Las úlceras por presión (UPP) constituyen hoy un fenómeno de gran importancia y de creciente interés para la investigación enfermera. Representan uno de los problemas más frecuentes con los que nos encontramos en la práctica diaria1, cuyo cuidado es, además, concebido como parte de nuestra responsabilidad. Se podría afirmar que, a menudo, las UPP son consecuencia de las malas estrategias preventivas. Su prevención está basada en la minimización de los factores de riesgo susceptibles de intervención1,2.

Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) son más vulnerables a la aparición de UPP, y es por ello que allí se registran los mayores índices de incidencia y prevalencia. Según datos del 2.° Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España las UPP alcanzan cifras de prevalencia del 21,05% en las UCI de hospitales generales, siendo la prevalencia media en las unidades de hospitalización del 8,91%1.

Las razones que podrían explicar una mayor incidencia de UPP en las UCI residirían en las condiciones específicas del paciente crítico, tanto físicas como psíquicas, así como en los procedimientos terapéuticos a los que se ve sometido: sedación, ventilación mecánica, estado nutricional, fármacos vasoactivos o técnicas de depuración renal entre otras2.

Pese a tratarse de un problema de salud de gran envergadura, existen pocos trabajos que cuantifiquen la asociación directa entre factores de riesgo (FR) y aparición de UPP, y algunos de los publicados se basan en presunciones de tipo general3.

Paradójicamente, la importancia de los diferentes aspectos implicados en la aparición de UPP en el paciente crítico es objeto de permanente controversia3-5.

Por ello, cobra una especial relevancia la necesidad de verificar la relación directa entre los FR y la aparición de UPP en estos pacientes, para así poder determinar intervenciones específicas para cada uno de ellos: uso de superficies de apoyo adecuadas, nutrición óptima y precoz o aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en prominencias óseas. Aunque habrá aspectos sobre los que no podremos incidir directamente o de forma eficaz, debemos tener en cuenta que en determinadas ocasiones la intervención sobre un único elemento puede modificar el resultado del resto de factores implicados.Hipótesis

La aparición de UPP en el paciente crítico se asocia a la exposición a diversos factores propios de su estado, cuidado, tratamiento y/o a una prevención inadecuada

Se trata de un estudio observacional y prospectivo desarrollado en una UCI polivalente de 14 camas en un hospital de referencia para 2 regiones sanitarias: Tarragonès y Terres de l’Ebre. Se incluyeron todos aquellos pacientes mayores de 18 años que permanecieron ingresados más de 24h en la unidad. Los pacientes que presentaban UPP al ingreso también fueron incluidos, no contabilizándose la UPP ya presente, pero sí la aparición de nuevas lesiones. Los pacientes que requirieron reingreso fueron considerados un nuevo caso. El periodo de estudio abarcó desde el 1 de octubre de 2009 al 30 de junio de 2010.

El seguimiento de los pacientes se mantuvo hasta el momento de la aparición de la primera UPP o hasta el momento del alta o exitus.

El diseño del estudio se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Diseño del estudio.

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Para evaluar el riesgo de desarrollar UPP se utilizó la escala de valoración de riesgo EMINA6 (fig. 2) y para determinar la gravedad al ingreso, el índice APACHE II. Ambas escalas se incluyen en el protocolo de ingreso y seguimiento de los pacientes de nuestra unidad.

Figura 2.

Escala EMINA de valoración de riesgo de desarrollar úlceras por presión.

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Proceso de recogida de datos

Se elaboró una hoja de monitorización de diseño propio y una base de datos con las principales variables relacionadas con la aparición de UPP en el enfermo crítico, según la bibliografía revisada (fig. 3). Se añadieron también aquellas variables sin referencias en estudios anteriores que consideramos podrían estar implicadas en la parición de las UPP. Los datos fueron recogidos diariamente por los miembros del equipo investigador (5 diplomadas en enfermería) mediante observación directa, realizándose un seguimiento durante el periodo de riesgo: desde el ingreso hasta la aparición de la primera UPP o, en caso de no aparecer ninguna UPP, desde el ingreso hasta el alta/exitus del paciente. Para verificar el grado de la UPP se contaba con la opinión de 2 de las enfermeras investigadoras y, en caso de duda, de una tercera opinión para establecer el diagnóstico final. Los parámetros nutricionales de los pacientes que desarrollaron UPP se recogieron en un intervalo de 24 a 48 horas después de la detección de la lesión. En el resto de pacientes, estos se determinaron según criterio médico.

Figura 3.

Hoja de monitorización.

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El tratamiento de los datos fue confidencial y en ningún caso se podía identificar la identidad de los sujetos a estudio.

Se estudiaron un total de 236 pacientes. Edad media: 56,03 años (DE±17,74); media APACHE II: 17,49 (DE±7,67); estancia media en la UCI: 12,39 días (DE±16,90); puntuación media de EMINA diario durante el seguimiento 9,96 (DE±1,61). Las características en cuanto a edad, sexo, días de estancia, escalas de valoración de riesgo y gravedad, IMC, días en riesgo, diagnóstico médico al ingreso y hospitalización previa>24 horas de la población estudiada (tanto en pacientes con UPP como sin ellas) se muestran en la tabla 1.

No hubo diferencia en cuanto a edad, sexo, APACHE II, IMC, hospitalización previa y diagnóstico al ingreso entre pacientes que desarrollaron UPP y aquellos que no lo hicieron.

Del total de la muestra estudiada, 26 pacientes desarrollaron UPP, lo que representa una incidencia del 11,02% (IC 95% 6,81-15,22). La mediana de duración de las úlceras fue de 10 días (RIQ: 5,75-19,25).

Se registraron un total de 38 UPP. De ellas, 13 (34,2%) fueron de grado i, 24 (63,2%) de grado ii y uno (2,6%) de grado iii. No se registró ninguna UPP de grado iv.

Los parámetros nutricionales registrados de los pacientes que desarrollaron UPP se muestran en la tabla 2.

Las localizaciones de las UPP se agruparon en: cara (oreja, nariz y boca), sacro (isquion, nalgas y sacro), trocánter (trocánter y muslo), occipital, genitales, pies (talón y borde lateral externo). Los datos se encuentran detallados en la tabla 3.

Los mecanismos causales de las lesiones fueron en un 78,9% la presión, en un 15,8% la humedad y en el 5,3% la utilización de dispositivos u otras causas.

En el análisis univariable se detectó asociación significativa en las siguientes variables: IMC (RR: 1,04; IC: 1,01-1,08; p=0,016), obesidad (IMC>30) (RR: 2,51; IC: 1,10-5,74; p=0,029), EMINA (RR: 1,73; IC: 1,13-2,64; p=0,011), EMINA>10 (RR: 2,96; IC: 1,11-7,88; p=0,030), días con dieta hiperproteica (RR: 0,946; IC: 0,90-0,99; p=0,046), días con cambios posturales (RR: 0,88; IC: 0,82-0,94; p<0,01), días de sedación (RR: 0,95; IC: 0,90-0,99; p=0,045), días con sonda nasogástrica de poliuretano (RR: 0,94; IC: 0,90-0,98; p=0,006), días sobre superficies dinámicas (RR: 0,88; IC: 0,82-0,93; p<0,001).

Se detectó asociación significativa con noradrenalina para IC 90% (RR: 2,336; IC: 1,002-5,44; p=0,099).

No se halló asociación entre el resto de las variables estudiadas y la aparición de UPP.

Los resultados del análisis multivariable se muestran en la tabla 4.

Ajustando para factores de confusión permaneció el efecto protector de las superficies dinámicas y de los días de sedación. La noradrenalina persistió como factor de riesgo y se conservó el efecto pronóstico de la escala de valoración EMINA.

Una vez analizados estos resultados, se elaboró previa discusión y consenso de los investigadores una propuesta de intervención focalizada a determinar actuaciones específicas relacionadas con cada uno de los factores de riesgo verificados (fig. 4).

Figura 4.

Propuesta de intervención de enfermería dirigida a: factores de riesgo modificables y/o relacionados con la aparición de UPP.

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Finalmente, se difundieron los resultados obtenidos del estudio al equipo multidisciplinar con el objetivo de mejorar la calidad de los cuidados enfermeros. Esta difusión se llevó a cabo mediante sesiones informativas dirigidas a todo el personal del servicio. Se impartieron en horario laboral, dentro de la unidad y se repitieron en cada uno de los turnos de trabajo para asegurar su máxima difusión.

Los resultados del estudio ponen de manifiesto que los FR identificados para desarrollar UPP fueron: IMC>30, riesgo EMINA>10 y tratamiento con noradrenalina. De igual importancia fue la determinación de aquellos factores que resultaron tener un efecto protector para la aparición de UPP: superficies dinámicas, días con cambios posturales, días con dieta hiperproteica, días con SNG de poliuretano y días de sedación.

La incidencia de UPP fue del 11,02%. Estudios de características similares al nuestro, de reciente publicación, determinaron incidencias parecidas, tal es el caso de Kaitani et al.8 y de Almirall Solsona et al.9 con incidencias del 11,2 y el 12,5% respectivamente. Por el contrario, otros estudios de ámbito nacional registran incidencias más altas: 20,5% en Fuentes Pumarola (2007)10, y 16% en Manzano et al. 20103. Nuestros resultados son fruto de una labor preventiva y educativa que se lleva a cabo desde el año 200711,12. En términos de incidencia se considera que nuestra institución ofrece una atención de calidad en el entorno de los cuidados críticos. La calidad es un proceso estratégico de la organización, un valor y una cuestión de ética profesional.

El registro sistemático de todas las lesiones de grado i se consideró primordial13. Elliot et al. resaltan la importancia de la monitorización de las UPP en estadio i puesto que el 13,7% de estas evolucionarán a estadios superiores14.

Diversas publicaciones relacionadas con las superficies de apoyo para la prevención de UPP consideran que el uso de superficies dinámicas es determinante en su prevención 10,15,16. Según una revisión sistemática Cochrane sobre la efectividad de las intervenciones para la prevención de las UPP, los resultados no permiten concluir de forma taxativa que su uso reduzca la incidencia17. Los costes de las superficies son tan elevados que si a ello le añadimos la falta de evidencia deriva en una utilización no generalizada. Sin embargo, Nixon et al. en un análisis de costo-efectividad realizado en un estudio randomizado sobre colchones, llegaron a la conclusión de que un colchón de presión alterna era rentable, ya que su uso se asoció con un retraso en la ulceración y la reducción de los costes como consecuencia de la menor duración de la estancia hospitalaria18. En este estudio no se hicieron comparaciones entre frecuencias de cambios posturales, tanto por consideraciones éticas como de protocolo de la unidad.

La dieta hiperproteica se relacionó de manera significativa con el menor riesgo de desarrollar UPP. De acuerdo con la literatura, existe una relación directa entre malnutrición y aparición de UPP ya que la pérdida de grasas y tejido muscular disminuye la protección que ejercen sobre las prominencias óseas19. Este resultado nos reafirma en la decisión de iniciar precozmente la nutrición enteral hiperproteica, salvo existencia de contraindicación al respecto. En nuestra unidad no está protocolizado el uso de vitaminas, suplementos enriquecidos (arginina, zinc) u otras sustancias antioxidantes, ya que los estudios realizados hasta el momento no avalan el beneficio para el paciente crítico ni existe evidencia científica al respecto19,20.

De los resultados obtenidos se deriva que la utilización de SNG de poliuretano respecto a la de polivinilo reduce el riesgo de desarrollar UPP. Estos resultados coinciden con los ya publicados21. Actualmente, el poliuretano es el material de elección en una sonda de alimentación. Se trata de SNG confortables, de paredes delgadas, con menor diámetro y que producen el mínimo riesgo de irritación o ulceración21.

Respecto al riesgo relativo superior de que los pacientes con un IMC≥30 desarrollen UPP, la bibliografía revisada nos avala. Newell et al. (2007) estratificaron el riesgo de desarrollar UPP en pacientes críticos con el IMC y descubrieron que, el riesgo de sufrir UPP comparado con los pacientes con un IMC normal, era más de 1,5 veces mayor en los pacientes con IMC entre 30 y 39,9 y 3 veces superior en pacientes con IMC igual o mayor a 40.

Se halló relación significativa entre la aparición de UPP y niveles superiores a 10 en la escala EMINA. Este es un hecho importante y demuestra que la detección del riesgo debe considerarse parte fundamental del proceso asistencial. A pesar de ello los resultados muestran que los FR analizados no son contemplados en la mayoría de escalas utilizadas en estos pacientes5. Ninguna de ellas se basa en una investigación adecuada o en futuros pronósticos con modelos estadísticos de regresión22,23.

La asociación detectada entre el uso de noradrenalina y la aparición de UPP concuerda con la bibliografía revisada24,25. La noradrenalina se relaciona con la reducción de la perfusión tisular periférica. Aunque en este estudio no se tuvo en cuenta la dosis sino la presencia o no del factor, según un trabajo reciente los pacientes con dosis altas de noradrenalina fueron más propensos a desarrollar UPP que aquellos que recibieron dosis más bajas26.

En este análisis, los días de sedación actuaron con efecto protector ante la aparición de UPP. En principio, esta asociación puede parecer contraria a la intuición. En efecto, el uso de medicamentos sedantes reduce la movilidad del paciente y esto promueve la aparición de UPP. Nijs et al. ya describieron anteriormente esta relación5. Una posible explicación del efecto protector entre días de sedación y aparición de UPP podría estar en la reducción de la tensión muscular que producen los fármacos sedantes y la aplicación cuidadosa de las medidas preventivas por parte del personal de la Unidad. Será necesaria una investigación adicional para clarificar este aspecto.

En relación a las variables: técnicas de depuración renal y APACHE II, ninguna presentó una asociación estadísticamente significativa. Nijs et al. informaron de un mayor riesgo de UPP en pacientes con hemodiálisis intermitente o hemofiltración venovenosa continua5. La gravedad del paciente ingresado en la UCI, medida a través de la escala APACHE II, aparece como un factor de riesgo importante en el desarrollo de UPP en algunos estudios revisados4,24,25, aunque no en todos8. En nuestro caso, el APACHE II no se ha identificado como factor pronóstico, posiblemente porque las medidas preventivas se aplican a todos los pacientes con independencia de su gravedad, excepto en situaciones puntuales de inestabilidad hemodinámica con compromiso vital del paciente.

No disponer de las determinaciones de los parámetros nutricionales del total de pacientes incluidos nos impide poder extraer conclusiones definitivas al respecto. El proceso de recogida de estos en los pacientes que no presentan UPP depende en gran medida de criterios médicos. La duración del estudio unida a la baja incidencia de pacientes con UPP ha dificultado la identificación de otros posibles FR que podrían haber aparecido con una muestra mayor. Consideramos estos factores como posibles limitaciones de este estudio8.

El estudio ha permitido reconocer algunas variables analizadas como FR. Del mismo modo, la identificación de estos factores nos permitirá aplicar a cada paciente los cuidados requeridos según el riesgo detectado. También ha hecho posible que se planteen nuevos cambios en los protocolos de cuidados específicos para la prevención de UPP en las UCI, con la elaboración de una propuesta de intervención de enfermería en esta dirección.

En la última década se ha puesto de manifiesto el impacto diferenciado, específico y relevante que tienen las enfermeras sobre la salud de la población. No olvidemos que el cuidado es la esencia de la enfermería. Trabajos como los de Aiken o Kane, que señalan de manera contundente que el aumento de una enfermera a tiempo completo en una UCI reduciría la mortalidad en un 9%, son un ejemplo de ello27. Por otro lado, publicaciones como las guías de práctica clínica del MCE28 describen diferentes niveles asistenciales, profesionales y de otra índole implicados también en la prevención de UPP.

La evaluación del riesgo se debe considerar como un proceso dinámico, dado que la condición de los sujetos no es estática. Probablemente, si todos los esfuerzos son canalizados en la dirección de prevenir el desarrollo de UPP, no solo se conseguirán cuidados mejores sino también una mejor calidad de vida de los pacientes.

En nuestro ánimo está continuar estudiando los factores asociados a la aparición de estas lesiones. En principio solo sería necesario realizar proyectos de investigación bien diseñados, que nos confirmen la efectividad de algunas intervenciones con la expectativa de elaborar una nueva escala de valoración de riesgo basada en los resultados del estudio.

Sabemos que su prevención no necesita del uso de técnicas muy complejas o aparataje muy sofisticado, porque la sencillez y la verdad son los principios en todas las manifestaciones del arte. Y lo que parece que ya nadie pone en duda es que la enfermería es un arte, como dijo Florence Nightingale «la más bella de las Bellas Artes».

Los factores modificables con asociación significativa para la aparición de UPP en el paciente crítico fueron: superficies de apoyo, nutrición, sonda nasogástrica y cambios posturales. Los factores no modificables detectados fueron: IMC>30, riesgo EMINA>10, y administración de noradrenalina en perfusión continua.

Los factores protectores para la aparición de UPP fueron: superficies dinámicas, dieta hiperproteica y SNG de poliuretano.

La puesta en marcha y difusión de una propuesta de intervención dirigida a la mejora de FR modificables y/o relacionados con la aparición de UPP garantizaría su ejecución basada en la evidencia científica, mejorando la calidad de los cuidados enfermeros y, en consecuencia, disminuyendo la incidencia de UPP.

Los autores declaran no tener ningún conflcito de intereses.