Détection du ganglion sentinelle chez les patientes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce : quel site d’injection en 2011 ?

Résumé

La procédure du ganglion sentinelle (GS) est devenue en 15 ans le standard de prise en charge axillaire des carcinomes mammaires mesurant moins de 20 mm sans ganglion palpable. De multiples sites d’injection ont été rapportés, comme l’injection péritumorale ou périaréolaire. Le traceur utilisé était un colorant bleu associé ou non avec un colloïde radioactif. L’injection péritumorale apporte des informations sur le drainage lymphatique profond et notamment celui de la chaîne mammaire interne. L’injection périaréolaire apporte une simplicité au geste, notamment en cas de tumeur infraclinique ou multifocale. Les résultats des essais multicentriques semblent montrer des taux d’identification légèrement supérieurs avec l’injection superficielle (périaréolaire ou péritumorale) avec une non-infériorité en termes de faux négatif (FN) en comparaison avec l’injection péritumorale profonde. Cependant, le taux de FN n’a jamais été formellement démontré pour l’injection périaréolaire exclusive.

Abstract

Sentinel lymph node (SLN) mapping and biopsy have emerged as the technique of choice for axillary staging of breast cancer. Several methods have been developed to identify SLNs, including peritumoral or periareolar injection of blue dye or technetium colloid. The optimal site for injection of mapping tracers is controversial in SLN. The peritumoral injection provides information on the deep lymphatic drainage and the internal mammary chain. The advantages of periareolar injection are simplicity, the ability to perform it in non-palpable tumors, and the potential enhancement of uptake via the subareolar lymphatic plexus. The results of multiinstitutional study have indicated that superficial injection (periareolar or peritumoral) is associated with a better identification rate and an equal false-negative rate compared to deep peritumoral (PT) injection. However, the false-negative rate of periareolar injection has not been formally demonstrated.

Introduction

La procédure du ganglion sentinelle (GS) est devenue en 15 ans le standard de prise en charge axillaire des carcinomes mammaires mesurant moins de 20 mm sans ganglion palpable. Cette technique repose sur l’hypothèse d’une équivalence entre le statut anatomopathologique du GS et des ganglions non sentinelles, et sur une plus faible morbidité de la procédure comparée au curage axillaire.

Les recommandations actuelles françaises pour la pratique clinique du GS ont été rédigées en 2005 lors de la conférence de consensus de Saint-Paul-de-Vence [1]. Le groupe de travail recommandait l’injection des traceurs en péritumorale (grade A), dans l’attente d’études complémentaires des taux de faux négatif (FN) en cas d’injection périaréolaire. Depuis, les résultats de plusieurs grands essais cliniques internationaux ont été publiés permettant de reconsidérer l’injection périaréolaire qui semblerait plus simple à mettre en œuvre et qui permettrait d’obtenir d’excellents taux d’identification.

L’objectif de cette revue est de préciser l’état des connaissances en 2011 concernant les sites d’injection en vue de la biopsie du GS chez les patientes porteuses d’un cancer du sein.

Les premières descriptions de la biopsie du GS dans le cancer du sein décrivaient une injection péritumorale de bleu et de radio-isotope [2], [3]. Depuis, de multiples sites d’injection ont été rapportés, et contrairement au mélanome, il n’y a pas de consensus sur le site d’injection. Sept injections différentes sont classiquement décrites et utilisées : intradermiques, subdermique, périaréolaire, sub-aréolaire, péritumorale, sub-tumorale et intratumorale [4]. Ces modalités d’injection peuvent schématiquement être réparties en fonction de la profondeur d’injection « superficielles » ou « profondes » et en fonction du site anatomique d’injection « péritumorale » ou « périaréolaire ».