Las perforaciones del tracto digestivo representan una fuente de morbilidad en la práctica clínica. Estas aparecen como consecuencia de una noxa externa (cuerpo extraño), complicación de patología endoluminal (ulcus) o bien de forma yatrogénica como la complicaciones de un proceso endoscópico diagnóstico o terapéutico. Clásicamente el manejo de las perforaciones ha sido quirúrgico mediante la sutura de las mismas. En casos seleccionados (perforaciones de pequeño tamaño) el tratamiento endoscópico mediante clips puede resolverlas1.

La aparición del NOTES, ha permitido el desarrollo de nuevas tecnologías que consiguen el cierre endoscópico de las perforaciones del tracto digestivo. Sin embargo actualmente este instrumental es complejo y de difícil manejo2. Entre ellos, el sistema OVESCO destaca por su sencillez, rapidez y eficacia.

El sistema OVESCO consiste en la utilización de unos clips redondeados premontados sobre un capuchón de plástico en el extremo distal del endoscopio (de manera análoga a los sistemas de bandas utilizados en las varices esofágicas) que tras introducir el tejido en el capuchón del endoscopio se liberan, y aproximan, comprimen y cierran los bordes de la perforación.

Los clips utilizados son de nitinol, una aleación de níquel y titanio que tiene memoria termomecánica. El nitinol es un material biocompatible superelástico de larga duración utilizado en múltiples materiales médicos como por ejemplo las prótesis.

La memoria termomecánica se refiere al hecho que la posición neutra de los clips OVESCO es cerrada, pero los clips se premontan abiertos, con una apertura de los brazos de 90° almacenando una energía en los brazos del clip. Una vez liberado el clip, éste retorna a su posición neutra (cerrada) capturando el tejido con una fuerza de compresión de aproximadamente 8-9 Newtons.

Existen 2 tipos de OVESCO, unos de punta más roma o redondeada y otros de bordes más afilados (fig. 1).

Figura 1.

Sobreclip de bordes redondeados en la izquierda y sobreclip de bordes afilados a la derecha de la imagen.

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Una vez detectada la perforación, se ha de extraer el endoscopio y sobre este se monta el clip en el borde distal de endoscopio de manera similar a las bandas en el endoscopio. Tras localizar la perforación, se aproxima el capuchón a la perforación, y se introducen los bordes de la perforación en el capuchón endoscópico. Para ello se utilizan unas pinzas que tiene una parte central rígida, y 2 brazos separados que funcionan de forma autónoma (fig. 2).

Figura 2.

Partes del sistema OVESCO: A) capuchón con clip premontado sobre el endoscopio. B) Pinzas para aproximación de los bordes de la perforación. C) Carrete sobre canal de trabajo que permite la liberación del clip.

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Una vez introducido el tejido en el capuchón, el clip se libera mediante un sistema que une el clip mediante un hilo a un carrete que se coloca en el mango del endoscopio sobre el canal del trabajo del endoscopio. La rotación de este carrete permite la liberación del mismo y la captura del tejido por parte del clip3 (fig. 3)

Figura 3.

Aplicación del sistema OVESCO. A) Aproximación del endoscopio cargado con el sistema OVESCO a la perforación. B) Captura de los bordes de la perforación con las pinzas de aproximación. C) Introducción del tejido en el capuchón endoscópico. D) Liberación del clip OVESCO que captura el tejido y sella la perforación.

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Diferentes estudios in vitro y en vivo sobre modelos porcinos han demostrado la eficacia de esta técnica en el cierre de las perforaciones del tubo digestivo. Así, Voermans et al4 demostraron en un estudio de no inferioridad in vitro que el uso de estos clips permite el cierre de las perforación de manera análoga a la sutura manual. Más tarde, Von Rentel et al5, en un estudio in vivo observaron que el sistema OVESCO conseguía el cierre del 100% de las perforaciones duodenales soportando mayor presiones incluso que las reparadas manualmente.

Posteriormente, en un estudio comparativo frente a los clips, el sistema OVESCO consigue un cierre de las perforaciones de la pared gástrica de forma más eficaz, más segura, más rápida y con mejor resolución clínica que los clips endoscópicos convencionales6.

El sistema OVESCO consigue un cierre más eficaz al capturar 2 o 3 de las capas de la pared frente a los clips convencionales que solo consiguen la aposición de la mucosa con mucosa. Como consecuencia de ello, no se producen fugas frente a los clips (0 vs. 3/10). Asimismo el sistema OVESCO no provoca adherencias2,6.

El sistema OVESCO también se ha validado como sistema de cierre de pared en la cirugía NOTES en 2 modelos de colecistectomía, y ooforectomía vía NOTES7,8. En el primer modelo la colecistectomía se llevó a cabo de forma híbrida a través de la pared gástrica consiguiéndose un éxito de la colecistectomía en el 100% de los casos, y reparándose el defecto de pared completa en todos los casos con una media de 7min.

La rapidez, la mayor facilidad de uso y el menor tamaño consiguen una mejor maniobrabilidad del OVESCO frente a otros sistemas eficaces de sutura como el Endostitch y el Endostapler, colocándose por tanto en una posición de privilegio como sistema de cierre en los procedimientos NOTES.

Un resumen de los estudios publicados con OTSC se detalla en la tabla 1.

Inicialmente casos clínicos9 y pequeñas series de pacientes3 pusieron de manifiesto la utilidad de este sistema en las perforaciones del tracto gastrointestinal. La principal indicación del OVESCO han sido perforaciones iatrógenas del tubo digestivo durante endoscopias diagnósticas o terapéuticas. Más recientemente un estudio clínico multicéntrico prospectivo europeo ha confirmado los resultados anteriores. El análisis preliminar del mismo ha reportado un éxito clínico entre 22 de los 25 pacientes incluidos, sin ningún efecto adverso10. Analizando globalmente los estudios publicados, el sistema OVESCO consigue el cierre de las perforaciones en el 91% de los pacientes.

El éxito en el cierre de las perforaciones es independiente de la localización y se ha descrito el cierre de las mismas en esófago, estómago, duodeno y colon11-13.

El tiempo utilizado para el cierre de la perforación oscila con el OVESCO entre los diferentes estudios entre 3 y 7min. Ello contrasta con el resto de los nuevos sistema de cierre utilizados en los estudios NOTES en los que el tiempo medio de cierre varía entre 15 y 26min7,14–16.

En aquellos pacientes que fracasa el cierre de la perforación, éste se debe habitualmente a la imposibilidad de capturar el tejido al no poderse liberar el clip. Solo en un paciente el fracaso fue debido a liberación tardía 24h después de una aparentemente liberación correcta del clip en el colon10. El rescate de los fracasos del OVESCO se realiza mediante sutura quirúrgica.

Los pacientes consiguen iniciar la dieta a las 24h y evitan la cirugía en el 91% de los casos.

Durante el seguimiento, en la mayoría de los pacientes se aprecia persistencia del clip OTSC semanas después, con una pequeña reacción hiperplásica alrededor de los brazos del clip en el lado de la mucosa. En el lado de la serosa, se aprecia una pequeña depresión lineal o hendidura. Tras la caída del clip se aprecia en la endoscopia un pequeño pliegue mucoso en la zona donde asentó el clip17,21.

El OTSC debido a su capacidad de captura tisular se ha utilizado en otros escenarios clínicos. Así, se ha propuesto su uso en la hemorragia severa péptica o posquirúrgica, en el tratamiento de fístulas digestivas, en los fallos de anastomosis, en el remodelamiento de anastomosis en la cirugía bariátrica, y como método de cierre en la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (CETON o NOTES)7,8.

Los autores de este trabajo no tienen ningún conflicto de intereses con la empresa OVESCO o cualquier empresa distribuidora de sus productos.