La enfermedad anorrectal constituye un hallazgo frecuente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Las causas más frecuentes suelen ser infecciosas, asociadas o no a la infección por VIH. Entre ellas se pueden encontrar lesiones por virus del herpes simple, Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae), Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), Shigella spp. e infecciones por protozoos. Los genotipos invasivos de C. trachomatis (L1-L3) son los causales del linfogranuloma venéreo (LGV) que se consideraba un hallazgo raro en países desarrollados1. Sin embargo, desde el año 2003 se han sucedido numerosos casos en Europa y Estados Unidos, principalmente entre HSH, manifestados mayoritariamente como proctitis2 y asociados a la circulación de la variante L2b. El diagnóstico ha mejorado mediante el uso de las técnicas moleculares en la muestra directa, además de realizar el genotipado de los tipos productores de LGV. El tratamiento de LGV no está totalmente estandarizado, ya que se pueden emplear doxiciclina o azitromicina, con dosis y duración variables. En este trabajo presentamos una causa infrecuente de proctitis debida a coinfección de C. trachomatis y Haemophilus parainfluenzae (H. parainfluenzae).
Se trata de un varón de 34 años que mantiene prácticas sexuales con otros hombres, sin protección. El paciente refiere antecedentes de hepatitis B aguda en 2013, actualmente con seroconversión (HBsAg negativo, HBsAc positivo) y sífilis secundaria. No infectado por el VIH. Consumidor habitual de cocaína, nitratos inhalados, speed y derivados del ácido lisérgico. Convive con un gato, una boa constrictor y 12 ratas, sin revisiones veterinarias. El paciente acude al servicio de urgencias por intensa proctalgia desde hacía 2 días, asociada a estreñimiento, un episodio de rectorragia autolimitado y pico febril de 38°C, sin foco aparente. Una semana atrás realizó una auto-desimpactación de material fecal a nivel de recto. En la colonoscopia se observó úlcera rectal sobre elevada, inespecífica, con depresión central y fondo fibrinado (fig. 1). Se tomaron biopsias para estudio. En el análisis microbiológico resultó la PCR positiva para los genotipos asociados a LGV. Posterior PCR alelo-específica basada en la deleción de 3aa (9pb) entre las posiciones 591-592 de L2 y secuenciación del gen pmpH permitió asignar la cepa como perteneciente al genotipo invasivo L23, al presentar el cambio específico de P159L. En los medios de cultivo se observó el crecimiento de H. parainfluenzae. El antibiograma correspondiente se realizó mediante E-test y fue sensible a trimetoprim/sulfametoxazol (CMI: 0,19mg/l), ampicilina (CMI: 0,38mg/l), amoxicilina-ácido clavulánico (CMI: 0,38mg/l), cefixima (CMI: <0,016mg/l), levofloxacino (CMI: 0,064mg/l), tetraciclina (CMI: 0,047mg/l) y azitromicina (CMI: 3mg/l). Finalmente se le prescribe tratamiento con doxiciclina 100mg/12h durante 21 días. El paciente se ha mantenido asintomático desde entonces.
Hasta el momento no se ha descrito previamente ningún caso de úlcera rectal con la presencia de H. parainfluenzae, de forma aislada ni junto a otros microorganismos. Nuestro hallazgo en una úlcera rectal de la presencia simultánea de H. parainfluenzae, junto con LGV genotipo L2, el cual es menos prevalente en nuestro entorno que el genotipo L2b mayoritariamente asociado a la re-emergencia de LGV en Europa, convierte a este hallazgo en un caso llamativo no publicado previamente, que coincide con lo indicado para LGV en trabajos europeos4, pero es diferente a lo detectado en zonas geográficas cercanas5. Es posible que la clínica del paciente sea debido casi exclusivamente a la infección por LGV y no al Haemophilus, aunque este se puede comportar como un oportunista de la lesión epitelial iniciada por LGV.
Actualmente estamos asistiendo a cambios epidemiológicos en la etiología de las infecciones de transmisión sexual y/o en localizaciones no habituales, lo que determinará una actuación diagnóstica más completa, haciendo peticiones analíticas más amplias y adecuando los procedimientos diagnósticos disponible a las necesidades clínicas6–8. Ante la presencia de proctitis, especialmente en el manejo de HSH se debe valorar la realización de anuscopia o rectosigmoidoscopia con toma de muestras, independientemente de si existe lesión o no, aunque no existe aún en nuestro medio un estudio de coste-eficacia paralelo para saber su rentabilidad en nuestro sistema sanitario. Se debe tener en cuenta que no existen lesiones patognomónicas para este tipo de enfermedades, y que en ocasiones pueden confundirse con lesiones secundarias a enfermedad inflamatoria intestinal. El estudio microbiológico con cultivo para agentes bacterianos exigentes, y la PCR para la detección del virus del herpes simple, N. gonorrhoeae y C. trachomatis, y su serotipado cuando es posible se consideran pruebas necesarias para realizar.
La infección por C. trachomatis, y en concreto la aparición de LGV en países desarrollados se ha demostrado ligada a la infección por VIH (hasta en el 70% de los casos) en HSH con múltiples parejas, pero no se ha demostrado relación con el nivel de inmunosupresión. En nuestro caso no se encontró infectado por el VIH. Entre otros factores de riesgo independientes se incluyen la existencia de antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, sexo anal sin protección, viajes al extranjero y el encuentro con parejas sexuales a través de internet9,10.
