Entre diciembre de 2007 y enero de 2009, un total de 126 pacientes que habían sufrido un ictus hemisférico izquierdo (objetivado por pruebas de neuroimagen), y que fueron atendidos de forma consecutiva en un servicio de neurorrehabilitación especializado, fueron candidatos a participar en este estudio. De esta muestra, se excluyó a todos los pacientes con: a) un bajo nivel de consciencia (estado vegetativo y/o estado de mínima consciencia); b) un deterioro cognitivo severo que interfiera en la ejecución de la prueba; c) incapacidad de lectoescritura premórbida; d) un déficit visual y/o auditivo severo que alterase la correcta ejecución de la prueba, y e) problemas conductuales y/o escasa colaboración con el logopeda. De la muestra resultante (n = 46) se seleccionó solo a aquéllos que presentaban alguna alteración del lenguaje según la valoración de un clínico experto. La muestra final estaba compuesta por 29 pacientes que, tras una lesión vascular isquémica (n = 10) o hemorrágica (n = 19) hemisférica izquierda, presentaban un cuadro afásico.

Con el objetivo de demostrar la validez del MASTsp para diferenciar habilidades comunicativas entre pacientes afásicos y no afásicos, se estableció una muestra pareada de 29 sujetos con lesiones vasculares en el hemisferio derecho (objetivadas por pruebas de neuroimagen) y cuya valoración logopédica había descartado la presencia de afasia. Todos los pacientes sin afasia habían sido admitidos en el mismo servicio de neurorrehabilitación durante el mismo periodo.

Un tercer grupo, formado por 60 sujetos sanos (grupo control-total) agrupados en dos diferentes rangos de edad (45-60 y 61-80 años) y tres niveles educativos (primario, secundario y terciario) y que voluntariamente decidieron participar en este estudio, sirvió para establecer valores normativos en la población sana. Este grupo estaba formado por 24 mujeres y 36 hombres, con una edad media ± desviación estándar de 60,5 ± 7,5 años, y 12,1 ± 5,3 años de escolaridad. Dado que la edad y el nivel educativo han demostrado en estudios previos su correlación con las puntuaciones del MAST, se seleccionó un subgrupo 30 sujetos (grupo control-ajustado) con edad y niveles educativos ajustados al grupo de sujetos afásicos para el estudio comparativo de los valores del MASTsp con las dos muestras de pacientes (tabla 1). Todos los sujetos de este grupo control fueron valorados por un logopeda y neurólogo experto descartándose todos aquellos sujetos cuya lengua materna no fuera el castellano, presentaran problemas visuales y/o auditivos o presentaran alteraciones cognitivas (Mini-Mental < 24) o de la comunicación previa (fig. 1).

Figura 1.

Histogramas de frecuencias relativas del MASTsp-T en los tres grupos de sujetos incluidos en el estudio.

(0,06MB).

Todos los pacientes afásicos fueron evaluados en la misma jornada por una batería de test psicolingüísticos que incluía además del MASTsp:

– Test de Boston de diagnóstico de la afasia (TBDA)10,13: este test detecta las posibles áreas alteradas del lenguaje. Para el presente estudio se valoraron únicamente los siguientes subapartados: a) órdenes: evalúa la capacidad de comprensión de 5 órdenes verbales (rango puntuación: 0-15); b) vocabulario: 60 láminas de objetos cotidianos que el sujeto debe ir nombrando (rango puntuación: 0-60); c) lectura de oraciones: evalúa la decodificación grafema-fonema, (rango puntuación: 0-10; d) escritura narrativa: evalúa la mecánica, recuperación, sintaxis y adecuación del contenido (rango puntuación: 0-11; e) repetición de palabras: evalúa el análisis auditivo, control sobre el habla y memoria audioverbal (rango puntuación: 0-10), y f) grado de severidad: evalúa la competencia funcional en la comunicación, valorando la gravedad del deterioro tanto a nivel expresivo como comprensivo (rango puntuación: 0-5).

– Test de las fichas (Token test)23: permite evaluar la comprensión del lenguaje. Es una prueba de fácil administración que consta de 20 fichas de diferentes tamaños, de cinco colores y dos formas (cuadrados y círculos). La prueba está compuesta de 6 subapartados de complejidad creciente que van aumentando la longitud de la orden, así como el nivel de abstracción. La puntuación máxima son 36 puntos, considerando una alteración muy severa de 0 a 8, severa de 9 a 16, moderada de 17 a 24 y leve de 25 a 28.

Una vez concluida esta primera fase de valoración, se establecía, de acuerdo con criterios lingüísticos, la tipología de la afasia y el grado de severidad para cada uno de los pacientes. A continuación, se procedía a la valoración con el MASTsp. La versión original del MAST19,20 fue traducida del inglés al castellano usando un método de traducción-retraducción, con ligeras adaptaciones posteriores de acuerdo con las peculiaridades del castellano. En la versión aquí presentada, se mantuvieron tanto la estructura original en los 9 subtests como el sistema de puntuación con un mínimo de 0 puntos, sugestivo de afasia severa, y un máximo de 100 correspondiente a la normalidad. La versión del MASTsp aquí empleada constaba de 4 subtest de comprensión (MASTsp-C) y 5 subtest de expresión (MASTsp-E), con un rango de puntuación global de 0-50 para cada uno de los dos subíndices. La estructura y las puntuaciones parciales de cada subíndice se incluyen en el apéndice 1. Al final de la ejecución del MASTsp puede obtenerse un índice global que cuantifica la severidad del cuadro afásico (MASTsp-T) y que resulta de la suma de los índices MASTsp-C y MASTsp-E.

Se empleó una estadística descriptiva para las variables demográficas así como para la descripción de los valores del MASTsp en todos grupos incluidos en el estudio (ictus hemisféricos izquierdos afásicos, ictus hemisféricos derechos no afásicos y los dos grupos control). Se determinó la asociación entre los valores del MASTsp del grupo control-total y las variables demográficas con posible influencia sobre la prueba, mediante una correlación de Spearman (edad y años de escolaridad). Para el estudio de validez convergente, los valores del MASTsp obtenidos por la muestra de pacientes afásicos y los obtenidos tanto en el TBDA como en el test de las fichas se correlacionaron mediante una correlación de Spearman. Para el estudio comparativo entre los grupos de pacientes y el grupo control-ajustado se empleó un análisis de varianza (ANOVA), prueba de la t -de Student o prueba de la chi al cuadrado en las comparaciones en las variables demográficas y clínicas, y estadística no paramétrica (pruebas de Kruskal-Wallis y de la U de Mann-Withney) para las comparaciones del MAST, dada su distribución no normal. La utilidad diagnóstica del MASTsp se evaluó mediante un análisis con curvas ROC. De forma adicional, siguiendo la metodología empleada en estudios previos con esta misma herramienta, se calcularon además los puntos de corte empíricos correspondientes al percentil 5 de cada uno de los índices del MAST del grupo control-total. La capacidad de la escala para detectar cambios clínicos significativos en la muestra de pacientes afásicos a lo largo del tiempo (6 meses de tratamiento) se evaluó mediante el standardized effect size (SES) y el standardized response mean (SRM). La fiabilidad interobservador y test-retest se determinó a través del coeficiente de correlación de Pearson y el coeficiente de correlación intraclase (ICC). El nivel de significación estadístico se estableció en p < 0,05. Todos los análisis se realizaron mediante el empleo del programa estadístico SPSS 15.0.

La figura 1 muestra la distribución de las puntuaciones del MASTsp-T en los tres grupos incluidos en el estudio. La distribución en el grupo control-total y en el grupo no afásicos era claramente asimétrica (Skewness –1,1 ± 0,3 y –2,3 ± 0,4, respectivamente), con una mediana de 98 (rango: 90-100) en el grupo control-total y 100 (rango: 92-100) en el grupo de pacientes no afásicos. Por contra, el grupo de pacientes afásicos mostraba una curva diferente (Skewness: –0,04 ± 0,4), con un valor de mediana de 52 (rango: 14-100). La misma distribución se observó para los valores de MASTsp-C y MASTsp-E en el grupo de pacientes afásicos (mediana: 40 [rango: 4-50] y 28 [rango: 0-50], respectivamente), en los pacientes no afásicos (mediana: 50 [rango: 46-50] y 50 [rango: 45-50]), respectivamente) y en el grupo control-total (mediana: 49 [rango: 42-50] y 50 [rango: 43-50], respectivamente).

En el grupo de sujetos control-total, la edad mostró una correlación significativa con las puntuaciones del MASTsp-T (r = 0,26; p < 0,05) y MASTsp-C (r = 0,29; p < 0,05), mientras que los años de escolaridad mostraron una correlación con el MASTsp-C (r = 0,28; p < 0,05). De acuerdo con las correlaciones observadas, los valores normativos del grupo control se estratificaron por edad y años de escolaridad, tal y como se detalla en la tabla 2.

Dado el método de emparejamiento de la muestra de pacientes afásicos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables entre los grupos de pacientes y el grupo de sujetos control-ajustado (tabla 1). Los dos grupos de pacientes no difirieron en cronicidad estimada desde el momento del evento que causó el daño hasta la fecha de la evaluación. Los valores del MASTsp, tanto en expresión como comprensión, y obviamente el valor total de los sujetos afásicos fueron significativamente menor que los de los pacientes no afásicos y los de los sujetos control-ajustado (p < 0,001). No se encontraron diferencias significativas entre el grupo de sujetos control-ajustado y el de sujetos no-afásicos (tabla 3).

La tabla 4 muestra la matriz de correlaciones de las 58 valoraciones que incluían el MASTsp y los subapartados del TBDA y del Token test de los 29 pacientes afásicos que se evaluaron al principio y al final del programa de rehabilitación. Globalmente, la matriz de correlaciones muestra una adecuada validez convergente especialmente con los valores del MASTsp-T. Obviamente, la magnitud de la correlación del MASTsp-C se incrementa con aquellos subtest dirigidos a valorar comprensión verbal o escrita y la del MASTsp-E con aquellos subtest dirigidos a valorar fluencia y la expresión oral.

De acuerdo con estudios previos22, la sensibilidad y especificidad del MASTsp se evaluaron usando el percentil 5 de los valores del grupo control como puntos de corte empíricos (tabla 2). De acuerdo con estos puntos de corte, la sensibilidad del MASTsp-T (correcta detección de valores anómalos de MASTsp-T en pacientes con afasia) fue del 89,6% (IC: 80-99%) (3 de los 29 pacientes con afasia por una lesión hemisférica izquierdo obtuvieron puntuaciones superiores a 90) (fig. 1). La especificidad de la prueba (correcta detección de valores normales en pacientes con ictus sin afasia) fue del 100% (IC: 98-100%) (ninguno de los pacientes no afásicos obtuvo puntuaciones inferiores a 90) (fig. 1). De forma alternativa, la sensibilidad y la especificidad de los valores del MASTsp en la detección de sujetos afásicos se evaluaron mediante un análisis con curvas ROC. Todas las curvas mostraron valores estadísticamente significativos de área bajo la curva, con aceptables limites de confianza del 95% (tabla 5). Los valores del MASTsp-E, y especialmente del MASTsp-T, mostraron un suficiente grado de sensibilidad y especificidad (> 85%) para los puntos de corte propuestos, con valores claramente inferiores del MASTsp-C.

El estudio de fiabilidad interobservador en la muestra de pacientes afásicos mostró excelentes resultados tanto en el MASTsp-T (69 ± 27 vs. 68,9 ± 27,1; r = 0,99, p < 0,001 e ICC = 0,99; p < 0,001), MASTsp-C (40,8 ± 8,9 vs. 40,9 ± 8,8; r = 0,99; p < 0,001, e ICC = 0,99; p < 0,001), y MASTsp-E (28 ± 20,2 vs. 28,2 ± 20; r = 0,9; p < 0,001, e ICC = 0,99; p < 0,001). Las medias del MASTsp-T, MASTsp-C y MASTsp-E en el grupo de pacientes afásicos tras repetir el test fueron de 69 ± 27, 41,2 ± 9,5 y 28,3 ± 20,1, respectivamente. El ICC obtenido en el estudio test-retest fue de 0,99 para los tres índices del MASTsp.

Aunque las puntuaciones del MASTsp-T, MASTsp-C y MASTsp-E mejoraron tras los 6 meses de rehabilitación una media de 10 ± 13, 4,7 ± 7,8 y 5,2± 8,8, respectivamente, los índices de sensibilidad para detectar cambios de la escala mostraron valores tradicionalmente considerados como bajos (< 0,5 en las puntuaciones del SES) o moderados (> 0,5 y < 0,8 en las puntuaciones del SRM), tanto para el MASTsp-T (SES = 0,35 y SRM = 0,77) como para el MASTsp-E (SES = 0,3 y SRM = 0,6) y el MASTsp-C (SES = 0,35 y SRM = 0,6).

Así mismo, los pacientes mostraron mejorías en el resto de escalas empleadas. En el subapartado grado de severidad del test de Boston mejoraron una media de 0,7 ± 0,9, en el Token test 4,8 ± 7,1 y en el subapartado vocabulario del test de Boston 6,4 ± 11,2. Los índices de sensibilidad mostraron resultados similares a los obtenidos con el MASTsp, con valores considerados bajos en el SES (grado de severidad = 0,46; Token test = 0,4 y vocabulario = 0,35) y valores moderados en el SRM (grado de severidad = 0,77; Token test = 0,67 y vocabulario = 0,57).