Étude comparative de la version fœtale par acupuncture (moxibustion) versus groupe témoin

Résumé

But

L’accouchement par le siège est connu pour majorer la morbidité maternelle et fœtale. Différentes méthodes ont ainsi été proposées pour augmenter le taux de version fœtale. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’apport de l’acupuncture et plus précisément de la moxibustion à la 34^e SA pour augmenter le taux de version.

Matériels et méthodes

Essai clinique randomisé monocentrique sur 68 femmes, ajustées sur la parité, dont le fœtus se présentait en siège à la consultation du huitième mois, et randomisées pour recevoir ou non le traitement. Il s’agit de la première étude française sur ce sujet, réalisée entre le premier janvier 2006 et le 30 avril 2008.

Résultats

Pour les primipares, le taux de version après traitement (7/19) n’est pas significativement supérieur au taux spontané (6/19). Il en est de même pour les multipares (9/14 après traitement versus 11/16 spontanément).

Conclusion

La moxibustion, telle qu’elle a été pratiquée dans ce protocole, n’a pas modifié de manière significative le taux de version fœtale, que ce soit chez les primipares ou les multipares.

Summary

Objective

Breech delivery is known to increase maternal and fetal morbidity. Several methods have been suggested to increase the rate of fetal reverse. The aim of this study was to assess the efficacity of acupuncture or more exactly moxibustion at the 34th AW to increase the rate of fetal reverse.

Materials and methods

Clinical trial over 68 major pregnant women, adjusted on parity, whose fetus was in breech presentation at the 8th month. They were randomised to receive or not the treatment. It is the first randomised clinical trial performed on this subject in France, from January 1st 2006 to April 30th 2008.

Results

The rate of fetal reverse is not statistically higher with moxibustion for the primipara (7/19 versus 6/19) and for the multipara (9/14 versus 11/19).

Conclusion

Moxibustion, such as performed in this trial, has not modified the fetal rate reverse either on primipara or on multipara.

Introduction

Les accouchements avec une présentation en siège sont connus pour être plus à risque que ceux en présentation céphalique, que ce soit pour la mère ou pour l’enfant [1], [2]. La prise en charge de ces accouchements est encore débattue.

La tradition chinoise nous apprend que la stimulation d’un point d’acupuncture précis, situé à la face externe du cinquième orteil, nommé « 67 Vessie », favoriserait la version des fœtus qui seraient en siège. Des études ont été publiées en Chine, mais il est possible qu’un échantillon de femmes chinoises ne soit pas forcément représentatif de la population des françaises. L’objectif de l’étude est de mesurer le taux de version fœtale après moxibustion en comparaison d’un groupe témoin.

L’incidence des présentations en siège est d’environ 20 % à 28 semaines d’aménorrhée (SA) [1]. La plupart des fœtus vont se retourner spontanément, et seuls 3 à 4 % se présentent en siège au moment de l’accouchement [2]. Cardini et al. [3] notent que Gottlicher et Madjaric ont calculé une probabilité de version, après la 33^e SA, de 15,5 % (IC 95 % 3–28) pour les primipares et de 57,5 % (IC95 % : 36–79) pour les multipares, tandis que Westgren retrouve, mais à partir de 32 semaine, 46 % chez les primipares, 32 % chez les multipares avec antécédents de siège et 78 % sans antécédents de siège.

L’accouchement avec une présentation en siège est connu pour être associé à une augmentation de la morbidité du nouveau-né et de la mère. En effet, c’est la tête qui est la partie la plus large chez le fœtus : en cas d’accouchement céphalique, si la tête passe le reste du corps aussi. En cas de présentation en siège, la tête peut rester coincée, c’est la « rétention tête dernière », au mauvais pronostic. C’est pour cela que de nombreux obstétriciens préfèrent pratiquer une césarienne, notamment dans les pays anglo-saxons. Mais cette dernière présente également un risque opératoire, somme des risques chirurgicaux et anesthésiques. La prise en charge de ces accouchements est donc controversée, notamment entre pays et évolue également avec le temps. Auparavant, l’anesthésie générale avec intubation chez ces femmes enceintes pouvait entraîner une morbidité et une mortalité non négligeable, essentiellement par difficulté d’intubation ou pneumopathie d’inhalation. Depuis la généralisation de l’anesthésie péridurale, puis de la rachianesthésie pour pratiquer une césarienne, cela n’est plus vrai. Une vaste étude publiée en 2000 [2] montrait que la césarienne par rapport à l’accouchement par voie basse diminuait les risques pour le bébé sans majorer ceux de la mère. Mais c’était un travail multicentrique peu homogène, à qui l’on a reproché de nombreux biais de sélection. Cette recommandation n’est pas suivie par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français [4] qui conclut que la voie basse est possible en présence de critères d’acceptabilité définis par des comités d’experts : radiopelvimétrie normale, absence de déflexion de la tête fœtale, estimation pondérale entre 2500 et 3800 g, siège décomplété mode des fesses, acceptation de la patiente. Il souligne également que la version par manœuvres externes (VME) doit être encouragée car elle permet d’augmenter le pourcentage de fœtus en présentation céphalique au moment de l’accouchement, et de diminuer le pourcentage de césariennes. Néanmoins, les VME ne sont pas toujours efficaces, sont potentiellement dangereuses, et pour certains ne doivent être faites que dans un environnement chirurgical. D’autres méthodes ont donc été essayées, qui ont fait l’objet d’une revue de la littérature par Boog en 2004 [5] : méthodes posturales, chiropractie, hypnose et acupuncture…

La tradition chinoise indique que la stimulation d’un point d’acupuncture précis, le 67 V, zhi yin (

), augmente le taux de version fœtale. L’ancienneté d’une tradition ne suffisant pas à convaincre la communauté médicale occidentale, plusieurs auteurs ont essayé de répondre à la question. Depuis une revue de la littérature en 1989, qui a fait l’objet du mémoire d’acupuncture de Hayon à Aix-Marseille II, on retrouve 30 nouvelles publications dans la base de données « acudoc2 » (www.acudoc2.org). La plupart sont chinoises et concluent à son utilité, devant une efficacité probable et surtout une innocuité certaine. Néanmoins l’Occident n’a pas été convaincu [6], à cela plusieurs raisons :

• tous les articles ne sont pas traduits, parfois seulement l’abstract est disponible en anglais. Il n’y a pas toujours de groupe témoin, ou parfois il est rétrospectif. L’effectif de l’échantillon est parfois trop petit pour conclure significativement, ou trop grand avec une grande hétérogénéité ;

• quand bien même une étude chinoise conclurait favorablement, un échantillon de femmes chinoises ne saurait forcément être représentatif de la population occidentale et donc les conclusions ne peuvent pas forcément être extrapolées.