La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica, inflamatoria, degenerativa y progresiva, cuya característica fundamental es la pérdida de mielina. Es considerada una enfermedad autoinmune del sistema nervioso central que ocurre tras un estímulo medioambiental en sujetos genéticamente susceptibles1.

Los pacientes presentan una sintomatología muy variada dependiendo del tipo de enfermedad, de la localización de las lesiones y del estado evolutivo. Existen varias formas de evolución. La esclerosis múltiple remitente-recidivante (EMRR) cursa con síntomas que aparecen en brotes, con una frecuencia variable (como media 1-2 al año) y la discapacidad aumenta de manera progresiva. La remisión completa de los síntomas es infrecuente. El 65-80% de los pacientes tienen inicialmente EMRR. La EM puede ser también primaria progresiva (EMPP) o secundaria progresiva (EMSP), forma, esta última, hacia la que evolucionan numerosos pacientes que inicialmente tienen EMRR2,3.

Por el momento no se dispone de un tratamiento curativo de la enfermedad. Los tratamientos están orientados a modificar la evolución natural de la afección con fármacos modificadores de la enfermedad (FME) o a paliar la sintomatología para conseguir una mejor calidad de vida. En el grupo de los FME se encuentran tanto los interferones beta como el acetato de glatirámero4. Estos fármacos han demostrado disminuir el número de brotes y el tiempo libre de recaída, siendo el coste de adquisición de los mismos elevado. El coste medio por paciente de un tratamiento completo (de por vida o hasta suspensión) se sitúa entre 1.243.906 € y 1.987.153 €, aunque se ha estimado que el tratamiento produce costes adicionales solo hasta el quinto año de terapia ya que a partir de ese momento el coste del tratamiento se compensa por los ahorros que se producen como consecuencia de sus efectos terapéuticos5,6.

Por otro lado, la falta de adherencia de los pacientes con tratamientos crónicos es una realidad bien documentada. Este hecho contribuye a la disminución de la efectividad y eficiencia de los tratamientos. Se han identificado múltiples barreras que afectan a la adherencia terapéutica, algunas de las cuales, como la toxicidad a los fármacos o la no percepción de un beneficio inmediato, pudieran estar presentes en el paciente con EM, a pesar de que en el momento de la realización de este estudio no se encontraron publicaciones abordando este problema. Otros factores como la gratuidad del tratamiento o la atención mayoritaria a los pacientes en consultas especializadas podrían favorecerla7.

El objetivo de este estudio es conocer la adherencia al tratamiento con interferón beta y acetato de glatirámero de los pacientes con EM y, de forma secundaria, determinar el porcentaje de discontinuaciones de tratamiento y sus causas.

Se realizó un estudio observacional, longitudinal, prospectivo, en el que se seleccionaron consecutivamente todos los pacientes con EM que dieron su consentimiento que acudieron a los servicios de farmacia hospitalarios para recoger la siguiente medicación: interferón beta 1-b subcutáneo (IFN beta 1-b SC), interferón beta 1-a intramuscular (IFN beta 1-a IM), interferón beta 1-a subcutáneo (IFN beta 1-a SC) y acetato de glatirámero subcutáneo. Los pacientes podían iniciar el tratamiento en el momento de inclusión en el estudio o haberlo iniciado previamente. El periodo de inclusión fue de seis meses (entre junio y diciembre de 2006) y el tiempo de seguimiento de los pacientes de un año (hasta diciembre de 2007). Participaron en el estudio todos los servicios del territorio nacional que dispensaban medicación a pacientes con EM y que firmaron el compromiso de investigación.

En la primera visita, el farmacéutico, tras la solicitud del consentimiento informado y a través de la entrevista al paciente o la revisión de la historia clínica, recogió datos de filiación y sociodemográficos del paciente, caracterización de la patología (estadio de la enfermedad y fecha de diagnóstico), tratamiento farmacológico actual y previos, pauta y cantidad de medicación remanente en casa y número de unidades dispensadas.

En las visitas de seguimiento, que coincidían con las visitas de recogida de medicación, se recogió la fecha, las reacciones adversas referidas por el paciente desde la visita anterior, los brotes (con y sin hospitalización), las causas de discontinuación de tratamiento, la medicación remanente en el caso de que se produjera un cambio de tratamiento, el medicamento dispensado y la cantidad.

En la hoja de cierre se registraron los pacientes que habían abandonado el tratamiento y la causa.

El registro de los datos se realizó en una plataforma informática, mediante ordenadores de bolsillo (PDA).

En el estudio participaron 39 servicios de farmacia de toda la geografía española. La mayoría de los centros reclutaron entre 12 y 15 pacientes aunque hubo dos servicios de farmacia que reclutaron un número superior, 26 y 22, y uno que reclutó 5 pacientes. Se incluyeron 543 pacientes de los cuales, al inicio, 175 recibían IFN beta 1-a SC, 165 IFN beta 1-b SC, 123 IFN beta 1-a IM y 80 acetato de glatirámero. Un 63,5% de los pacientes eran mujeres y la edad media fue de 39,2 años (IC 95%: 38,28-39,97). La mayoría de los pacientes, 74,2%, presentaron EMRR, el tiempo medio transcurrido desde el diagnóstico hasta la inclusión en el estudio fue de 7,6 años (IC 95%: 7,12-8,11) y en el momento de iniciar el estudio llevaban una media de 325,4 días (IC 95%: 316,11-334,79) con el mismo fármaco. La mayoría de los pacientes (78,5%) no habían sufrido cambios de tratamiento antes del inicio del estudio.

En la tabla 1 se muestran las características de los pacientes distribuidas por tratamiento.

El tiempo medio de exposición a los fármacos durante el estudio fue de 312,2 días (IC 95%: 302,26-322,15) y la adherencia media del 61,5% (IC 95%: 59,4-63,5), parecida en todos los grupos con intervalos de confianza solapables. De los 543 participantes en el estudio, 34 (6,26%) discontinuaron el tratamiento. En total, se produjeron 61 brotes durante el estudio. La distribución por medicamentos se recoge en la tabla 2.

Las causas de discontinuación fueron diversas aunque la más frecuente fue el criterio médico (17 pacientes), y dentro de esta, la principal razón (47,05%) fue la falta de respuesta.

En el análisis de sensibilidad se observó una adherencia media algo mayor, 75% (IC 95%: 74,11-76,88), y también similar entre los grupos de tratamiento (tabla 3).

La falta de una correcta adherencia a tratamientos crónicos es un problema sanitario de relevancia clínica y económica. Se estima, de forma global, que hasta la mitad de los pacientes en tratamiento crónico tiene una adherencia baja a los mismos8–11. La magnitud y la importancia del problema es tal que la Organización Mundial de la Salud ha publicado unas guías dirigidas a clínicos, gestores y políticos con las diferentes estrategias para abordarlo12.

La falta de adherencia terapéutica es una constante en las diferentes patologías crónicas en las que se ha medido. Así, en enfermos cardiovasculares que reciben la combinación de betabloqueantes, ácido acetil salicílico e hipolipidemiantes se estima que es inferior al 40%13, en pacientes con esquizofrenia entre 50 y 60% según los estudios14,15 y en aquellos con trastorno bipolar del 35%16. En otros pacientes evaluados, como los diabéticos en tratamiento con insulina, se han obtenido resultados entre el 62-64%17. Estos datos son coherentes con los obtenidos en este estudio, en el que la adherencia media a los FME en pacientes con EM fue del 61,5%.

Estudios más recientes han evaluado la adherencia terapéutica a los FME obteniendo resultados superiores, entre el 72 y el 88%18–20. Estos estudios tenían como variable principal medir las discontinuaciones de tratamiento, pero se trata de evaluaciones retrospectivas a partir de registros de dispensación de fármacos. En el presente estudio la recogida de datos fue prospectiva, evitando posibles sesgos propios de la medida de adherencia a través de registros de dispensación que no tiene en cuenta la medicación sobrante del paciente y tiende a sobreestimar la adherencia. Tampoco en los estudios referenciados consta si se descontaron los periodos de ingreso hospitalario o cómo se incorporaron al análisis de la media de adherencia los datos cuando esta era superior al 100%, propios de adelantos en la recogida de los fármacos. Todo ello ha podido contribuir a una sobreestimación de la adherencia terapéutica. En el presente estudio tampoco se tuvo en cuenta la medicación dispensada durante el ingreso, pero en muchos hospitales de nuestro entorno no se vuelve a dispensar el tratamiento si el paciente ingresa, por lo que la influencia de este sesgo puede ser menor. Por otro lado, el análisis de sensibilidad realizado puede contribuir a minimizar este problema. En este sentido es destacable el trabajo de Treadaway en el que se midió la adherencia a través de encuesta a los pacientes sobre su comportamiento con la medicación en las últimas cuatro semanas y obtuvo adherencias entre el 61-66%, más próximas a las del presente estudio21. Otro estudio reciente, observacional y prospectivo, obtuvo una adherencia del 75% medida a través de entrevista al paciente, pero es poco comparable al presente estudio porque categorizó a los pacientes en adherentes o no en lugar de hacer un cálculo medio22.

Como variable secundaria del estudio, se midió el porcentaje de pacientes que discontinuó el tratamiento, que se situó entre el 4,8 y el 8,5%. Estos datos son muy inferiores a los descritos en la literatura, entre el 26 y el 43%19,20,23,24. Una de las razones que pueden explicar esta variabilidad es la diferente duración de los estudios. Otra posible causa es la definición de discontinuación. En los estudios retrospectivos con registros de dispensación, se considera discontinuación la falta de recogida de tratamiento mayor de 60 o 90 días. En el presente estudio solo se consideró discontinuación pacientes en los que se registró de forma prospectiva que existía una intención de terminar con el tratamiento por parte del paciente o del médico, si bien en 12 casos no se registró correctamente la causa de ello. Por esta razón, las vacaciones terapéuticas no se contabilizaron como discontinuaciones ya que no se midieron específicamente. En el caso de que se produjeran pueden haber contribuido a disminuir la media de adherencia pero, también, a obtener porcentajes de discontinuación menores. Otra hipótesis que podría explicar la diferencia de abandonos respecto a otros trabajos es la propia idiosincrasia del sistema sanitario donde hay acceso universal a los tratamientos y donde a menudo existen unidades de apoyo que facilitan el manejo de la administración del fármaco. En este sentido, otro estudio unicéntrico realizado en España obtiene tasas de interrupciones del 17% en un periodo medio de seguimiento de 47 meses, dato más próximo al obtenido en este estudio multicéntrico25.

Los resultados de este estudio ponen de manifiesto el margen de mejora que existe para aumentar la efectividad del tratamiento de la EM. Steinberg et al.18 exploraron la relación entre la adherencia al tratamiento y el índice de recaídas y la utilización de recursos sanitarios y observaron un aumento significativo del riesgo de recidivas en pacientes con adherencia inferior al 85%. Cuando se clasificó a los pacientes por tramos según el porcentaje de adherencia, se obtuvieron riesgos de recaída mayores con adherencias menores de 70, 65 y de 60% respecto a los pacientes con adherencias superiores al 85%. Por tanto, una adherencia media como la obtenida en este estudio debe ser motivo para la reflexión, por su repercusión clínica y económica. Lo inesperado de los resultados no hace posible explorar los factores que se correlacionan con esta falta de adherencia. Se requiere un análisis de las barreras que a nivel local han contribuido a ello, así como valorar la implantación, en aquellos centros en los que no exista, de estrategias individualizadas de atención farmacéutica en esta población.

El promotor de este estudio es la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria y fue financiado por Merck-Serono.