Las heridas crónicas complejas (HCC) son un problema en el ámbito de la salud, muchas veces invisible y subestimado, lo que ha frenado hasta fechas recientes el progreso de su conocimiento, detección y detención1.

Sin embargo, como problema de salud de primer nivel tiene graves repercusiones a diferentes niveles, tanto para los pacientes (en el nivel de salud de quienes lo padecen y en su calidad de vida), como para el entorno de cuidados, sin olvidar a los sistemas de salud, donde provoca un elevado gasto.

Se podrían definir las heridas crónicas como la lesión de la piel con una escasa o nula tendencia a la cicatrización, mientras se mantenga la causa que la produce2.

A pesar del mayor conocimiento y del desarrollo de intervenciones cada vez más sofisticadas, muchos clínicos se enfrentan a diario a heridas de «difícil cicatrización»3, en las que se ponen en juego grandes esfuerzos y mejores intenciones y, sin embargo, la cicatrización se prolonga en el tiempo o no se llega a alcanzar, lo que provoca un aumento del estrés psicosocial y de ansiedad para todos los que han participado en la intervención y se convierte en una carga financiera importante4-7, por lo que es preciso una nueva forma de abordaje.

En el control de la HCC es necesario, de acuerdo con el conocimiento actual, desarrollar intervenciones intersectoriales, integrales e integradas, para lograr la mayor efectividad posible. En este sentido, a las medidas clásicas de la salud pública de prevención y detección precoz se añaden como elementos clave de una estrategia global para la lucha contra la aparición de las HCC, el diagnóstico y el tratamiento, el seguimiento y los aspectos psicosociales y rehabilitadores. Ello conlleva, a su vez, la mejora de la organización clínica y la coordinación de los niveles asistenciales, poniendo en perspectiva el amplio y diverso espectro sobre el cual actuar, atendiendo a la historia natural de la HCC, por un lado, y a la organización del sistema sanitario, por otro.

Por lo tanto, las HCC requieren de un sistema integrado de atención, de forma que se tenga en cuenta el curso completo del proceso. De esta forma, resulta fundamental que los nuevos modelos organizativos apuesten por el avance hacia la integración de los dispositivos asistenciales, promoviendo un uso eficiente de los recursos, una mayor satisfacción y una mejor calidad de vida de los usuarios8.

A nivel internacional, en el mundo de las heridas se han descrito varias figuras de práctica avanzada de reconocido prestigio. En el contexto norteamericano se identifica la figura de la enfermera especialista en heridas, ostomías e incontinencia (wound, ostomy and continence [WOC] specialty nursing)9-16. Esta figura deriva de la evolución de una competencia avanzada desarrollada a partir de los años 60 por las enfermeras especialistas de gastroenterología y urología en el manejo de los estomas17,18. A partir de la década de los 80 del siglo pasado, comienza a desarrollarse como especialidad concreta, ampliando el campo de actuación a las heridas crónicas. Actualmente, se trata de una figura reconocida, con amplia autonomía.

En la década de los 90 del siglo pasado se desarrolla en el Reino Unido la figura del enfermero especializado en viabilidad de tejidos (tissue viability nurse)19-26. El término «viabilidad tisular» es a menudo malinterpretado y, literalmente, se refiere a la preservación de tejidos sanos. Es un término muy amplio que, cuando se usa correctamente, se refiere a la prevención y la gestión de daño tisular que puede incluir tanto heridas agudas como crónicas, por tanto, podríamos decir que a pesar del nombre son enfermeros especialistas en heridas y su situación es similar a la norteamericana en cuanto a desarrollo normativo y de reconocimiento económico de la responsabilidad.

En Andalucía, y ante la dificultad para el reconocimiento de la figura como especialidad, se ha optado por un modelo más flexible y, entendemos, más adaptado a nuestro contexto, como es el de la enfermera de práctica avanzada (EPA).

El Consejo Internacional de Enfermeras define la EPA como «una enfermera registrada que ha adquirido conocimiento experto, las habilidades para la toma de decisiones complejas y las competencias clínicas para extender su práctica, cuyas características están determinadas por el contexto o país en el que está acreditada para ejercer»27.

Queda de manifiesto que la figura de la EPA-HCC se mueve en un entorno complejo y dinámico, que presenta continuos e importantes retos para ofrecer una atención a las HCC que tenga en cuenta el curso completo del proceso, que sea efectivo, de calidad y sostenible, lo que propicia el desarrollo de nuevos modelos organizativos que apuesten por el avance hacia la integración de los dispositivos asistenciales, promoviendo un uso eficiente de los recursos y una mayor satisfacción del usuario, desarrollando nuevas intervenciones en los diferentes niveles asistenciales del sistema sanitario público andaluz que garanticen una mejor coordinación de los mismos.

La EPA ayudará a la optimización de los recursos disponibles durante todo el proceso, debe posibilitar una gestión eficiente en la atención, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento, independientemente del contexto asistencial y social de las personas con HCC; además, tendrá la misión de gestionar y aglutinar la actividad docente e investigadora en materia de cuidados sobre las HCC.

Las EPA-HCC han sido creadas con la idea de mejorar la calidad de los cuidados y la seguridad de los pacientes con HCC. Se les aplica los siguientes atributos8:

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  Líderes que garanticen el derecho a una atención sanitaria con todos los recursos técnicos y humanos que necesite el paciente en función de las posibilidades del centro.

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  Consultores que hagan eficiente la atención de las personas con HC.

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  Responsables de optimizar los recursos.

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  Aglutinadores de la actividad investigadora y docente en materia de HC.

Una de las funciones básicas que, por tanto, tendrá que desempeñar, y que recoge los atributos antes mencionados, es la transferencia del conocimiento que poseen a toda la profesión para mejorar la calidad del cuidado y la seguridad de unos pacientes especialmente complejos, con:

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  Heridas crónicas de evolución especialmente tórpida.

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  Donde no hay posibilidad de realizar determinados procedimientos de enfermería en su contexto asistencial.

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  Donde existen dudas sobre el criterio o pauta a seguir.

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  O cualquier otra situación que el profesional considere, pero que justifique, la consulta con la EPA en HC.

Para transferir el conocimiento las EPA-HCC utilizan diversas estrategias, entre las que destacan la docente y la consultora. Pero ¿esta labor tiene impacto en la práctica clínica?, ¿se traslada el conocimiento de las EPA-HCC a las enfermeras clínicas y de estas a los pacientes?

Por todo ello nos planteamos los siguientes objetivos:

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  Determinar el impacto de las EPA en heridas crónicas en la adecuación de los tratamientos de los pacientes con heridas crónicas en los distritos donde están implantadas.

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  Analizar los resultados sobre el consumo apósitos en dichos distritos sanitarios (DS).

Durante los 2años de puesta en funcionamientos de las EPA-HCC, el número de profesionales formados ha sido de casi 3.000. Cabe reseñar que la formación realizada fue organizada con base en las demandas principales de los profesionales, en un análisis previo en cuanto a sus expectativas, necesidades y dudas a su programación. Los datos detallados se muestran en la figura 1.

Figura 1.

Formación EPA-HCC.

(0,09MB).

La mayoría de los profesionales formados son enfermeras y prácticamente la totalidad de las enfermeras de los DS participantes se han formado en todos los cursos realizados. También se han formado auxiliares de enfermería y fisioterapeutas, lo que ha conllevado a la realización de un total de 24.943 h lectivas, midiendo en todos los profesionales el incremento del conocimiento, siendo la media de todos ellos y de todos los cursos del 35%. Otro dato a reseñar fue el nivel autoconsiderado de conocimientos por parte de las enfermeras trascurridos 2años desde la puesta en marcha de la EPA-HCC, de 5,9 sobre 10 en el 2015 a 7,7 sobre 10 en el 2017, siendo de casi 2puntos de mejora.

Respecto al número de consultorías y asesorías que se han realizado, ha sido de 3.871, tanto en atención primaria como en residencias sociosanitarias, como se puede ver en la figura 2, siendo mayoritariamente por vía telefónica.

Figura 2.

Consultoría-asesoría EPA-HCC.

(0,12MB).

Tras el análisis de la formación y la consultoría, pasamos a analizar el impacto de la misma en los resultados en salud.

Durante los 3cortes de prevalencia que fueron realizados en 2015, 2016 y 2017 los DS participantes atendían a una población de 715.000 personas (aproximadamente, el 9% de la población en Andalucía), habiéndose incrementado la población en estos 3años más de 30.000 habitantes en este periodo.

En la tabla 1 se presentan los datos de tasa de respuesta de los profesionales, el número y el perfil de los pacientes en programa de ADO y atención de las residencias.

Como podemos observar, durante los 3años más de 300 enfermeras han participado en el estudio, lo que supone más del 80% de tasa de respuesta. Ha habido un incremento de más de 700 pacientes en programas de ADO, superando los 7.000, de los que se han obtenido datos de 4 de cada 5 de ellos. Prácticamente la mitad de los pacientes hacen vida cama-sillón. Como podemos observar en la misma tabla, la prevalencia con pacientes con lesiones en programa de ADO ha disminuido a casi la mitad en estos 3cortes.

Por lo que respecta a las residencias, el aumento de las mismas a lo largo del periodo ha sido notorio, había reticencias en el primer año, pero luego se han ido solventando al ver el trabajo de las EPA-HCC y prácticamente han participado todas las existentes, públicas o privadas. Se han obtenido datos de casi 2.500 residentes en el último año, 1.000 más que el primero, y la tasa de ocupación de las mismas siempre supera el 90% y uno de cada 3 pacientes hace vida cama-sillón.

Por lo que respecta al número de lesiones de los pacientes institucionalizados en residencias, aunque también ha disminuido, sus cifras son más dispares con dientes de sierra.

Respecto a la adecuación de los tratamientos, los resultados se presentan en la figura 3.

Figura 3.

Adecuación de los tratamientos.

(0,1MB).

Llama la atención en este gráfico el aumento que ha habido en el porcentaje ajustado a las GPC de los tratamientos aplicados por las enfermeras de familia, que era 2/3 antes de su implantación pasando a 4/5 tras 2años, disminuyendo de forma significativa no solo los tratamientos inadecuados, sino, y sobre todo, los incorrectos, estando en solo un 4% cuando el primer año rondaba el 14%.

Respecto a la rentabilidad y la racionalización del gasto de los apósitos comparadas con la media de Andalucía, se presentan en las figuras 4 y 5.

Figura 4.

Consumo apósitos distritos con EPA-HCC 2015-2016 comparado con la media de Andalucía.

(0,1MB).

Figura 5.

Consumo apósitos distritos con EPA-HCC 2015-2017 comparado con la media de Andalucía.

(0,12MB).

Como podemos ver, el descenso es notable y sostenido en estos 2años, siendo superior al 64% en todos los distritos y todos los periodos, a excepción del DS Serranía, que ha tenido un aumento en este último año tras un descenso importante del año anterior, que puede estar relacionado con el menor tiempo de dedicación de la EPA-HCC (un día a la semana).

Si traducimos este gasto a euros, en los distritos donde se ha estado trabajando y realizando formación las EPA-HCC han supuesto un ahorro absoluto muy importante y que presentamos en la tabla 2.

Como vemos, mientras que en este periodo el ahorro ha sido superior a un cuarto de millón de euros, el coste ha subido en el resto de Andalucía.

Pero si además comparamos los gastos de estos distritos con los de los 4 más cercanos durante el periodo de 2 años en que se implanta esta figura, encontramos una diferencia de 527.994,27 € respecto a los que tienen EPA-HCC.

Existe una dificultad importante a la hora de poder comparar nuestros resultados con otros similares, al ser una figura novedosa en España y sin datos con los que poder comparar, ya que tampoco podemos encontrar estudios semejantes en la literatura internacional, por eso nos vamos a limitar a interpretar los datos obtenidos en nuestro estudio28-32.

Nos gustaría destacar la participación que ha habido en los 3análisis, superando las 300 enfermeras y los casi 9.000 pacientes entre programa de ADO y residencias, lo que supone una muestra más que representativa de la población real.

Aunque los datos de prevención forman parte de otros artículos pendientes de publicación, sí nos gustaría destacar el importante descenso de la prevalencia del número de pacientes con heridas crónicas en atención a domicilio, pasando en el 2015 del 28,72% a tener en el 2017 un 15,93%, lo que supone un descenso a prácticamente la mitad en los 3cortes de prevalencia realizados. Este dato constituye una información a considerar para justificar la creación de la figura.

Este descenso parece estar motivado fundamentalmente porque se han implantado más medidas preventivas, pudiendo estar condicionado este aumento por la formación realizada por las EPA-HCC a las enfermeras clínicas de los centros que han participado en el pilotaje de la figura. Esta formación se consideró básica e imprescindible desde el mismo momento de la configuración del proyecto de creación de esta práctica avanzada y fue un pilar fundamental del trabajo de las mismas.

Se debe reseñar el volumen de consultas que recibe la EPA-HCC de todos los profesionales de diferentes niveles asistenciales, el incremento que se va produciendo en cuanto a la atención de las personas más vulnerables dentro del sistema sanitario, tanto en domicilios como en residencias sanitarias, con el inconveniente que conlleva los desplazamientos en distritos y áreas de gestión sanitarias por la gestión de la dispersión geográfica y la optimización del tiempo empleado en ello.

También es destacable el papel que la formación realizada por las EPA-HCC ha tenido en la adecuación de los tratamientos. Profesionales mejor formados son profesionales más involucrados y comprometidos, y eso está revirtiendo en un mejor cuidado de los pacientes, lo que, a nuestro juicio, pone de manifiesto la transferencia del conocimiento de las EPA-HCC a las enfermeras clínicas y de estas a los pacientes, lo cual, sumado lo anterior, refuerza mucho más la figura de la EPA-HCC.

Una formación específica en actualización en tratamientos de cura en ambiente húmedo, con objetivos concretos sobre el uso correcto de los materiales según el estado general del paciente, el estado de la piel perilesional, la infección y el coste-eficacia de los recursos ayuda a identificar las barreras que impiden y bloquean el proceso normal de cicatrización. También en la formación se establecieron objetivos específicos sobre los productos de cura en ambiente húmedo (hidrogeles, hidrocoloides, hidrofibras, alginatos, antimicrobianos, siliconas, productos bioactivos, terapia de presión negativa, etc.), sus indicaciones, adecuaciones y contraindicaciones de los materiales de que disponemos en las diferentes plataformas provinciales y su uso correcto, lo que ha conllevado una mejora en la adecuación y un ahorro considerable con base en el coste unitario de los productos utilizados y consumidos por plataforma, frente al mismo material utilizado y consumido por prescripción enfermera en receta sanitaria.

Los resultados no han sido iguales en todos los DS donde se ha implantado la figura. En Andalucía, hemos iniciado este pilotaje con diferentes modelos de dedicación de la EPA-HCC (a tiempo total, 5días a la semana; a tiempo parcial, 2días y medio a la semana, y a tiempo limitado, una vez en semana) y los resultados han mostrado cómo esta dedicación influye de forma significativa en los resultados obtenidos, de forma que a mayor tiempo, mejores resultados, tanto en tasas de derivación a hospitales, como de cicatrización, de prevalencia o de consumo de materiales, lo que determina la implantación a tiempo total de esta figura.

La figura de la EPA-HCC se mueve en un entorno complejo y dinámico, que presenta continuos e importantes retos para ofrecer una atención a las personas con HCC que tengan en cuenta el curso completo del proceso, que sea efectivo, de calidad y sostenible, por lo que se podría establecer, por los datos obtenidos y el pilotaje realizado, que una EPA-HCC a tiempo total podría dar cobertura a una población que oscile entre los 200.000-250.000 habitantes.

En cuanto al ahorro económico, se ha conseguido en los distritos donde la figura está implantada un ahorro superior al cuarto de millón de euros en 2años. A esto se añade que si realizamos una comparación de estos 4 distritos con 4distritos de las mismas provincias y donde no se está pilotando la figura de la EPA-HCC, esta cifra se duplica, lo que viene a reforzar la opción de extensión de esta figura en todos los DS de Andalucía, por su alta rentabilidad. Las EPA-HCC no solo constituyen un recurso eficaz en cuanto a resultados de salud, sino que además contribuyen a la sostenibilidad y la equidad del sistema.

En cuanto a las limitaciones de la investigación, quisiéramos resaltar 3. En primer lugar, las intrínsecas al diseño de la investigación realizado. No existe un grupo control propiamente dicho, pueden existir riesgos derivados de la recogida de datos; al ser práctica declarada, se puede asumir que algunos profesionales plantearán una situación que puede ser mejor que la situación real, por lo que se asumirá que en los 2cortes la situación planteada es la mejor posible. No obstante, se cuenta con el apoyo de los directivos de los centros para la recogida de los datos y el recordatorio de la necesidad de su cumplimentación, además de las estrategias de difusión realizadas por las propias EPA y que pensamos han podido controlar este problema.

La otra limitación es la rotación de profesionales. No obstante, las formaciones se van repitiendo de forma cíclica y en los DS donde se implanta la EPA adquieren unos algoritmos para la toma de decisiones que son iguales y están a disposición de las nuevas incorporaciones, evitando así la variabilidad a la hora de la toma de decisiones. Así mismo, las EPA están a disposición para contactar y formar de forma individualizada a cualquier profesional de nueva incorporación.

Finalmente, también entendemos que puede ser una limitación el hecho de que en cada corte se vaya a incluir a pacientes diferentes; no obstante, pensamos que el perfil de los mismos no varía en exceso y además muchos de ellos mantienen lesiones durante largos periodos o incluso recidivas, por lo que entendemos que esta limitación es asumible y los resultados en este aspecto no difieren de la realidad.

Como conclusiones finales de nuestro estudio, se determina una disminución, en los distritos y áreas de referencia, a prácticamente la mitad de la prevalencia de heridas crónicas durante los 2años de implantación de las EPA-HCC.

Estas EPA consultoras hacen más eficiente la atención de las personas con HCC y la formación que realizan optimizan los recursos y mejoran el conocimiento de los profesionales, lo que conlleva unos mejores cuidados de los pacientes con heridas crónicas. La adecuación de los tratamientos ha aumentado hasta el 90% en 2017. Esto significa un aumento de casi el 25% con respecto a antes de la implantación de la figura.

Además, a raíz de la estrategia planificada y estructurada por parte de la Estrategia de cuidados de Andalucía, con una correcta adecuación en el plan de formación y actuación ante pacientes con heridas crónicas, se está consiguiendo racionalizar el gasto sanitario en materiales para el cuidado de las heridas crónicas con el fin de garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario público andaluz. Este ahorro puede ser cuantificado en más de 250.000 € en estos 2años.

Los autores no declaran ningún conflicto de interés.