clasificación Anatomical, Therapeutic, Chemical classification system (ATC). La base poblacional de la BIFAP es dinámica y puede cambiar de un año para otro, dependiendo del número de médicos colaboradores.

De la base de Farm@drid, se obtuvieron los datos de consumo en 2011 de IACE (subgrupo ATC N06DA) y memantina (subgrupo N06DX) en la población > 65 años, así como el sexo de los pacientes a los que se prescribieron las recetas20.

De la base de datos BIFAP se obtuvo información de prescripción en 2011 de IACE y/o memantina en ≥ 65 años, realizadas en recetas oficiales financiadas por el SNS por médicos de AP. Se identificaron cuántos de estos pacientes usaban IACE y memantina de forma conjunta (tratamiento combinado) y cuántos tenían registrado en 2011 o en años anteriores un diagnóstico de demencia codificado con el código P70 (CIAP) en su historia clínica. En ambos grupos (población general y pacientes con demencia) se obtuvo la prescripción por sexo18.

En las 2 bases de datos, el consumo de IACE (N06DA) se obtuvo con la suma de consumo de donepezilo, rivastigmina y galantamina, y del subgrupo N06DX se excluyó ginkgo biloba (N06DX02), no utilizado como tratamiento específico de la demencia.

El consumo de IACE y memantina en Farm@drid se calculó mediante la dosis habitante y día (DHD) de cada principio activo20 para el conjunto de mayores de 65 años y en cada sexo con la fórmula:

En la base de datos BIFAP, se analizó por separado el uso de estos fármacos en población general y en pacientes con demencia18. El tratamiento con IACE (TIACE_BIFAP) y memantina (Tmem_BIFAP) en población general se calculó analizando la proporción de ≥ 65 años que habían recibido en 2011 al menos una receta frente a población BIFAP 2011 ≥ 65 años, con las fórmulas:

El tratamiento combinado en población general (Tcomb_BIFAP) con la fórmula:

La población BIFAP2011 para el cálculo de estas tasas fueron los ≥ 65 años con al menos un día de seguimiento en 2011 (270.470 personas).

En los pacientes con demencia se analizó la proporción de pacientes que estaban en tratamiento específico con alguno de estos fármacos (TDEM_BIFAP) con la fórmula:

La población para el cálculo de estas tasas fueron los ≥ 65 años con al menos un día de seguimiento en 2011, con episodio de demencia registrado en su historia clínica (11.271 pacientes).

El método de obtención de los datos de uso de fármacos en uno y otro trabajo pueden verse de forma más detallada en las publicaciones originales18,20.

Para valorar la homogeneidad y la comparabilidad de los resultados de la prevalencia del consumo de IACE y de memantina en ambas bases de datos se utilizó el χ2 de Pearson y la razón de prevalencias (con su IC del 95%), tanto para la población total como por sexo.

Una vez comprobada la comparabilidad y la homogeneidad de ambas bases, se extrapolaron los resultados de BIFAP sobre prescripción de tratamiento combinado y sobre pacientes con demencia no tratados a la base de consumo de fármacos de la CAM.

La proporción de la población mayor de 65 años de la CAM que recibió en 2011 tratamiento específico de fármacos para la demencia (Te-FD) se estimó aplicando a la base Farm@drid la fórmula:

Para estimar la prevalencia de demencia en la población de mayores de 65 años de la CAM (Pe-DEM) en 2011, se tuvo en cuenta la proporción de pacientes ≥ 65 años con demencia a los que se prescribió IACE y/o memantina en la base BIFAP en el mismo periodo (TDEM_BIFAP), con la fórmula:

Se realizó una estimación de número de personas > 65 años en tratamiento específico para la demencia (Ne-TFD) y del número de personas > 65 años con demencia (Ne-DEM), teniendo en cuenta los datos de población con tarjeta sanitaria de la seguridad social en 2011, con las fórmulas:

Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS Versión 19.0, Excel® versión 12.3.0 (110427) y Epidat 3.0

La extracción de datos de ambos registros informatizados no incluyó variables que pudieran identificar a los pacientes, por lo que el estudio respeta la confidencialidad de los datos

1. Comparación de datos de consumo de IACE y memantina en las 2 bases de datos estudiadas. En la CAM, durante el año 2011, el 2,08% (IC del 95%, 2,05-2,11) de los mayores de 65 años consumió IACE y el 0,72% (IC del 95%, 0,70-0,74) memantina. En la base BIFAP, la prescripción de IACE en pacientes ≥ 65 años fue de 2,05 (IC del 95%, 2,00-2,10) y la de memantina 0,73% (IC del 95%, 0,69-0,76). El uso de los 2 fármacos fue mayor en mujeres (fig. 1). No se encontraron diferencias en los resultados encontrados en ambas bases para población total, ni en IACE (razón de prevalencias 1,01 con IC del 95%, 0,98-1,04) ni en memantina (razón de prevalencias 0,99 con IC del 95% 0,94-1,04), y tampoco al analizar por sexo (tabla 1).

Figura 1.

Utilización de fármacos específicos para la demencia en la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM) y en la base de datos BIFAP en 2011, según sexo.

(0,07MB).

2. Estimación de prevalencia de demencia en la CAM a partir de extrapolación de datos de la base BIFAP. La proporción de uso de tratamiento combinado (utilización conjunta de algún IACE con memantina) en la base de datos BIFAP para población ≥ 65 años en 2011 fue del 0,37% (IC del 95%, 0,35-0,40). Entre los pacientes ≥ 65 años con diagnóstico codificado de demencia, el 41,13% (IC del 95%, 40,22-42,04) estaba en tratamiento con estos fármacos en 2011. En la tabla 2 se presentan, de forma más pormenorizada, los resultados de BIFAP para 2011.

Tras ajustar los resultados de la CAM con estos datos extrapolados de BIFAP, en el año 2011 el 2,43% (IC del 95%, 2,40-2,46) de la población > 65 años de la CAM estaría tratada con fármacos específicos para la demencia y la prevalencia de demencia en la CAM para > 65 años se podría estimar en el 5,90% (IC del 95%, 5,85-5,95) (4% [IC del 95%, 3,94-4,06] para hombres y 7,16% [IC del 95%, 7,09-7,23] para mujeres) (tabla 3).

Teniendo en cuenta los datos de población de la CAM para 2011, el número de personas > 65 años con demencia en la CAM en 2011 alcanzaría los 52.873 (IC del 95%, 52.469-53.344), 14.554 hombres y 38.168 mujeres. De ellas, 21.748 pacientes (IC del 95%, 21.520-22.059), 6.361 hombres y 15.339 mujeres estarían con tratamiento específico con IACE y/o memantina. En la tabla 3 se presenta el proceso de estimación de los datos de la CAM a través de los resultados de BIFAP.

Las cifras de prevalencia de demencia presentadas en este trabajo (5,90%, IC del 95%, 5,85-5,95) son coherentes con las de estudios poblacionales de > 65 años realizados en el mismo entorno, un 5,8% (IC del 95%, 5,2-6,5) en el estudio NEDICES4, o un 7,6% (4,6% para EA) en el estudio Toledo22, con la ventaja de obtención mucho más rápida y menos costosa. Son similares también a las cifras estimadas para población europea occidental de 65 o más años, un 6,4% para demencia por cualquier causa y un 4,4% para EA23.

En relación con trabajos de metodología similar, con aproximación a la prevalencia de demencia a partir del consumo de fármacos, un estudio realizado en nuestro medio13 encuentra una prevalencia de 2,98/100 habitantes en 2008 para el conjunto de la región de Castilla-La Mancha. Estos autores lo consideran como la prevalencia mínima de EA (aquella que está tratada), aunque el dato puede estar sobreestimado, ya que incluyen gingko biloba y no restan el tratamiento combinado, como ellos mismos advierten en la discusión, donde estiman una posible prevalencia de EA del 2,46 al 4,62% al considerar proporciones de pacientes tratados obtenidos en otros trabajos, realizados en diferentes años de estudio. En nuestro trabajo, la prevalencia se refiere a demencia global, no de EA; siguiendo los resultados de BIFAP, hemos podido extrapolar la proporción de pacientes con demencia con tratamiento específico (41,13%) en el mismo año de estudio, 2011, lo que permite un ajuste más fino en el cálculo de la prevalencia. Si solo se compara el porcentaje de consumo, en la CAM el consumo bruto de IACE (2,08%) más memantina (0,72%), sin corregir por el tratamiento combinado, sería del 2,80%, cifra similar a la encontrada con este método de cálculo en el estudio citado. Teniendo en cuenta que son fármacos cuyo consumo va en aumento13,18,20,28, puede llamar la atención que su resultado del 2008 sea algo mayor que el encontrado en la CAM en 2011, pero puede explicarse por la inclusión de ginkgo biloba, que supone su segundo fármaco de grupo más prescrito tras donepezilo13.

Hay varias limitaciones a considerar a la hora de interpretar este estudio. En primer lugar, como en otros estudios de cálculo de prevalencia de una enfermedad a través del consumo de fármacos, se asume en ambas bases de datos que todos los fármacos se utilizan en personas con demencia, es decir, que están bien indicados. Dada la necesidad de prescripción inicial de estos fármacos en consulta especializada y la supervisión por inspección médica, el margen de error en la indicación terapéutica en este punto es bajo. Por ello estimamos que tanto los datos de facturación en farmacia (Farm@drid), como los de prescripción en consulta (BIFAP), se acercan más al consumo real de la población que otros fármacos menos regulados en los que la prescripción o facturación pueden no coincidir con el consumo.

Al ser BIFAP una base de datos de tipo secundario basada en registros de práctica clínica habitual, es de esperar un cierto grado de error en el registro de demencia. Sobre la base de la bibliografía existente, hay más posibilidades de infrarregistro o infradiagnóstico que de sobrediagnóstico, dadas las dificultades del diagnóstico24. En este sentido, la estimación sobre la base de la prescripción de fármacos específicos para la demencia, que se asocia directamente al diagnóstico registrado, podría ser inferior a la encontrada en estudios poblacionales, en los que se realizan test de cribado y diagnóstico clínico, que detectan la demencia desconocida. Sobre ellos tiene la ventaja de poder analizar datos globales sin pérdidas, muy frecuentes en los estudios poblacionales.

En ninguna de las 2 bases se analiza el consumo y/o la prescripción procedente de recetas privadas y/o de regímenes especiales como Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Mutualidad General Judicial o Instituto Social de las Fuerzas Armadas. Tanto en el número de recetas como en población, no afectaría a la validez interna de los datos por su escaso número, un 0,87% del total de la población cubierta en la CAM por el SNS25. En BIFAP, los tratamientos iniciados en consulta especializada (primera receta) y no continuados por falta de tolerancia no se contabilizan como prescripción. No conocemos el dato de abandono tras la primera prescripción, pero, a nuestro juicio, no influye en los resultados finales de consumo, ya que en el mismo medio (AP) se ha documentado una duración media de estos tratamientos de 74,9 semanas26.

Por último, se comparan prevalencias obtenidas con métodos diferentes, consumo total poblacional a través de DHD en el caso de Farm@drid y primera prescripción realizada en AP de cada paciente en el caso de BIFAP (que corresponde a la segunda prescripción, ya que la primera debe hacerse en consulta especializada). Consideramos que se justifica por ser equiparables los resultados finales de consumo de IACE y memantina en las 2 bases de datos.

Se quiere resaltar algunas fortalezas de este trabajo: a diferencia de otros fármacos de dosificación más variable, en la demencia la DDD de los IACE y/o memantina coincide con la dosis terapéutica de mantenimiento, sin gran variación sobre la dosis diaria prescrita a cada paciente. La DHD equivale por ello al número de pacientes en tratamiento. Al ser un tratamiento específico para la demencia, los pacientes tratados representan a pacientes con demencia, aspecto más difícil de determinar en estudios similares con otros fármacos que pueden utilizarse en varias patologías, por ejemplo antiepilépticos o antiparkinsonianos27.

Para el cálculo de DHD en > 65 años, se han utilizado únicamente las DDD consumidas en > 65 años y solo la población mayor de 65 años. Otros estudios de consumo calculan las DDD consumidas en toda la población en relación con la población de referencia de estos fármacos (mayores de 6028 o 65 años13 según estudio), o equiparan los mayores de 65 años con los pensionistas27.

Aunque se han empleado 2 bases diferentes, y sus registros difieren en un año (los 65 años no están incluidos en Farm@drid), la homogeneidad y la comparabilidad de los resultados que muestran, en lo que al uso de fármacos se refiere, es muy alta y permite extrapolar los resultados de BIFAP referidos al tratamiento combinado y a la proporción de pacientes diagnosticados que están sin tratamiento a la base poblacional de consumo de fármacos de la CAM (Farm@drid).

Haber utilizado datos del mismo periodo (año 2011) es un dato, a nuestro juicio, relevante, ya que el paso del tiempo influye tanto en la proporción de pacientes tratados como en las pautas de prescripción de tratamiento combinado18,29. También es importante que ambas fuentes tengan una base poblacional similar (tarjeta sanitaria, equivalente en 2011 a la población general), dado que la proporción de pacientes en tratamiento es muy variable según se trate de registros hospitalarios o unidades de memoria29, de AP18 o de residencias30,31.

En cuanto al ámbito territorial, aunque se han descrito diferencias territoriales en la prescripción de uno u otro IACE (donepezilo, rivastigmina o galantamina) o en la proporción de tratados con memantina13,28,32, la distribución encontrada de IACE global y memantina similar en Farm@drid y en BIFAP sugiere que los datos de tratamiento combinado podrían ser extrapolables. A ello puede contribuir que alrededor de la mitad de los registros de BIFAP sean de la CAM.

La estimación de prevalencia de demencia a través del consumo de fármacos no puede sustituir a los estudios de prevalencia poblacionales, dado que no se puede evaluar directamente a los pacientes y, por lo tanto, están sujetos a error, como por ejemplo un infradiagnóstico o una prescripción inadecuada en pacientes sin demencia. No obstante, es un buen complemento de los mismos. Permitiría detectar con mayor rapidez diferencias en el patrón de consumo de fármacos por grupos de edad y sexo, ver cambios en la tendencia de uso de los diferentes principios activos y comprobar si sigue aumentando el número de pacientes tratados. Un aspecto importante es la posibilidad de comparar consumo por zonas geográficas y/o estimar prevalencias en regiones en las que hay menos estudios de prevalencia de demencia poblacionales, como el sur de España3, pero en las que sí se dispone de datos de consumo de fármacos.

Como conclusión, el consumo de fármacos específicos para la demencia puede ser un indicador fiable en la obtención de datos de prevalencia de demencia en un territorio si se utiliza combinación de datos de bases farmacológicas que se complementen entre sí. La obtención de estos datos de forma rápida y con escaso coste permite complementar los estudios de prevalencia poblacional, obteniendo registros más actualizados que pueden ayudar a una mejor planificación del uso de recursos sociosanitarios.

Este trabajo no ha tenido ninguna fuente de financiación.

Los autores declaran ausencia de conflictos de intereses.